“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板外固定治療肱骨粉碎性骨折

黃永興 張永銘 廖志光

(廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院，佛山市 528247)

“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板外固定治療肱骨粉碎性骨折

黃永興 張永銘 廖志光

(廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院，佛山市 528247)

目的 探討“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板外固定治療肱骨粉碎性骨折的臨床效果。方法 選取難以手術(shù)內(nèi)固定的肱骨嚴(yán)重粉碎性骨折患者36例，采用閉合手法復(fù)位，仰臥外展位“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板外固定治療。結(jié)果 隨訪時(shí)間6～44個(gè)月，36例患者骨折全部愈合，平均骨折愈合時(shí)間5周。治療效果：優(yōu)18例，良14例，可4例，患肢功能恢復(fù)總體滿意。結(jié)論 “T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板+紙壓墊外固定治療肱骨粉碎性骨折具有骨折愈合快、療效確切、優(yōu)良率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，不失為一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的治療方法。

骨折；肱骨粉碎性骨折；尺骨鷹嘴牽引；外固定

臨床上大多數(shù)肱骨骨折都可以通過(guò)手法復(fù)位小夾板外固定，或者手術(shù)內(nèi)固定治療而取得良好的效果。但是對(duì)于部分嚴(yán)重粉碎的肱骨骨折，單純使用石膏或者小夾板外固定無(wú)法滿足治療要求，同時(shí)又難以選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方式進(jìn)行固定，因此我們選擇“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板+紙壓墊外固定進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)隨訪，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，為2008年至2014年期間在我院住院患者，其中男22例，女14例，年齡7～78歲，平均38歲；左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折21例；受傷原因：交通事故傷18例，跌傷12例，其他損傷6例；其中肱骨髁間粉碎性骨折18例，肱骨干粉碎性骨折5例，肱骨近端粉碎性骨折13例。肱骨髁間粉碎性骨折中，伸直型15例、屈曲型3例、尺偏型13例、橈偏型5例；肱骨近端粉碎性骨折中，Neer分型三部分骨折9例，四部分骨折4例。合并橈神經(jīng)損傷3例，均為肱骨干粉碎性骨折所導(dǎo)致。36例均為閉合性骨折，多數(shù)病例為經(jīng)過(guò)手法整復(fù)小夾板外固定治療效果不理想而更改采用此方法。大多數(shù)病例患肢腫脹嚴(yán)重，并伴有皮膚張力性水泡。

1.2 治療方法 絕大多數(shù)病例采用局麻，少數(shù)兒童采取氯胺酮全麻?；颊哐雠P位，患肢外展，先行患肢前臂皮膚牽引，對(duì)于腫脹不是很明顯的患者可以先在手提X光機(jī)透視下行手法整復(fù)，糾正過(guò)多的重疊移位和側(cè)方移位，再行尺骨鷹嘴牽引。牽引的進(jìn)釘部位在尺骨鷹嘴尖端以遠(yuǎn)1.5 cm的尺骨脊稍偏橈側(cè)處，先用直徑2～2.5 mm克氏針開(kāi)孔，方向朝向尺骨冠狀突， 與肱骨縱軸平行，鉆透尺骨掌側(cè)骨皮質(zhì)后退出克氏針，攻絲后擰入“T”形螺釘，兒童選擇小直徑螺釘，成年人選用大直徑螺釘，釘頭剛好和尺骨冠突處平齊即可。牽引繩直接綁于釘尾，上肢置于自制的上臂外展固定架上，水平牽引，負(fù)重2～4 kg(約體重的10%左右)。肘關(guān)節(jié)屈曲位，前臂中立位，前臂懸吊皮膚牽引，前臂皮牽重量以不將患肘吊離床面、能維持在屈肘90度為宜。牽引48～72 h后行床邊X線片檢查或者手提X光機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況，根據(jù)具體情況再作相應(yīng)調(diào)整外展?fàn)恳嵌燃盃恳亓?。若骨折端有殘余的?cè)方移位，可再次手法復(fù)位，結(jié)合小夾板加紙壓墊外固定。同時(shí)指導(dǎo)患者在牽引下進(jìn)行握拳和肘腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處置 在患肢皮膚條件允許的情況下，給予骨折處外敷傷科接骨膏，12歲以上兒童及成年人配合內(nèi)服傷科接骨片，4片/次，3次/d，2周為1個(gè)療程。牽引時(shí)間最短18 d，最長(zhǎng)28 d，平均24 d。拆除牽引后繼續(xù)維持小夾板外固定1～2周。拍片檢查提示骨折臨床愈合后解除小夾板外固定，循序漸進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)，骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位，臨床及X線檢查顯示骨折愈合良好，肩、肘關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；良，骨折達(dá)到功能復(fù)位，臨床及X線檢查顯示骨折愈合，肩、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)輕度受限，但不影響日常生活；可，骨折對(duì)位對(duì)線欠佳，臨床及X線檢查顯示骨折愈合或有遲緩愈合現(xiàn)象，肩、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，影響日常生活；差，骨折對(duì)位對(duì)線差，臨床及X線檢查顯示骨折遲緩愈合或不愈合，肩、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯受限，日常生活不能自理。

2 結(jié) 果

36例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～44個(gè)月；患者骨折全部愈合，愈合時(shí)間3～8周，平均愈合時(shí)間5周。36例中優(yōu)18例，良14例，可4例?；贾δ芑謴?fù)總體滿意，有3例出現(xiàn)肘內(nèi)翻，內(nèi)翻角約10度左右，無(wú)需進(jìn)行矯形手術(shù)；2例合并橈神經(jīng)損傷者，經(jīng)治療6個(gè)月后基本恢復(fù)正常，1例橈神經(jīng)損傷者遺留有左腕部輕度背伸無(wú)力，不影響日常生活。

3 討 論

對(duì)于肱骨粉碎性骨折，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多主張行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療，但是其療效優(yōu)良率不理想，骨折不愈合率較高，尚天裕[2]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療肱骨粉碎性骨折，特別對(duì)于那些粉碎比較嚴(yán)重的肱骨骨折，內(nèi)固定難度大，內(nèi)固定的選擇上比較棘手，無(wú)論是重建鋼板、克氏針張力帶、髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定方法都會(huì)給骨折造成很大的額外創(chuàng)傷，由于骨膜的剝離造成骨骼營(yíng)養(yǎng)血管的損傷，妨礙骨折端的正常愈合，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定又不符合骨折的力學(xué)原理，使骨折端得不到生理應(yīng)力的刺激。手術(shù)造成關(guān)節(jié)囊及周?chē)M織的損傷，影響了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加了骨折并發(fā)癥發(fā)生的可能[3，4]，特別是對(duì)于Neer分型。肱骨近端三部分骨折、四部分骨折多發(fā)生于老年患者，常伴有骨質(zhì)疏松，手術(shù)治療難度極大，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療發(fā)生肱骨頭缺血性壞死率高達(dá)13%～34%[5，6]，西方學(xué)者多采取人工肱骨頭置換術(shù)治療，普通患者較難接受，并且肱骨骨折手術(shù)治療大多需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定，額外增加了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。我們采取“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板+紙壓墊外固定所組成的局部外固定力學(xué)系統(tǒng)，為骨折愈合提供了相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，尺骨鷹嘴牽引不但能起到固定的作用，而且能起到復(fù)位的作用，同時(shí)能早期進(jìn)行腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。因?yàn)橛泄趋莱掷m(xù)的牽引力，適當(dāng)活動(dòng)肩、肘關(guān)節(jié)也不會(huì)造成骨折的移位。在這種狀態(tài)下骨折愈合的速度、質(zhì)量均較內(nèi)固定好[7]。這種方法避免了手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定所帶來(lái)的瘢痕粘連導(dǎo)致肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)以及需二次手術(shù)等各種不利影響。尺骨鷹嘴牽引能改善患肢血液循環(huán)、加速腫脹消退、減輕軟組織腫脹和血腫壓迫以及骨折斷端對(duì)血管的刺激與壓迫，有效地防止缺血性肌攣縮并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)臨床觀察表明，這種療法可以為患肢進(jìn)行早期功能鍛煉提供一個(gè)可靠的力學(xué)環(huán)境[8]。

肱骨粉碎性骨折，因骨折完全移位，初期腫脹嚴(yán)重，手法整復(fù)困難，不易達(dá)到良好復(fù)位，勉強(qiáng)手法復(fù)位可加重軟組織損傷而造成神經(jīng)、血管損傷及Volkmann攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，或即使初期達(dá)到良好的復(fù)位，也常常在隨后外固定過(guò)程中由于軟組織鉸鏈的破壞和前臂重力的作用使骨折端再次移位，尺骨鷹嘴及前臂懸吊牽引有利于患肢初期腫脹的消退，通過(guò)調(diào)整牽引力線、重量以及小夾板、紙壓墊，能使粉碎性骨折的復(fù)位變得容易。我們觀察到，在維持尺骨鷹嘴牽引下，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直10度范圍內(nèi)反復(fù)活動(dòng)后，肱骨骨折端粉碎分離的骨塊能逐漸自動(dòng)復(fù)位，這是利用小夾板紙壓墊的壓應(yīng)力和功能鍛煉時(shí)肌肉的內(nèi)在動(dòng)力相互作用逐步矯正骨折側(cè)向移位，從而使骨折獲得慢性復(fù)位，這既可減輕了急性復(fù)位的痛苦，又可以使骨折維持良好的對(duì)位。肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為肘內(nèi)翻畸形，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率在30%～59%。本組肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率較低，內(nèi)翻角度也較小，可以不用手術(shù)處理。在整個(gè)骨牽引+小夾板外固定過(guò)程中，由于持續(xù)保持上臂的外展位牽引，骨折遠(yuǎn)端不易尺偏 ，可有效地預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生[9]。通過(guò)臨床觀察，這種方法特別適用于骨折時(shí)間較久或者軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重張力性水泡，不能立即行手法整復(fù)或者整復(fù)后固定不穩(wěn)定的嚴(yán)重粉碎的肱骨骨折病例。

復(fù)位、固定、功能鍛煉、內(nèi)外用藥是中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的基本原則和措施，這些措施是一個(gè)有機(jī)的整體，相輔相成，相互影響，這在“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板外固定治療肱骨粉碎性骨折的過(guò)程中得到了充分的體現(xiàn)。在骨折愈合之前，骨折斷端的固定是相對(duì)的，正確合理的功能鍛煉，患側(cè)上臂肌肉的收縮和松弛作用，在肱骨骨折斷端之間產(chǎn)生一種生理性對(duì)向擠壓力量，可以保持肱骨骨折斷端持續(xù)接觸，緊密嵌插，產(chǎn)生壓電效應(yīng)，從而促進(jìn)骨折愈合和骨痂的塑形改造，對(duì)于波及肩、肘關(guān)節(jié)的肱骨粉碎性骨折，通過(guò)早期的功能鍛煉，促使關(guān)節(jié)面自身磨造，使骨折在活動(dòng)中愈合。待骨折愈合后，肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也較快較好，而且關(guān)節(jié)面平整光滑，有利于預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，骨折復(fù)位后是否達(dá)到解剖復(fù)位與肩、肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況不成正比，有些復(fù)位不很滿意，但功能優(yōu)良，有些X片顯示解剖復(fù)位，但是功能鍛煉不好，功能恢復(fù)不令人滿意。因此治療的關(guān)鍵在于早期功能鍛煉，使骨折在動(dòng)態(tài)下愈合。早期的功能鍛煉對(duì)于波及關(guān)節(jié)的肱骨粉碎性骨折的治療尤為重要。中草藥膏在骨折的治療中亦發(fā)揮良好的作用，傷科接骨膏由接骨草、刁了棒、通城虎等中草藥組成，具有活血化瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨的功效，可以促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，加快骨折的愈合。傷科接骨片是大連市中藥廠生產(chǎn)的骨傷科良藥，具有活血化瘀、消腫止痛、舒筋壯骨的功效。內(nèi)外用藥可以加速骨折的愈合，縮短療程。相對(duì)于其他尺骨鷹嘴牽引方法，“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引主要有以下特點(diǎn)：①牽引繩直接綁在螺釘釘尾，不用牽引弓，克服了牽引弓重力作用產(chǎn)生的負(fù)面影響；②“T”形螺釘牽引由于牽引釘孔在肘后，基本上不影響小夾板超肘關(guān)節(jié)固定；③便于牽引過(guò)程中施展手法矯正骨折移位，由于骨折遠(yuǎn)端沒(méi)有牽引弓及克氏針的影響，可以更好地進(jìn)行端提擠按、屈伸收展等正骨手法；④避免了穿針過(guò)程中損傷尺神經(jīng)的可能，不會(huì)壓迫皮膚引起針孔皮膚壞死。

總之，“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板+紙壓墊外固定治療肱骨粉碎性骨折具有骨折愈合快、功能恢復(fù)好、療效確切、優(yōu)良率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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黃永興，男，研究方向：骨外科臨床。

R 683.413

B

1673-6575(2016)05-0729-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.24

2016-07-17

2016-09-14)