急性心梗患者合并心源性休克介入治療的術(shù)前及術(shù)中護理

王文啟，李　紅

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王文啟，李紅

AMI；IABP；護理措施

心源性休克是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的嚴重并發(fā)癥之一，其病死率高，大多發(fā)生于大面積心肌梗死患者。主動脈球囊反搏術(shù) (intra-aortic balloon pump，IABP)是治療心源性休克重要的手段。AMI合并心源性休克患者在IABP支持下完成急診介入治療能降低病死率，改善患者預(yù)后。心內(nèi)科導(dǎo)管室護士如何護理以及配合醫(yī)生完成手術(shù)是一個重大課題，也是保證手術(shù)成功的必要措施。筆者對我院心臟介入中心收治的IABP治療急性心梗合并心源性休克患者，心源性休克介入治療時IABP支持的術(shù)中配合和護理經(jīng)驗進行總結(jié)，對臨床有一定供鑒作用。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013-01至2015-01因AMI心源性休克來我院就診，在IABP支持下完成介入治療54例。其中，男34例，女20例；年齡50～84歲，平均(67.4±16.5)歲。心肌梗死后心源性休克臨床診斷標準[1]：患者煩躁不安、表情淡漠、大汗淋漓、末梢濕冷，收縮壓≤80 mmHg，脈壓差≤20 mmHg，尿量<30 ml/h。梗死部位：急性廣泛前壁AMI 34例，下壁AMI 8例，非ST段抬高AMI 12例。

1.2方法IABP植入技術(shù)和術(shù)中配合 患者平臥，2%利多卡因局麻，采用標準的Seldinger穿刺方法穿刺股動脈，放置8F 動脈鞘管，沿導(dǎo)絲送入球囊反搏導(dǎo)管。根據(jù)患者身高選擇合適球囊導(dǎo)管，一般而言身高≥165 cm 的患者采取 40 cm 球囊導(dǎo)管，身高<165 cm 的患者則采取34 cm球囊導(dǎo)管。在X線透視下將球囊反搏導(dǎo)管定位于鎖骨下動脈開口下方及腎動脈開口上方，固定球囊導(dǎo)管，敷料覆蓋包扎，結(jié)束操作。

在介入治療過程中，護士應(yīng)嚴密觀察，保持管路通暢及壓力穩(wěn)定，防止血栓形成，維持IABP的正常工作狀態(tài)。每間隔30 min需要用肝素沖洗液20 ml沖管1次，沖管前先抽回血方能注入肝素液，另外避免將氣泡及血栓注入動脈，管道通暢，才能維持壓力波形正確，才能保證介入治療的順利進行。

1.3結(jié)果54例中24例經(jīng)橈動脈完成介入治療，30例經(jīng)股動脈途徑介入治療，48例術(shù)中植入冠狀動脈支架，12例行血栓抽吸和球囊擴張，4例僅行IABP治療。全部患者IABP植入成功，54例患者中4例術(shù)中死亡，均為廣泛前壁心肌梗死心源性休克、泵衰竭死亡，其中3例為左主干完全閉塞，1例為冠脈三支病變，罪犯血管開通后發(fā)生無復(fù)流死亡。3例術(shù)后住院期間死亡，其中2例為左主干合并三支病變，住院期間反復(fù)發(fā)作心力衰竭死亡，1例合并腦出血死亡。

2　護理措施

2.1術(shù)前準備首先AMI并發(fā)心源性休克患者病情危重隨時都有生命危險，患者入院后我們第一時間告訴患者家屬患者病情的危重性，并簽好知情同意書。首先選擇左側(cè)肢體開通靜脈通道并保持通暢。心源性休克患者體循環(huán)壓力下降，末梢循環(huán)發(fā)生障礙。因此，要適當(dāng)補充血容量，我們要迅速建立至少兩條以上靜脈通道，選擇粗而直且近心端的靜脈。同時，備好吸痰、導(dǎo)尿等一般措施。備好各種搶救器材如除顫儀、臨時起搏器及電極、簡易呼吸機等，準備好搶救要求包括腎上腺素、去甲上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，搶救藥物提前用注射器抽好，隨時做好搶救準備。術(shù)前仔細檢查IABP儀器和球囊導(dǎo)管，仔細檢查心電、壓力和充氣導(dǎo)管通道，確保各連接線路正常。

2.2心理護理AMI并發(fā)心源性休克患者首先要做好心理護理，這類患者由于對環(huán)境的不適應(yīng)以及病情急劇變化而表現(xiàn)出緊張，煩躁、恐懼等心理，導(dǎo)致心率加快，心肌耗氧量增加，會影響手術(shù)和術(shù)中安全性。所以心理疏導(dǎo)非常重要[2]。對于這類患者，導(dǎo)管室的護士首先會排除不良因素，同患者交談來安撫病人情緒．向患者及家屬講明PCI的目的和意義，以及心源性休克的嚴重性。再簡單介紹IABP輔助的必要性，術(shù)中患者應(yīng)如何與我們配合等。部分心源性休克患者存在不同程度的意識障礙，認知和交流存在問題，這時護士需要嚴密觀察患者生命體征和血流動力學(xué)參數(shù)，盡可能和患者進行溝通，這樣才能配合醫(yī)生順利完成手術(shù)。

2.3術(shù)中配合和護理首先要配合醫(yī)師連接心電和壓力通路，心源性休克患者因為躁動和出汗導(dǎo)致電極片容易脫落，電極片脫落會導(dǎo)致IABP不工作。因此，心電監(jiān)護電極片要粘貼牢固。監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)要選擇心電波型穩(wěn)定、R 波向上的導(dǎo)聯(lián)，確保心電觸發(fā)模式下IABP 球囊充盈和放氣的時相[3]。此時，護士要嚴密觀察IABP工作是否正常，觀察各壓力通路和反搏導(dǎo)管系統(tǒng)連接是否通暢，避免連接導(dǎo)管打折。動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)壓力，一般而言反搏壓高于血壓10～12 mmHg，才能起到輔助循環(huán)效果。同時，需要觀察患者有無出血征象及局部滲血，并記錄患者一般生命體征，包括意識狀態(tài)、外周無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)動脈壓力、反搏壓、血氧飽和度等，評估患者血流動力學(xué)狀態(tài)及對反搏治療的效果。另外急性心肌梗死心源性休克時可能并發(fā)多種心律失常，包括房顫、室速或室顫，這時應(yīng)及時調(diào)整反搏比例或反搏觸發(fā)模式，護士應(yīng)該迅速配合醫(yī)生查找可能出現(xiàn)的故障，保障IABP順利工作。手術(shù)結(jié)束時協(xié)助固定IABP導(dǎo)管和電極，確保連接管路通暢。

3　討　　論

目前，在IABP支持下行急診介入治療是搶救心梗后心源性休克的重要手段。研究表明IABP 能增加冠狀動脈血流灌注和減少心肌耗氧，可以降低心肌梗死面積，提高心臟射血指數(shù)，改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)和周圍臟器血液灌注，最終可以改善急性心肌梗死心源性休克患者臨床預(yù)后[4]。筆者認為AMI心源性休克IABP支持下的直接介入治療的術(shù)中護理要點包括：(1)心理和一般護理，心源性休克患者一般存在不同程度的意識障礙，需要導(dǎo)管室護士密切觀察血流動力學(xué)參數(shù)，同時做好急救藥品和器械的準備；(2)術(shù)中配合要點，首先要連接心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)并保證監(jiān)護心電信號穩(wěn)定清晰，準備好壓力監(jiān)測系統(tǒng)，檢查壓力導(dǎo)線和反搏導(dǎo)管系統(tǒng)，確保連接正確。這要求導(dǎo)管室護士一定要掌握各種導(dǎo)管連接和使用方法；(3)術(shù)中IABP 監(jiān)測，保證IABP 正常工作，及時發(fā)現(xiàn)可能的故障，常見故障包括導(dǎo)管打折、氦氣瓶氣壓低、IABP球囊破裂等[5]。術(shù)后配合醫(yī)生固定IABP導(dǎo)管，確保導(dǎo)管位置固定。

本研究中全部54例患者均成功植入IABP，4例術(shù)中死亡患者全部是左主干病變、泵衰竭、病情危重。左主干導(dǎo)致的AMI合并心源性休克患者病情更加危重，容易出現(xiàn)惡性心律失常，休克患者的主動配合差，風(fēng)險性大，盡管采取IABP等必要的搶救措施，仍有4例患者術(shù)中死亡。IABP術(shù)中要求導(dǎo)管室護士思想上要有風(fēng)險意識、責(zé)任意識和安全意識[6]，采取相應(yīng)的護理措施早期預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。同時，要熟悉IABP儀器操作和嫻熟連接各種管道，及早發(fā)現(xiàn)或及排除可能的儀器故障。

加強IABP支持下心源性休克急診介入治療的術(shù)中護理是保證手術(shù)成功的重要因素，導(dǎo)管室護士應(yīng)加強術(shù)前準備、術(shù)中快速準確配合手術(shù)、密切監(jiān)護并及時排查故障，從而提高高?；颊叩氖中g(shù)成功率。

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(2015-11-16收稿2016-02-18修回)

(責(zé)任編輯張楠)

王文啟，本科學(xué)歷，護師。

100039北京，武警總醫(yī)院心內(nèi)科介入中心

李紅，E-mail:wujinglihong@163.com

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