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    種植牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)軟組織的維護(hù)與成型

    2016-03-13 09:54:30孔垂宇娟綜述韓澤民審校
    武警醫(yī)學(xué) 2016年11期
    關(guān)鍵詞:基臺(tái)前牙種植體

    孔垂宇娟 綜述 韓澤民 審校

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    種植牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)軟組織的維護(hù)與成型

    孔垂宇娟1,2綜述 韓澤民2審校

    牙種植;美學(xué)區(qū);軟組織

    近年來,種植牙的快速發(fā)展促使種植美學(xué)修復(fù)技術(shù)不斷成熟,獲得長期穩(wěn)定的骨結(jié)合不再是醫(yī)師的唯一追求。迄今為止,種植治療效果的評(píng)價(jià)依舊僅限于成功的骨結(jié)合,只能稱之為種植體的存留率,如若評(píng)價(jià)種植的成功率,應(yīng)加以美學(xué)標(biāo)準(zhǔn),然而前牙區(qū)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至今仍無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)方案[1]。隨著患者對(duì)美學(xué)要求的不斷提高,種植美學(xué)修復(fù)尤其是前牙區(qū)軟組織恢復(fù)已成為醫(yī)師學(xué)者共同關(guān)注的焦點(diǎn)。Jemt[2]提出了用齦乳頭指數(shù)評(píng)價(jià)種植體與天然牙之間的齦乳頭高度,該評(píng)價(jià)系統(tǒng)目前較方便。2005年由Furhauser[3]最新提出客觀評(píng)價(jià)軟組織較全面的標(biāo)準(zhǔn),并將其稱之為紅色美學(xué)評(píng)分。此評(píng)價(jià)方法在實(shí)際評(píng)價(jià)操作時(shí)相對(duì)復(fù)雜,評(píng)價(jià)內(nèi)容較全面,能從不同方面反映軟組織恢復(fù)情況,醫(yī)師學(xué)者可以根據(jù)不同的情況選擇美學(xué)評(píng)價(jià)方法。

    如何最大限度保留前牙區(qū)種植后軟組織存留量、恢復(fù)牙齦乳頭的原始形態(tài)對(duì)前牙美學(xué)修復(fù)起到關(guān)鍵性作用,筆者就上頜前牙區(qū)種植修復(fù)軟組織維護(hù)與成型做一綜述。

    1 種植修復(fù)軟組織的維護(hù)

    1.1 術(shù)前美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 在美學(xué)區(qū)接受種植牙時(shí),術(shù)者應(yīng)考慮軟硬組織的質(zhì)地、結(jié)構(gòu)、形態(tài)是否正常,與周圍鄰牙是否協(xié)調(diào),修復(fù)之后患者可以接受,不影響容貌美觀[4]。術(shù)前醫(yī)師要從不同方面對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,綜合考慮軟硬組織的情況制定詳細(xì)的治療方案,并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告知患者。笑線高低、牙齦生物型、種植體三維位置、缺牙區(qū)的軟硬組織形態(tài)及缺損大小都對(duì)術(shù)后的美學(xué)修復(fù)效果有一定影響?,F(xiàn)代信息的開放性交流,患者不僅從醫(yī)師方面,在網(wǎng)絡(luò)中也可以了解很多關(guān)于種植的相關(guān)信息,而較多局限在種植的優(yōu)越性方面卻忽略了手術(shù)的適應(yīng)癥和并發(fā)癥,對(duì)美學(xué)區(qū)種植的期望值較高。醫(yī)師需要了解初診患者對(duì)美學(xué)的期望[1],對(duì)于高美學(xué)要求的患者,因告知其可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn)因素,并共同商討治療方案。如局部解剖條件過差,無法達(dá)到雙方期望值時(shí)應(yīng)選擇放棄種植治療。

    1.2 減少軟組織損傷 微創(chuàng)拔牙就是在拔牙過程中使用標(biāo)準(zhǔn)的拔牙器械,應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧,使拔牙過程對(duì)患者產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷和影響最小化,提倡的是零敲擊、小創(chuàng)傷理念[5]。微創(chuàng)拔牙技術(shù)可以有效地保存牙槽骨唇頰側(cè)骨壁,力求拔牙對(duì)牙齦或牙槽骨微損傷或無損傷[6]。文獻(xiàn)[7]實(shí)驗(yàn)證明,微創(chuàng)拔牙后牙槽窩完整率、牙齦損傷率均低于傳統(tǒng)拔牙法,患者更容易接受,而且可以減少拔牙術(shù)中的恐懼。微創(chuàng)拔牙是牙槽骨保存術(shù)的基本步驟[8],通過保留牙槽骨的完整性,對(duì)牙齦乳頭的附著提供足夠的硬組織量、維護(hù)牙齦形態(tài),提高種植成功率及美觀性。

    1.3 種植術(shù)中軟組織的維護(hù) 常規(guī)種植手術(shù)采取靠近腭側(cè)切開牙齦,進(jìn)行埋入式種植手術(shù),不翻瓣術(shù)首次由Kan[9]提出,可以減少術(shù)中出血,前牙區(qū)減少牙齦的切開可以防止瘢痕形成,增加美學(xué)效果。環(huán)形黏膜切口微創(chuàng)不翻瓣種植術(shù)能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷,減少因牙齦翻瓣引起的骨吸收,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。不翻瓣手術(shù)對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求比較高,需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥,準(zhǔn)確判斷牙槽骨三維形態(tài),才能充分利用相應(yīng)技術(shù)的優(yōu)勢。賀方軍等[11]提出其適應(yīng)證應(yīng)包括:術(shù)前X線檢查無根尖周圍病變;術(shù)中檢查唇頰側(cè)骨板完整;牙齦外形理想;齦乳頭完整;前牙咬合正常且無牙周病變;無夜磨牙癥等。

    引導(dǎo)骨再生技術(shù)是通過骨缺損區(qū)植入人工骨替代材料,并在其與軟組織接觸的地方覆蓋生物膜屏障,有效阻擋成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞的長入,為成骨細(xì)胞的生長一定的生長空間,促進(jìn)新骨快速形成。目前自體骨仍是最佳的植骨材料,被認(rèn)為是選擇植骨材料的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。軟組織的成型依賴于其下方充足的硬組織量,要確保足夠的水平向和垂直向骨高度。通過引導(dǎo)骨再生技術(shù)可以有效的增加種植區(qū)骨量,保存和重建上前牙牙槽嵴軟硬組織的外形,獲得良好的美學(xué)效果[13]。

    1.4 種植術(shù)后患者維護(hù)意識(shí) 種植術(shù)后到拆除縫合線期間患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)種植區(qū)域牙齦愈合有一定的影響,減少術(shù)區(qū)的刺激,保持口腔衛(wèi)生可以降低感染率。許靜等[14]指出種植術(shù)后要建立正確的咀嚼習(xí)慣, 避免過多說話、吹奏樂器等口腔劇烈運(yùn)動(dòng), 防止因牙槽骨進(jìn)行性吸收或感染而導(dǎo)致種植體松動(dòng)、脫落。目前就口腔衛(wèi)生對(duì)軟組織愈合、牙齦成型方面的影響還有待進(jìn)一步研究。

    2 種植修復(fù)軟組織的成型

    2.1 二期手術(shù)與軟組織增量

    2.1.1 二期手術(shù)切口設(shè)計(jì) 軟組織切口定位和形態(tài)設(shè)計(jì)對(duì)軟組織塑形有一定的影響,通常有“一”形、T形、+形、H形,改良弧形切口,根據(jù)牙齦愈合情況選擇最合適的切口。切口遵循的原則為:(1)當(dāng)齦乳頭為Jemt分類Ⅱ級(jí)以上時(shí), 盡量保存齦乳頭的形態(tài);(2)有利于重建萎縮的齦乳頭;(3)便于軟、硬組織移植;(4)無張力縫合創(chuàng)口,正確選擇切口是保存和重塑良好的種植體周圍軟組織形態(tài)的基礎(chǔ)[15]。

    2.1.2 軟組織增量 軟組織擴(kuò)增時(shí)機(jī)比較靈活,在種植治療的各個(gè)時(shí)期均可進(jìn)行。目前臨床證據(jù)表明最佳的軟組織擴(kuò)增時(shí)機(jī)和技術(shù)均沒有定論。滿毅等[16]指出在二期手術(shù)時(shí)使用改良的擴(kuò)增技術(shù),即腭側(cè)帶蒂瓣唇側(cè)卷入技術(shù)行軟組織擴(kuò)增。銳性分離腭側(cè)淺層角化結(jié)締組織,深層帶蒂結(jié)締組織進(jìn)行剝離,唇側(cè)潛行剝離,形成腭側(cè)深層帶蒂瓣,深層組織卷入唇側(cè)后縫合,使用該技術(shù)唇側(cè)豐滿度與牙齦乳頭指數(shù)都明顯提高,牙齦齦緣水平與鄰牙相協(xié)調(diào),美學(xué)效果良好[17]。Tarnow和Scharf[18]指出在種植體頰側(cè)暴露并有小部分缺損修復(fù)時(shí)使用腭側(cè)旋轉(zhuǎn)結(jié)締組織瓣修復(fù)缺損,在種植體愈合帽近、遠(yuǎn)中側(cè)做H形切口,形成尖端帶有腭側(cè)的結(jié)締組織瓣,將腭側(cè)結(jié)締組織旋轉(zhuǎn)折疊,插入頰側(cè)齦瓣內(nèi)側(cè)。該方法簡單易行,能有效的改善頰側(cè)軟組織凹陷缺損問題,但是軟組織移植量相對(duì)有限。

    2.2 種植體周圍軟組織成型

    2.2.1 改良方法種植取模 精確的復(fù)制軟組織袖口形態(tài),通過制作臨時(shí)修復(fù)體起到對(duì)軟組織的引導(dǎo)成型作用,保證牙槽嵴有足夠的硬組織高度,促進(jìn)牙齦乳頭的恢復(fù),達(dá)到種植區(qū)美學(xué)修復(fù)效果。常規(guī)取模的精確性有待進(jìn)一步提高,滿毅等[16]指出制作具有臨時(shí)修復(fù)體頸緣形態(tài)的個(gè)性化轉(zhuǎn)移柱能取得精確的復(fù)制效果,或者用改良取模方法即使用硅橡膠陰模個(gè)性化托盤對(duì)牙齦軟組織形態(tài)進(jìn)行精確復(fù)制,通過在口外二次取模減少了對(duì)軟組織的刺激作用,增加了患者的舒適度,同時(shí)也能滿足對(duì)軟組織邊緣形態(tài)的準(zhǔn)確復(fù)制[19]。

    2.2.2 種植暫時(shí)修復(fù)體 現(xiàn)在的牙齦成型器均屬于圓形,無法達(dá)到天然牙橫斷面的結(jié)構(gòu),故使用設(shè)計(jì)良好的臨時(shí)修復(fù)體不但對(duì)患者起到美學(xué)上的緩解作用,還能對(duì)愈合期的組織生長起到保護(hù)作用,有利于軟組織成形與愈合。過渡性修復(fù)體對(duì)種植體周圍軟組織的引導(dǎo)成型作用十分重要[20]。有專家認(rèn)為,修復(fù)過程中應(yīng)用種植暫時(shí)修復(fù)體對(duì)種植體周圍軟組織進(jìn)行誘導(dǎo)塑形,精確確定基臺(tái)及上部結(jié)構(gòu)的的形態(tài)與大小,將對(duì)最終美學(xué)修復(fù)效果起到至關(guān)重要的影響,連續(xù)使用臨時(shí)修復(fù)體6個(gè)月以上,軟組織成形效果較理想[21,22]。文獻(xiàn)[22]實(shí)驗(yàn)表明,150例種植修復(fù)患者中, 應(yīng)用臨時(shí)冠進(jìn)行種植牙齦誘導(dǎo)成型, 其修復(fù)效果分別為非常滿意和基本滿意, 不存在不滿意, 非常滿意的修復(fù)成功率為98 %。

    2.2.3 個(gè)性化鑄瓷基臺(tái) 金屬基臺(tái)金屬色透過牙齦外露,無法滿足所有患者需求[23]。前牙種植區(qū)涉及美觀修復(fù),重建紅色和白色美學(xué)成為修復(fù)成功的關(guān)鍵。Ekfeldt等[24]對(duì)130例患者185顆牙行個(gè)性化氧化鋯基臺(tái)修復(fù),并進(jìn)行5年臨床回顧性隨訪研究,發(fā)現(xiàn)此類基臺(tái)在植入后短期內(nèi)具有良好的性能,觀察時(shí)間內(nèi)的操作和生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率都很低,患者對(duì)修復(fù)效果的滿意度都很高。使用個(gè)性化鑄瓷基臺(tái)不僅能根據(jù)每一個(gè)患者的不同需求制定角度直徑合適的基臺(tái),而且在前牙區(qū)涉及美觀問題,鑄瓷基臺(tái)可以更好的恢復(fù)白色美學(xué),避免金屬色外露。

    2.2.4 牙冠修復(fù) 使用前述方法仍然無法達(dá)到理想修復(fù)效果時(shí),可根據(jù)需要在牙頸部設(shè)計(jì)牙齦瓷,輔助恢復(fù)紅色美學(xué)。種植牙與鄰牙之間接觸點(diǎn)距離牙槽嵴頂小于5mm有助于牙齦乳頭的成型,盡可能消除“黑三角”。Choquet等[25]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)兩牙冠之間的鄰接區(qū)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x≤5mm時(shí),乳頭存在率為100%;>5mm時(shí),乳頭存在率則低于50%。另外,種植牙冠的咬合恢復(fù)直接影響植體的成功率,平衡咬合接觸,消除咬合高點(diǎn),避免種植體受力不均衡。

    3 定期隨訪與維護(hù)

    3.1 牙齦評(píng)價(jià)指標(biāo) 美學(xué)效果評(píng)價(jià)可以分為主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)。主觀評(píng)價(jià)常用的方法有簡單的樣本問卷調(diào)查研究和視覺模擬評(píng)分兩種方法,該評(píng)價(jià)方法臨床操作比較簡單,但是受患者個(gè)體與主觀因素影響,可重復(fù)性差,需要制定盡量客觀的評(píng)價(jià)系統(tǒng)彌補(bǔ)其隨意性?;颊唠S訪復(fù)診時(shí)使用牙齦美學(xué)指數(shù)、牙冠美學(xué)指數(shù)和紅色美學(xué)指數(shù)等指標(biāo)均可對(duì)種植修復(fù)后牙齦進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)分。

    3.2 戴冠后牙周處理 種植義齒牙周的探診是隨訪的重要檢查內(nèi)容,種植體牙周探針要使用塑料與尼龍?zhí)结槣p少對(duì)種植體的損傷,力度合適并控制在0.2N以內(nèi)避免對(duì)牙齦的刺激。詳細(xì)記錄6個(gè)不同位點(diǎn)牙周的探診深度,復(fù)診測量值與種植戴冠后即刻牙周探診深度的記錄值相比較,有明顯差異或探診深度大于3mm時(shí)及時(shí)給予牙周袋內(nèi)派力奧上藥,并行X線檢查確定種植體周圍有無低密度影像。牙周上藥每4d1次,3~4次為一療程,觀察探診深度有無改變。告知患者注意口腔衛(wèi)生,定期復(fù)查維護(hù)種植體的穩(wěn)定性。

    綜上所述,上頜前牙區(qū)的軟組織美學(xué)修復(fù)需要醫(yī)師在整個(gè)醫(yī)療過程中做出科學(xué)準(zhǔn)確的判斷,采用正確的治療方法,從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估到種植一期和二期軟組織的增量、術(shù)后軟組織形態(tài)的維護(hù)和牙周處理都應(yīng)該引起醫(yī)師的重視,保證種植成功率的不斷提升以達(dá)到更高的美學(xué)要求。

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    (2016-02-11收稿 2016-07-29修回)

    (責(zé)任編輯 郭 青)

    孔垂宇娟,碩士研究生。

    1.210000,錦州醫(yī)科大學(xué)研究生武警后勤學(xué)院培訓(xùn)基地;2.300162 天津,武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科

    韓澤民,E-mail:wjyykq2014@163.com

    R782.1

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