基層醫(yī)院鼻內(nèi)鏡下重建鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)治療58例鼻源性頭痛的療效觀察

羅佐彥 覃園明

(廣西羅城縣人民醫(yī)院五官科，羅城縣 546400)

基層醫(yī)院鼻內(nèi)鏡下重建鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)治療58例鼻源性頭痛的療效觀察

羅佐彥 覃園明

(廣西羅城縣人民醫(yī)院五官科，羅城縣 546400)

目的 探討基層醫(yī)院鼻內(nèi)鏡下重建鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)治療鼻源性頭痛的臨床療效。方法 采用鼻內(nèi)鏡下重建鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)手術(shù)治療58例鼻源性頭痛患者，單純上頜竇炎者行鉤突切除，切除鼻丘氣房，對于合并篩竇炎者開放篩竇，如伴有嚴(yán)重上頜竇病變者，根據(jù)情況，必要時可行擴(kuò)大開放上頜竇口加下鼻道聯(lián)合開窗引流。行中鼻甲部分切除術(shù)者，利用中鼻甲剪豎直向下縱行切開中鼻甲，將中鼻甲外向垂直部分切除掉，將余下在中鼻甲朝外側(cè)的部分骨折，徹底解除鼻內(nèi)相黏點(diǎn)。行鼻中隔矯正手術(shù)者，鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下利用帶吸引器的剝離子在軟骨與黏骨膜之間分離黏骨膜，于偏曲之軟骨處切開軟骨， 剝離對側(cè)軟骨膜，將軟骨膜內(nèi)彎曲的骨及軟骨切除，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確認(rèn)有無接觸點(diǎn)。結(jié)果 患者根據(jù)鼻內(nèi)鏡和CT掃查結(jié)果進(jìn)行個性化鼻內(nèi)鏡治療，均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪時間為3～12(6.52±2.08)個月，無明顯并發(fā)癥發(fā)生；58例患者中，治愈31例，好轉(zhuǎn)24例，無效3例，總有效率為94.83%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下重建鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)治療鼻源性頭痛療效確切，并發(fā)癥少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

鼻源性頭痛；鼻內(nèi)鏡；重建鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)

2012年1月至2015年3月我院采用鼻內(nèi)鏡下重建鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)手術(shù)治療58例鼻源性頭痛患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 58例鼻源性頭痛患者中男33例，女25例；年齡13～68歲，平均年齡(39.51±6.42)歲。患者均以反復(fù)頭痛為主要臨床表現(xiàn)，病程0.5～12年，平均(4.83±1.67)年，頭痛部位主要位于鼻根部、前額、眶周、顳頂部、頂枕部等，疼痛多為鈍痛，具有較明確的時間性和固定部位。其中43例患者首診于內(nèi)科，多數(shù)患者經(jīng)抗炎、止痛等內(nèi)科治療效果不佳。經(jīng)內(nèi)科檢查，排除其他內(nèi)科疾病引起頭痛或血管病變，經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT掃描檢查診斷為慢性鼻竇炎28例，鼻中隔偏曲21例，中鼻甲肥大伴氣化者5例，上鼻甲氣化和鼻竇囊腫者各2例。

1.2 手術(shù)方法 患者均接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，取仰臥頭低位，行全身麻醉。根據(jù)術(shù)前鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查結(jié)果選擇手術(shù)術(shù)式。單純上頜竇炎者行鉤突切除，切除鼻丘氣房，對于合并篩竇炎者開放篩竇，如伴有嚴(yán)重上頜竇病變者，根據(jù)情況，必要時可行擴(kuò)大開放上頜竇口加下鼻道聯(lián)合開窗引流。行中鼻甲部分切除術(shù)者，利用中鼻甲剪豎直向下縱行切開中鼻甲，將中鼻甲外向垂直部分切除掉，將余下在中鼻甲朝外側(cè)的部分骨折，徹底解除鼻內(nèi)相黏點(diǎn)。行鼻中隔矯正手術(shù)者，根據(jù)患者情況選擇相應(yīng)的黏膜切口，鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下利用帶吸引器的剝離子在軟骨與黏骨膜之間分離黏骨膜，于偏曲之軟骨處切開軟骨，進(jìn)入并剝離對側(cè)軟骨膜，將軟骨膜內(nèi)彎曲的骨及軟骨切除，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確認(rèn)有無接觸點(diǎn)。術(shù)后采用高分子膨脹海綿或凡士林紗布進(jìn)行鼻腔填塞固定塑型，48～72 h后取出。根據(jù)具體情況選擇性抗感染治療。

1.3 療效評價 治愈：頭痛癥狀徹底消失，鼻腔結(jié)構(gòu)形態(tài)恢復(fù)正常，能較好的通氣，引流好；好轉(zhuǎn)：頭痛癥狀有所緩解，鼻腔結(jié)構(gòu)形態(tài)基本恢復(fù)正常，通氣、引流均較好；無效：頭痛癥狀無明顯緩解，無法進(jìn)行正常通氣和引流[1]?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100.0%。

2 結(jié) 果

58例患者中，治愈31例，好轉(zhuǎn)24例，無效3例，總有效率為94.83%。58例患者均順利完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為3～12個月，平均(6.52±2.08)個月，患者術(shù)后及隨訪期間均未發(fā)生鼻腔黏連、鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔等明顯并發(fā)癥。

3 討 論

鼻源性頭痛是指由鼻腔、鼻竇局部解剖異常或病變(如鼻炎、鼻息肉、鼻腔和鼻竇新生物等)所引起的頭痛，是臨床耳鼻喉科常見疾病[2]。對于有明顯的鼻部癥狀時臨床診斷并不困難，但部分缺乏明顯的鼻部癥狀鼻源性頭痛患者容易引起漏診或誤診，被長期診斷為偏頭痛、血管神經(jīng)性頭痛或神經(jīng)官能癥等，應(yīng)用藥物治療往往效果不佳，因得不到及時有效診治而給患者帶來極大痛苦[3]。對于確診為鼻源性頭痛且保守治療無效者，因盡快采取手術(shù)干預(yù)。

3.1 發(fā)病機(jī)制 鼻源性頭痛包括鼻炎和鼻竇炎引起的頭痛及黏膜接觸點(diǎn)性頭痛，其發(fā)病機(jī)制為寒冷、壓迫、毒素刺激和血管擴(kuò)張等因素刺激或觸動支配鼻黏膜和骨膜的三叉神經(jīng)感覺纖維而引起反射性頭痛[4]。此外，鼻腔和鼻竇黏膜三叉神經(jīng)存在的P物質(zhì)也能通過提高毛細(xì)血管通透性、擴(kuò)張血管及釋放緩激肽來引起頭痛[5]。鼻炎、鼻竇炎由于鼻腔鼻竇黏膜水腫壓迫、分泌物殘留、反復(fù)感染等引起鼻竇開口阻塞，鼻竇內(nèi)形成負(fù)壓而導(dǎo)致真空性頭痛；黏膜接觸點(diǎn)性頭痛主要為鼻腔結(jié)構(gòu)異常(偏曲的鼻中隔及其臨近結(jié)構(gòu)異常)引起的非炎癥性鼻源性頭痛[6]。鼻中隔局部偏曲造成一端鼻腔寬度過大、吸入過多空氣，導(dǎo)致黏膜受到強(qiáng)大氣流沖擊引起頭痛癥狀，當(dāng)鼻中隔局部偏曲部位較高時更容易加劇頭痛癥狀。

3.2 保守治療的不足 鼻源性頭痛患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查時，可見鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)如鼻中隔、鼻甲、鼻腔黏膜等出現(xiàn)不同程度病變，如鼻中隔偏曲、鼻甲充血水腫、黏膜暗紅、膿性分泌物或新生物等[7]。保守治療對鼻源性頭痛效果欠佳，只能暫時緩解患者頭痛癥狀，無法徹底解除病因，且容易復(fù)發(fā)。手術(shù)是唯一能徹底解除患者痛苦的治療手段，其目的是就診鼻內(nèi)異常解剖結(jié)構(gòu)、消除引起頭痛的病因，緩解或消除頭痛癥狀。

3.3 鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效比較 Welge-Luessen A等[8]在2003年首次報道，對于20例頑固性頭痛患者實(shí)施手術(shù)以重建鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。在術(shù)后10年隨訪中，大多數(shù)患者頭痛均明顯緩解，效果滿意，同時提出了應(yīng)對期保守治療無效的頭痛患者嘗試進(jìn)行常規(guī)鼻內(nèi)檢查及治療的觀點(diǎn)。近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用于鼻源性頭痛患者，療效理想。國內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻源性頭痛非常更有必要[9]，尤其是對于鼻內(nèi)接觸性頭痛患者，因病灶深在、隱匿更容易被忽視，鼻內(nèi)鏡自身的優(yōu)勢更有利于解決此類問題。張靜等[10]在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療因鼻腔解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的鼻源性頭痛患者75例，術(shù)式包括鼻中隔成形術(shù)、中鼻甲部分切除術(shù)、單純前篩切除術(shù)等，結(jié)果有效率達(dá)92.0%(69/75)。孫軼青等[11]對50例鼻源性頭痛患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)以矯正鼻內(nèi)異常的解剖結(jié)構(gòu)，治愈率為60.0%(30/50)，臨床總有效率達(dá)94.0%(47/50)；楊曉軍等[12]采用鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)重建手術(shù)治療82例鼻源性頭痛患者，結(jié)果治愈率達(dá)84.1%，總有效率93.9%，結(jié)果顯示，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后黏膜接觸性頭痛組和鼻竇性頭痛組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)對兩種類型鼻源性頭痛效果均較好。本研究中58例患者均順利完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，治愈35例(60.34%)，好轉(zhuǎn)20例(34.48%)，無效3例(5.17%)，總有效率為94.83%，結(jié)果與上述報道相近，患者術(shù)后及隨訪期間均未發(fā)生鼻腔黏連、鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔等明顯并發(fā)癥，提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻源性頭痛效果確切、并發(fā)癥少。

3.4 操作要點(diǎn) 總結(jié)近年來的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)[13，14]，體會如下：①術(shù)前結(jié)合鼻內(nèi)鏡和CT掃查結(jié)果來全面仔細(xì)評估患者病情，設(shè)計詳細(xì)的手術(shù)方案；②術(shù)中盡量維持中鼻道與中鼻甲的形態(tài)和功能，切除局部病變組織時注意盡可能減少黏膜尤其是嗅區(qū)黏膜損傷，盡可能保持嗅區(qū)通暢及黏膜完整，過多切除組織而造成術(shù)后患者嗅覺功能減退；③發(fā)生病變的竇口復(fù)合體區(qū)域是導(dǎo)致頭痛的重要因素，在內(nèi)鏡下矯正鼻中隔偏曲時同時切除鼻竇內(nèi)局部病變組織使得竇口開放，消除局部炎癥；④對于伴有明顯下鼻甲骨質(zhì)增生者，可酌情采取黏膜下骨質(zhì)切除手術(shù)處理，如為輕度下鼻甲肥大則行單純下鼻甲骨折外移，注意維持鼻甲表面黏膜完整性；⑤術(shù)后填塞處理時應(yīng)防止中鼻甲向一個方向過度擠壓，術(shù)后定期復(fù)發(fā)，及時清理鼻內(nèi)干痂、分泌物及肉芽或水腫組織，避免術(shù)腔粘連，確保鼻腔、鼻竇的正常通氣引流。

鼻內(nèi)鏡下光線好、視野清晰、分辨率高，其直視下局部放大功能有助于更精確定位病灶，尤其是隱蔽區(qū)域病灶，提高手術(shù)準(zhǔn)確性，保證在徹底清除病變組織的同時減少手術(shù)創(chuàng)傷，且操作方便、安全，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。既改善鼻腔通氣功能又最大限度保留鼻腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)功能，是治療鼻源性頭痛有效、安全的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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羅佐彥(1976～)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉-頭頸外科。

R 765.5

B

1673-6575(2016)04-0633-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.56

2016-04-11

2016-06-10)