醫(yī)學(xué)訓(xùn)練式治療對(duì)燒傷患者下肢肌肉功能及步行能力的影響

劉浩，賈延兵，洪文俠，曾海潛，肖嘯

燒傷是一種常見(jiàn)的意外傷害，在我國(guó)每年約有35萬(wàn)例燒傷患者需要住院治療[1]。隨著燒傷的臨床救治水平日益提高，嚴(yán)重?zé)齻颊叩纳媛矢哌_(dá)92%[1]，但常遺留肌力下降，關(guān)節(jié)組織攣縮、畸形，協(xié)調(diào)能力、心肺耐力及步行能力下降等功能障礙[2]。因此，有效的康復(fù)治療是改善燒傷患者功能狀況，防止殘疾發(fā)生的重要保障[3]。醫(yī)學(xué)訓(xùn)練式治療(medical training therapy，MTT)是指利用特定的運(yùn)動(dòng)順序與器械進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)、精準(zhǔn)控制的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而改善肌肉力量和協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)身體耐力和心肺能力的一種現(xiàn)代康復(fù)理念或治療方法[4-5]。我們?cè)谔刂囟葻齻颊咧袘?yīng)用MTT取得較好治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3～12月在廣東省工傷康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療的燒傷患者59例。均符合1970年全國(guó)燒傷會(huì)議擬訂的平時(shí)燒傷嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)中成人特重度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即燒傷總面積>50% 或Ⅲ°燒傷面積>20%體表總面積(total body surface area，TBSA),且燒傷部位主要涉及下肢；病情穩(wěn)定，病程2～6個(gè)月；殘余創(chuàng)面≤5%TBSA，無(wú)嚴(yán)重感染；能夠獨(dú)立步行，抑或是在監(jiān)護(hù)下或佩戴輔具可以步行；患者伸膝至少達(dá)到-10°，屈膝至少達(dá)90°；認(rèn)知功能基本正常，不影響臨床評(píng)估和治療。59例患者隨機(jī)分為2組，①M(fèi)TT組30例，男25例，女5例；年齡(35.03±9.71)歲；病程(3.82±1.76)個(gè)月；平均燒傷面積(70.27±22.60)%TBSA，平均Ⅲ°燒傷面積(41.10±22.25)%TBSA。②對(duì)照組29例，男21例，女8例；年齡(36.79±13.97)歲；病程(3.77±1.69)個(gè)月；平均燒傷面積(65.59±18.63)%TBSA，平均Ⅲ°燒傷面積(40.14±18.26)%TBSA。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受包括運(yùn)動(dòng)治療(傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練、牽伸治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)、步行訓(xùn)練等)、物理因子治療、壓力治療、水療及輔助器具裝配等綜合康復(fù)治療。1次/日，6日/周，共6周。MTT組在此基礎(chǔ)上加用MTT治療，采用德國(guó)Proxomed Compass系列醫(yī)學(xué)訓(xùn)練式治療設(shè)備，分別進(jìn)行蹬踏，伸膝，屈膝等形式訓(xùn)練。測(cè)試時(shí)，依患者下肢肌肉功能情況選擇一較重負(fù)荷，測(cè)試患者能夠連續(xù)進(jìn)行該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的次數(shù)。根據(jù)“亞極限量”測(cè)試中所采用的負(fù)荷及能重復(fù)運(yùn)動(dòng)的次數(shù)，通過(guò)“理論最大負(fù)荷計(jì)算法”計(jì)算出該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的理論最大負(fù)荷[6-7]。之后根據(jù)理論最大負(fù)荷及治療目的設(shè)定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的處方，并輸入MTT智能磁卡中。治療時(shí)，MTT智能磁卡插入相應(yīng)訓(xùn)練設(shè)備，患者進(jìn)行預(yù)先運(yùn)動(dòng)3次，待視覺(jué)反饋屏幕上出現(xiàn)根據(jù)預(yù)先運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)軌跡后，患者繼續(xù)運(yùn)動(dòng)并努力使代表實(shí)際運(yùn)動(dòng)的光標(biāo)軌跡能夠切合預(yù)先運(yùn)動(dòng)軌跡。本研究中所有患者均采用肌肉增強(qiáng)訓(xùn)練處方，訓(xùn)練強(qiáng)度采用75%理論最大負(fù)荷，10次/組，組間休息120s，每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)做3組，3組運(yùn)動(dòng)之間休息3min，1次/日，6日/周?；颊呙客瓿?周治療，MTT智能磁卡管理程序會(huì)自動(dòng)將負(fù)荷上調(diào)1kg。每?jī)芍苤委熑藛T會(huì)對(duì)患者進(jìn)行“亞極限量”的再次測(cè)試，并計(jì)算新的“理論最大負(fù)荷”，從而更新智能磁卡中治療處方。MTT治療共持續(xù)6周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①下肢肌肉功能評(píng)估：采用美國(guó)Biodex System 4 PRO多關(guān)節(jié)等速肌力評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)，評(píng)估項(xiàng)目為膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角速度設(shè)定為60°/s和180°/s時(shí)雙側(cè)伸、屈膝肌肉的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，包括力矩峰值(peak torque，PT)，總功量(total amount of work，TW)和平均功率(average power，AP)[8-9]。②步行能力評(píng)估：應(yīng)用10-m及6-min步行測(cè)試對(duì)患者步行能力進(jìn)行評(píng)估。10-m步行測(cè)試，在平坦走廊上劃出一段14m的直線距離，每?jī)擅子幸粯?biāo)記物。囑患者以盡量快速的速度走完14m的距離，評(píng)估人員監(jiān)護(hù)患者步行全程并記錄中間10m所用的時(shí)間；6-min步行測(cè)試[10]，在平坦的走廊上劃出一段長(zhǎng)達(dá)30m的直線距離，兩端及中間各放一把椅子，用作標(biāo)記和患者休息所用。囑患者在能夠完成6min步行的前提下盡量快速的在30m內(nèi)往返步行，并記錄患者步行的距離。

2 結(jié)果

治療6周后，2組雙側(cè)伸、屈膝肌的PT、TW、AP及6-min步行距離均較治療前顯著增大(P<0.01)，且MTT組更高于對(duì)照組(P<0.01，0.05)；治療后，2組10-m步行測(cè)試所用時(shí)間均較治療前顯著減少(P<0.01)，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1，2。

組別右側(cè)治療前治療后左側(cè)治療前治療后MTT組(n=30)伸展60°/s PT(N·m)49．3±8．191．1±20．8ab55．9±10．199．7±27．1ac TW(J)232．8±58．0394．3±119．7ab234．1±40．8438．4±123．8ac AP(W)24．6±4．256．6±13．4ac26．5±5．761．6±17．0ac屈曲60°/s PT(N·m)24．0±9．143．1±15．9ac25．9±10．141．9±17．5ab TW(J)104．9±42．7193．3±105．5ab97．0±53．4211．2±129．9ab AP(W)13．2±5．324．8±12．5ab11．9±5．726．4±15．7ab伸展180°/s PT(N·m)38．9±6．768．1±15．5ab36．9±7．471．1±23．6ab TW(J)608．0±114．21144．4±299．6ab651．6±138．21254．9±443．4ab AP(W)41．1±9．099．6±22．8ab42．8±10．8108．2±39．1ab屈曲180°/s PT(N·m)22．6±5．837．7±10．5ab22．8±6．939．4±13．3ac TW(J)259．8±135．5463．7±255．7ab288．5±151．4551．5±308．8ab AP(W)15．8±6．634．9±19．3ab20．3±9．340．9±21．9ab對(duì)照組(n=29)伸展60°/s PT(N·m)51．4±7．878．4±18．0a57．3±12．180．7±24．8a TW(J)213．8±58．7315．9±114．1a230．2±54．8350．1±121．9a AP(W)26．3±4．747．3±12．2a26．7±6．949．7±15．6a屈曲60°/s PT(N·m)22．3±9．732．6±14．4a24．4±11．332．8±14．4a TW(J)87．2±49．2131．7±94．9a85．4±51．2144．7±101．6a AP(W)11．4±6．017．2±11．3a11．1±6．019．0±12．4a伸展180°/s PT(N·m)39．6±6．959．2±13．3a36．7±6．157．6±19．2a TW(J)637．3±126．9981．6±281．5a652．6±168．6978．9±388．0a AP(W)42．6±8．086．4±20．3a42．2±10．384．1±33．3a屈曲180°/s PT(N·m)22．3±7．530．9±9．9a20．1±6．930．2±11．9a TW(J)232．9±158．9320．6±231．1a244．7±154．7375．9±266．8a AP(W)14．0±7．324．2±17．2a16．6±10．427．9±19．1a

與治療前比較,aP<0.01；與對(duì)照組比較,bP<0.05，cP<0.01

組別n6min步行測(cè)試(m)治療前治療后10m步行測(cè)試(s)治療前治療后MTT組30301．6±99．0414．1±66．0ab14．5±8．88．2±1．9a對(duì)照組29321．1±108．7369．0±101．7a12．3±6．69．6±4．5a

與治療前比較,aP<0.01；與對(duì)照組比較,bP<0.05

3 討論

燒傷后，大多數(shù)患者尤其是燒傷面積較大、程度較深的特重度燒傷患者肌肉骨骼系統(tǒng)遭到嚴(yán)重毀損，機(jī)體會(huì)處于高代謝反應(yīng)狀態(tài)，骨骼肌蛋白質(zhì)分解率在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持高于正常的水平，這直接導(dǎo)致肌肉收縮功能下降[11]。同時(shí)，傷后制動(dòng)、疼痛及瘢痕增生等原因也致使肌肉萎縮以及肌力、肌耐力的下降。Ebid等[12]研究發(fā)現(xiàn)受試燒傷患者下肢伸肌和屈肌的PT分別較正常人低28%和24%。而且，燒傷后下肢肌肉功能的障礙又會(huì)直接影響到患者的平衡、協(xié)調(diào)能力[9]，導(dǎo)致患者步行能力下降甚至不能步行。另一方面，特重度燒傷后的長(zhǎng)期制動(dòng)以及急救期的機(jī)械通氣會(huì)影響患者的呼吸系統(tǒng)；嚴(yán)重?zé)齻?，特別是火焰燒傷的患者往往伴有吸入性損傷導(dǎo)致的肺功能下降。曾有研究報(bào)道，嚴(yán)重?zé)齻颊咴趧?chuàng)傷7年后仍有不同程度的呼吸功能障礙[13]，這也影響患者的耐受力及活動(dòng)能力，例如步行。因此盡可能的恢復(fù)下肢肌肉功能和步行能力是急性期后特重度燒傷患者康復(fù)關(guān)注的關(guān)鍵問(wèn)題。

在本研究結(jié)果中，無(wú)論是主要反映最大肌力的慢速等速測(cè)試還是反映肌肉耐力情況的快速等速測(cè)試的各項(xiàng)指標(biāo)改善程度[8]，MTT組均優(yōu)于對(duì)照組患者。這說(shuō)明利用MTT進(jìn)行肌肉增強(qiáng)式訓(xùn)練對(duì)包括肌肉力量與耐力的下肢肌肉功能均有顯著增強(qiáng)作用。下肢肌肉功能改善也使得患者在步行過(guò)程中能夠有足夠的肌肉力量來(lái)支撐體重和維持髖膝踝等關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及進(jìn)行蹬離地面、擺動(dòng)下肢等邁步動(dòng)作，因此MTT組患者的步速更快，6-min步行距離更長(zhǎng)及10-m步行用時(shí)更短。盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，治療后10-m步行測(cè)試的結(jié)果MTT組并不優(yōu)于對(duì)照組，然而治療前后MTT組患者用時(shí)縮短6.32s(改善44%)，遠(yuǎn)高于對(duì)照組患者縮短2.67s(改善22%)。兩組的差異未在統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的結(jié)果中反映出來(lái)可能主要是由于本研究樣本量相對(duì)較小。另一方面，6周治療后MTT組患者的6-min步行距離較治療前增加37%，如此明顯的改善程度除因下肢肌肉功能的改善之外，筆者認(rèn)為這還得益于MTT訓(xùn)練對(duì)患者心肺功能的改善作用。MTT以主動(dòng)治療為核心，經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用、驗(yàn)證，形成了完善的、可量化的醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)體系，其主要目標(biāo)是通過(guò)有計(jì)劃性的改變負(fù)重和間歇的訓(xùn)練，重建、維持和提高受損的人體功能和結(jié)構(gòu)，幫助機(jī)體重新激活生理反應(yīng)。但是，MTT治療與傳統(tǒng)的治療性練習(xí)有著顯著的區(qū)別。傳統(tǒng)的治療性練習(xí)重在強(qiáng)調(diào)患者的神經(jīng)肌肉功能再教育，從而重建正常的運(yùn)動(dòng)模式[4]；MTT則通過(guò)特殊形式的運(yùn)動(dòng)練習(xí)把關(guān)注的焦點(diǎn)集中在肌肉力量或耐力以及心肺能力的進(jìn)展上,尤其強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性以及精確的量化運(yùn)動(dòng)的劑量來(lái)保證治療的效果[14]。MTT治療理念一個(gè)重要的作用機(jī)制為其誘導(dǎo)神經(jīng)肌肉的適應(yīng)性改變。首先，MTT可以誘發(fā)不同水平的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行適應(yīng)性改變。Falvo等[15]報(bào)告經(jīng)過(guò)3周阻力為70%～85%的一次最大力量的蹬踏主動(dòng)練習(xí)后，正常受試者下肢伸肌的峰力值，力量產(chǎn)生速率，肌電所記錄的肌肉活動(dòng)分別增加了22%～47%；與此同時(shí)，運(yùn)動(dòng)相關(guān)皮質(zhì)電位出現(xiàn)的時(shí)間與治療前相比提前561ms，其振幅也在動(dòng)作相關(guān)皮質(zhì)區(qū)有所減小。這些伴隨著功能增加的大腦皮質(zhì)水平的改變說(shuō)明運(yùn)動(dòng)相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在MTT的訓(xùn)練后產(chǎn)生了明顯的適應(yīng)性改變。在運(yùn)動(dòng)單位的層面， Cutsem等[16]的研究也顯示抗阻訓(xùn)練能夠顯著增加運(yùn)動(dòng)單位的募集、激發(fā)率以及同步性。其次，MTT治療同樣也可誘發(fā)肌肉的適應(yīng)性改變。研究顯示經(jīng)過(guò)MTT治療，肌肉內(nèi)如肌漿球蛋白等免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)表達(dá)產(chǎn)生改變，令所涉及的肌肉纖維顯著肥大，肌肉的肌纖維類型也會(huì)產(chǎn)生變化[17-18]。

此外，智能磁卡訓(xùn)練檔案的管理方式使每位患者都須遵循根據(jù)評(píng)估情況為其特別設(shè)定的訓(xùn)練處方，這大大增強(qiáng)了治療的系統(tǒng)性和針對(duì)性，使每位進(jìn)行MTT訓(xùn)練的患者的治療質(zhì)量得到較好保證。再者，在MTT訓(xùn)練過(guò)程中的視覺(jué)反饋以及對(duì)運(yùn)動(dòng)軌跡的要求可以讓患者直觀的感受訓(xùn)練的情況，以使患者在訓(xùn)練過(guò)程中進(jìn)行自我修正，從而提高訓(xùn)練質(zhì)量；同時(shí)，這個(gè)修正的過(guò)程也是患者下肢肌肉控制訓(xùn)練的過(guò)程，更加有助于患者下肢肌肉功能的提高。

總之，本研究結(jié)果顯示MTT訓(xùn)練能有效提高康復(fù)治療的效果，改善康復(fù)期特重度燒傷患者的下肢肌肉功能及步行能力，可以用于臨床推廣。

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