心電圖的臨床應(yīng)用及其評(píng)價(jià)

何東晴

（甘肅臨夏州人民醫(yī)院心電圖室，甘肅　臨夏　731100）

心電圖的臨床應(yīng)用及其評(píng)價(jià)

何東晴

（甘肅臨夏州人民醫(yī)院心電圖室，甘肅臨夏731100）

確認(rèn)識(shí)心電圖臨床適用性及其發(fā)揮的價(jià)值，重視心電圖檢查，從而減少心源性猝死尤其是急性心肌梗塞而導(dǎo)致的死亡。分析甘肅省臨夏州人民醫(yī)院臨床醫(yī)生和病人對(duì)心電圖的臨床應(yīng)用及其發(fā)揮的價(jià)值不能正確認(rèn)識(shí)，總結(jié)多年工作經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。心電圖檢查是檢查診斷心臟病最常用最基本最重要的無創(chuàng)性檢查技術(shù)。心電圖的學(xué)習(xí)，要理論聯(lián)系實(shí)際，多看多想，通過較長時(shí)間的實(shí)際應(yīng)用，才能逐步掌握、靈活應(yīng)用，正確診斷。

臨床應(yīng)用；心電圖；評(píng)價(jià)

1　心電圖的臨床應(yīng)用

首先我們應(yīng)該清楚體表心電圖是診斷心律失常最普遍，最快捷的方法。但仍是一種輔助臨床的檢查方法。作為醫(yī)生，在考慮和評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)運(yùn)用一分為二的觀點(diǎn)，客觀的分析。首先要充分認(rèn)識(shí)心電圖的臨床適應(yīng)性和它的局限性，千萬不能將他孤立起來，以防得出片面的甚至錯(cuò)誤的結(jié)論。況且心電圖記錄的只是心肌激動(dòng)的電學(xué)活動(dòng)，易受互相拮抗和個(gè)體差異等多方面因素的干擾，所以，心電圖檢查結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床作恰當(dāng)評(píng)價(jià)，只憑偶爾的心電圖記錄就作出診斷是不合適的，常常會(huì)給病人造成精神負(fù)擔(dān)。心電圖檢查只是一種輔助診斷手段，醫(yī)生一定要結(jié)合病人的全部資料［1］。

心電圖檢查的臨床應(yīng)用范圍主要包括以下幾種情況：

1.1有決定性價(jià)值

1）在診斷心律失常和傳導(dǎo)障礙方面心電圖診斷是一種確診性的診斷方法，其價(jià)值尚沒有其它方法可以替代，具有決定性價(jià)值。尤其對(duì)臨床上不能確定的心律失常更具有實(shí)際性的意義。心律失常正確的心電圖診斷，依賴分析者心電圖專業(yè)知識(shí)水平，還需要提供符合心律失常分析要求的心電資料和熟練的分析方法。辨別P波是分析的關(guān)鍵，一般Ⅱ?qū)?lián)和V1導(dǎo)聯(lián)是反映心房電活動(dòng)最清楚的導(dǎo)聯(lián)。Ⅱ?qū)в兄赑-的識(shí)別，V1導(dǎo)聯(lián)有助于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性異位搏動(dòng)的鑒別。描記長度至少應(yīng)描記2組完全演變過程。另外，必要時(shí)還需做附加試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)需要緊急處理的心律失常應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系。

2）確診心肌梗塞，還用于對(duì)心肌梗塞病變部位的定位，臨床分期及其演變過程的動(dòng)態(tài)觀察。定位主要依靠壞死型改變（異常Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行定位診斷。早期ST段抬高出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)對(duì)急性損傷區(qū)有定位診斷意義。急性心肌梗死發(fā)生后，隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)，心電圖可呈規(guī)律性演變。

3）進(jìn)行心臟手術(shù)與心導(dǎo)管檢查時(shí)，應(yīng)用心電圖作為示警器，及時(shí)了解心律失常與心肌受累的情況，以指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行并可提示必要的藥物處理。

4）心電圖對(duì)預(yù)激綜合征具有確診的診斷價(jià)值。

1.2有很大的幫助

1）對(duì)于心肌病變（心肌炎、心肌?。┞怨跔顒?dòng)脈功能不全等疾病的診斷有極大的幫助作用，可以了解心肌損害情況。心肌炎時(shí)心電圖表現(xiàn)缺乏特異性，但仍具有一定價(jià)值，有時(shí)較之臨床癥狀和其他檢查更為敏感。心電圖改變有時(shí)還可能提示心肌炎的病因。如PR間期明顯延長提示急性風(fēng)濕性心肌炎可能。擴(kuò)張型心肌病患者幾乎均有心電圖異常改變但無特異性改變，僅有輔助診斷價(jià)值。年輕人心電圖出現(xiàn)深而窄的Q波并伴有同導(dǎo)聯(lián)T波直立則高度提示肥厚型心肌病的可能。

2）常規(guī)心電圖通過判斷心房肥大心室肥厚和勞損、心肌缺血等有助于診斷先天性心血管病、瓣膜病、冠心病及心肌病等。右心房肥大，往往提示患者有先天性心臟病，右心室梗死。“二尖瓣型P波”如與右心室肥大同時(shí)存在，高度提示二尖瓣狹窄。雙方肥大幾乎均見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病如，風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變、左向右分流的先天性心臟病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓等。rS型右心室肥大，多提示慢性肺心病患者。高血壓患者出現(xiàn)明確左心室肥大心電圖改變者，病死率高于相同水平血壓而無左心室肥大者。

3）觀察治療心臟病的藥物和對(duì)心肌有損害作用的藥物的有效性和不良反應(yīng)。這些藥物對(duì)心肌的毒性作用，臨床上有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，而可較早地出現(xiàn)心電圖改變，這些心電圖變化有時(shí)甚至可在血液生化異常之前即表現(xiàn)出來，對(duì)早期臨床診斷提供有價(jià)值的參考。應(yīng)用治療劑量的洋地黃后，典型時(shí)心電圖呈魚鉤樣改變，成洋地黃效應(yīng)。洋地黃中毒可引起各種各樣的心律失常，室性早搏是洋地黃中毒最常見，且最早出現(xiàn)的心律失常，發(fā)生率約占1/2。室性心動(dòng)過速和室顫為洋地黃中毒晚期表現(xiàn)，前者一旦出現(xiàn)是緊急停用洋地黃指征，后者病死率極高。

4）對(duì)某些電解質(zhì)紊亂心電圖不僅有助于診斷，還對(duì)指導(dǎo)治療有重要參考價(jià)值。在各種電解質(zhì)中，鉀對(duì)心肌細(xì)胞影響最為明顯，正常血鉀水平相對(duì)恒定的維持依靠鉀的攝入、細(xì)胞內(nèi)外鉀的轉(zhuǎn)移腎對(duì)鉀離子排泄的調(diào)節(jié)［2］。不同程度的低血鉀心電圖具有不同的特征性改變：漸進(jìn)性ST段壓低、T波振幅減弱、U波振幅增強(qiáng)以及T波與U波融合、QRS波振幅和時(shí)限增加、P波振幅和時(shí)限增加、PR間期延長［3］。心電圖能夠及時(shí)準(zhǔn)確地反映低血鉀的心電生理異常，而且快捷方便、無創(chuàng)傷性、重復(fù)性好，特征性的心電圖改變對(duì)低血鉀的診斷具有重要的臨床意義。

1.3無功效

心電圖對(duì)于估計(jì)心臟收縮功能與反映瓣膜損害情況無幫助，因而不能作為心臟功能的判斷依據(jù)。

2　對(duì)心電圖檢查的評(píng)價(jià)

1）心電圖正常絕對(duì)不能完全排除心臟病，如較輕微的瓣膜病或雙心室肥大時(shí)心電圖可以正常，亦不能由于心電圖有些不正常之處而肯定其患有心臟病，如預(yù)激綜合征、右束支傳導(dǎo)阻滯等的改變可以見于正常人，S1S2S3圖形，V1導(dǎo)聯(lián)上rSr’圖形，早期復(fù)極綜合征屬于心電圖圖形的正常變異［4］，其本身沒有危害，但易與有類似心電圖表現(xiàn)的器質(zhì)性心臟病相混淆，造成重大誤診。

2）心電圖的正常范圍較大，大多數(shù)正常值的判定標(biāo)準(zhǔn)也不是絕對(duì)的，臨床上我們應(yīng)避免將一些正常變異誤認(rèn)為不正常改變，甚而做出心臟病的診斷。從而造成不該有的醫(yī)源性錯(cuò)誤，如T波和異常Q波的改變，就很不穩(wěn)定?？梢噪S體位的變化而變化。

3）心電圖的某些改變并不具有特異性。同樣的心電圖改變，可見于多種心臟病。如右室肥厚，即可見于肺源性心臟病，先天性心臟病，也可見于風(fēng)濕性心臟病。T波改變可見于心臟缺血，心肌炎，也可見于藥物作用及電解質(zhì)紊亂，故對(duì)其判斷必須結(jié)合臨床資料才能做出恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論。

4）由于體表心電圖僅僅只能記錄幾十秒到幾分鐘的心電圖，對(duì)間歇隨機(jī)短陣發(fā)作的心律失常幾乎無診斷價(jià)值。

［1］張海澄，張萍，王立群，等.心電圖臨床應(yīng)用100周年大會(huì)會(huì)議簡(jiǎn)況中華醫(yī)學(xué)雜志2002，（82）18.

［2］洪麗.血鉀對(duì)心肌細(xì)胞電生理的影響［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15（5）∶324.

［3］郭繼鴻，李鼎.急診心電圖決策［J］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008∶190-191.

［4］心電學(xué)技/全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì)編寫［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.11.

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