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    雙鏡聯(lián)合下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

    2016-03-13 06:18:15譚鳳麗黃海媚黃巧萍黃春媚李向陽(yáng)
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2016年1期
    關(guān)鍵詞:雙鏡腸鏡器械

    譚鳳麗 黃海媚 黃巧萍 黃春媚 李向陽(yáng)

    (廣西貴港市人民醫(yī)院手術(shù)室,貴港市 537100)

    雙鏡聯(lián)合下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

    譚鳳麗 黃海媚 黃巧萍 黃春媚 李向陽(yáng)

    (廣西貴港市人民醫(yī)院手術(shù)室,貴港市 537100)

    目的 探討腹腔鏡聯(lián)合腸鏡行直腸癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合技術(shù),以提高手術(shù)配合質(zhì)量。方法 對(duì)85例雙鏡聯(lián)合下直腸癌根治術(shù)手術(shù)護(hù)理工作進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分析、總結(jié),強(qiáng)調(diào)巡回、機(jī)械護(hù)士的配合和無(wú)菌操作,并詳細(xì)介紹聯(lián)合腸鏡使用要點(diǎn)。結(jié)果 雙鏡聯(lián)合行直腸癌根治術(shù)具有定位準(zhǔn)確、減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、加快術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。結(jié)論 手術(shù)護(hù)士熟悉雙鏡聯(lián)合直腸癌根治術(shù)手術(shù)配合要點(diǎn),做好術(shù)前和術(shù)中準(zhǔn)備,術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,可保證手術(shù)順利、成功。

    雙鏡聯(lián)合;直腸癌;手術(shù)配合;護(hù)理

    直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,其治療技術(shù)水平也不斷突破。腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療能很好地彌補(bǔ)單純腹腔鏡手術(shù)和腸鏡手術(shù)的局限性,為腸道疾病的微創(chuàng)治療提供了新的思路和治療手段,拓展了手術(shù)范圍,提高手術(shù)的安全質(zhì)量。我院2014年8月至2015年4月成功為85例患者行雙鏡聯(lián)合下直腸癌根治術(shù)手術(shù),效果良好,現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合介紹如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組85例患者,男58例,女27例;年齡40~70歲,平均62.3歲。腫瘤下緣距肛緣 4~11 cm,平均3.6 cm,腫瘤直徑1.5~5 cm,平均3.4 cm,其中12例有腸系膜下淋巴結(jié)腫大,均診斷為直腸癌。本組均在腹腔鏡聯(lián)合腸鏡下定位、游離腸段腫瘤,用閉合器切斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸,用吻合器行直腸斷端與結(jié)腸斷端吻合。手術(shù)時(shí)間為3~4 h,術(shù)中出血量約30~120 mL,術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng),24~48 h肛門(mén)排氣,術(shù)后7~15 d出院。術(shù)中定位準(zhǔn)確、術(shù)后無(wú)腸穿孔及腫瘤切除不全。

    1.2 手術(shù)方法 在全麻下實(shí)施手術(shù)。于臍部皮膚取長(zhǎng)約12 mm切口,建立氣腹,待氣腹達(dá)12 mmHg時(shí),置入10 mm trocar,探查腹腔;又分別于右側(cè)腋中線(xiàn)臍水平上、下各4 cm處置入5 mm trocar,于左側(cè)腹部置入5 mm trocar,置入無(wú)創(chuàng)抓鉗探查腹腔。行肛門(mén)腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)腫瘤并在腹腔鏡下用鈦鋏標(biāo)志定位,行Dixon術(shù)。用超聲刀顯露腸系膜下血管根部,清除血管周?chē)玖馨徒M織,在左結(jié)腸動(dòng)脈起始部平面下用血管夾結(jié)扎后斷離腸系膜下血管。按中間入路法分離直腸。遵循TME原則分離直腸,在腸系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙,并向下沿直腸兩側(cè)切開(kāi)后腹膜,注意保護(hù)腹下神經(jīng),在骶岬上進(jìn)入骶前間隙,在盆筋膜臟器與壁層筋膜間銳性分離骶前間隙,保護(hù)直腸后盆筋膜完整無(wú)損。直腸前方沿腹膜返折上切開(kāi)進(jìn)入Denonviller筋膜。保留左側(cè)結(jié)腸血管弓,分別結(jié)扎斷離乙狀結(jié)腸各分支血管,在下腹行約5 cm切口,用弧形切割閉合器閉合并離斷直腸,把直腸、乙狀結(jié)腸提出腹腔,在乙狀結(jié)腸段切斷并置入吻合器底座。肛門(mén)組醫(yī)師沖洗直腸后放入吻合器釘座,對(duì)合后吻合。在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處切開(kāi)2 cm,把回腸末段距回盲部30 cm處拉出腹腔,縫合腹壁與腸管,再切開(kāi)回腸,行回腸造口。清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤,用關(guān)腹線(xiàn)縫合腹膜,再用腹腔鏡探查腹腔,無(wú)活動(dòng)性出血,封閉盆腔,放置腹腔引流管,拔除套管,縫合穿刺孔和傷口。

    2 護(hù)理配合

    2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

    2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前1 d到病房查看病歷,了解患者病情及各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果,了解腸道準(zhǔn)備情況,以及是否禁食、清潔灌腸及清潔灌腸的方法,如用甘露醇灌腸,術(shù)中則不能使用高頻電凝,以防氣體爆炸。介紹手術(shù)新進(jìn)展、優(yōu)勢(shì)、手術(shù)成功率,告知手術(shù)配合要點(diǎn),解除患者緊張焦慮情緒。

    2.1.2 器械準(zhǔn)備 準(zhǔn)備開(kāi)腹直腸切除和腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)器械、深部器械、荷包鉗、一體化腹腔鏡,消毒好的腸鏡、電刀、超聲刀,一次性穿刺套管,各種型號(hào)的閉合器、吻合器、荷包針、結(jié)扎鎖、鈦鋏。

    2.2 巡回護(hù)士配合

    2.2.1 患者準(zhǔn)備 為消除患者對(duì)環(huán)境的不適應(yīng)及術(shù)前緊張、害怕情緒,工作人員態(tài)度和藹,與病人友好溝通交流。環(huán)境溫度調(diào)節(jié)至22℃~26℃,濕度40%~60%。在其上肢建立靜脈通道,并約束置于床的兩側(cè)。必要時(shí)配合麻醉醫(yī)生行深靜脈穿刺。麻醉后插尿管、胃管。使用暖風(fēng)機(jī)保暖。配合醫(yī)生連接各導(dǎo)線(xiàn),并調(diào)節(jié)好參數(shù),檢查運(yùn)行情況。

    2.2.2 手術(shù)體位 截石位,臀部墊高,大腿彎曲以15°~20°為宜,雙腿分開(kāi)角度100°~110°,右側(cè)腳架與床在同一水平,不宜過(guò)高,過(guò)高會(huì)影響術(shù)者在較低位置器械的操作[1]。腘窩處墊一軟墊防止皮膚拖、拉、壓傷,并用約束帶固定。固定不可太緊,以防影響靜脈血液回流。為了便于手術(shù)操作,將手術(shù)床調(diào)節(jié)成頭低腳高位,傾斜度約15°~20°,肩部墊海綿,以肩托固定以防下滑[2]。

    2.2.3 手術(shù)觀察 術(shù)中注意觀察患者生命體征變化,當(dāng)CO2注入腹腔內(nèi)后有無(wú)血壓、心率的改變,有無(wú)皮下氣腫;觀察肩托固定、腳架固定情況,防止皮膚壓傷;觀察靜脈輸液情況,保持輸液通暢,防滑脫及靜脈空氣栓塞;觀察尿量、顏色,保持通暢。觀察暖風(fēng)機(jī)使用情況,防止?fàn)C傷病人。

    2.2.4 儀器使用 術(shù)中使用的腹腔鏡系統(tǒng)放于病人的左下腳,腸鏡系統(tǒng)放于病人左側(cè),電刀、超聲刀放于病人的右側(cè)、主刀側(cè)位置,超聲刀用腳踏控制開(kāi)關(guān),放于主刀醫(yī)生腳下。各儀器均提前調(diào)試好備用。連接一體化腹腔鏡時(shí),先將管道捋順,再插入連接口,防止打折損壞光纖。連接腸鏡冷光源時(shí)光纖上的白點(diǎn)要對(duì)準(zhǔn)儀器上的黑點(diǎn)插入、卡緊,消毒好的水杯內(nèi)裝滿(mǎn)1/2的等滲液,放于儀器左側(cè)的卡口上并連接于光纖的左側(cè)。連接時(shí)先插入后右旋半圈再卡入,拆卸時(shí)則相反。吸引器連接于光纖的右側(cè)。手術(shù)開(kāi)始后按下采集圖像屏幕上的REC鍵,停止采集按STOP鍵,術(shù)中抓拍圖片按capture,也可由手術(shù)醫(yī)生腳踏抓拍。

    2.3 器械護(hù)士配合

    2.3.1 置入器械 建立氣腹后,于臍部下緣插入10 mm trocar,腹腔鏡探查腹腔。又分別于右側(cè)腋中線(xiàn)臍水平上、下各4 cm處置入5 mm trocar,于左側(cè)腹部置入5 mm trocar。遞角針7號(hào)線(xiàn)縫扎固定各trocar,減少術(shù)中操作反復(fù)脫出或置入過(guò)深,影響手術(shù)效率。遞超聲刀、無(wú)創(chuàng)抓鉗給術(shù)者,分別置入腹腔。超聲刀安裝后要先進(jìn)行調(diào)試,確保能正常使用。所要使用的超聲刀、無(wú)創(chuàng)抓鉗、分離鉗、吸引器、鏡身都要涂抹石蠟油,減少其與trocar之間的摩擦。鏡頭模糊要及時(shí)協(xié)助醫(yī)生用碘伏紗布擦凈或用熱水浸泡。

    2.3.2 肛門(mén)腸鏡探查 手術(shù)醫(yī)生正確連接腸鏡與吸引器。需另外連接一套吸引器與臺(tái)上區(qū)別開(kāi)。腸鏡表面充分涂抹石蠟油以潤(rùn)滑,通過(guò)肛門(mén)進(jìn)入腸管進(jìn)行探查。上下配合,發(fā)現(xiàn)腫瘤后,在腹腔鏡下通過(guò)“頂”、“拉”等動(dòng)作確定腫瘤位置并用鈦鋏標(biāo)志定位。定位結(jié)束,醫(yī)生需更換無(wú)菌手術(shù)衣及無(wú)菌手套方可轉(zhuǎn)移繼續(xù)行腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)。病人雙側(cè)大腿加鋪上中單,以保持無(wú)菌狀態(tài)。腸鏡與腹腔鏡操作器械始終保持隔離狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束用濕鹽水巾擦拭腸鏡前端軟管,防止腐蝕,送供應(yīng)室入2%戊二醛液中浸泡消毒。

    2.3.3 游離腸系膜 分別遞上無(wú)創(chuàng)抓鉗、超聲刀、分離鉗等給術(shù)者,向上游離、清除血管周?chē)尽⒘馨徒M織,游離出腸系膜下動(dòng)靜脈,分別上鈦鋏或結(jié)扎鎖結(jié)扎,用超聲刀在鈦鋏或結(jié)扎鎖之間切斷,向下游離直腸前后壁及直腸兩側(cè)壁,游離至腫瘤下方5 mm,游離直腸系膜至盆底[3]。手術(shù)過(guò)程中如有少量滲血,可經(jīng)穿刺口置入小紗塊,以保持術(shù)野清晰,切忌在術(shù)野不清的情況下貿(mào)然動(dòng)刀,以防引起更多的滲血,甚至是周?chē)K器的損傷[4]。為防止小紗布碎屑遺留腹腔,我們將小紗布打開(kāi),扯掉周邊的碎屑,長(zhǎng)條狀遞給醫(yī)生,用腔鏡抓鉗夾住從穿刺套管置入。

    2.3.4 腸段切除 在下腹行約5 cm切口,必要時(shí)助手再用腸鏡從肛門(mén)置入腸管,明確切除范圍。提出腸段,將腫瘤與近端需切除的腸管拉出體外后置于無(wú)菌袋內(nèi)并將袋口扎緊,避免腫瘤拖出時(shí)接觸切口而種植[5]。遞給術(shù)者一根鞋帶,將距離腫瘤近端約10 cm處的腸管結(jié)扎。用弧形切割閉合器在距離腫瘤上10~15 cm、下約3 cm處,閉合并離斷直腸。

    2.3.5 腸吻合 把直腸、乙狀結(jié)腸提出腹腔,在乙狀結(jié)腸段切斷并置入吻合器底座。肛門(mén)組醫(yī)師沖洗直腸后經(jīng)肛門(mén)放入吻合器釘座,對(duì)合后吻合。根據(jù)情況,需要造口的患者在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處切開(kāi)2 cm,把回腸末段距回盲部30 cm處拉出腹腔,縫合腹壁與腸管,再切開(kāi)回腸,行回腸造口。沖洗腹腔,清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤,用關(guān)腹線(xiàn)縫合腹膜,重建氣腹,再用腹腔鏡探查腹腔,無(wú)活動(dòng)性出血,封閉盆腔,放置腹腔引流管,拔除套管,縫合穿刺孔和傷口。

    3 體 會(huì)

    腹腔鏡聯(lián)合腸鏡直腸癌根治術(shù)是科技進(jìn)步的結(jié)果,手術(shù)護(hù)士要與時(shí)俱進(jìn),不斷提高自己,熟悉雙鏡聯(lián)合直腸癌根治術(shù)手術(shù)配合要點(diǎn),掌握配合技巧,才能跟上時(shí)代的步伐,更好地配合醫(yī)生手術(shù)。

    雙鏡聯(lián)合手術(shù)因術(shù)中使用儀器較多,護(hù)士要熟悉手術(shù)護(hù)理常規(guī),掌握各儀器操作規(guī)程及參數(shù)調(diào)節(jié),確保準(zhǔn)確無(wú)誤地連接使用,確保手術(shù)安全。術(shù)中既要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,又要注意無(wú)瘤技術(shù)操作,腹腔鏡器械與肛門(mén)操作器械分開(kāi),器械臺(tái)相對(duì)劃分為“有瘤區(qū)”和“無(wú)瘤區(qū)”;認(rèn)真清點(diǎn)臺(tái)上所有的器械敷料,特別是小物件,防止遺留在病人體腔。腹腔鏡設(shè)備昂貴、易碎,使用時(shí)要輕拿輕放,避免碰撞、落地;手術(shù)過(guò)程中,不要扭曲攝像頭連線(xiàn),存放攝像頭連線(xiàn)要盤(pán)成圓圈,嚴(yán)禁折疊、扭曲。冷光源使用過(guò)程中不要經(jīng)常性開(kāi)關(guān),否則影響燈泡壽命,術(shù)中不用時(shí)冷光源調(diào)到待機(jī)狀態(tài)。腸鏡屬于消毒狀態(tài),術(shù)中要注意無(wú)菌操作。腸鏡鏡頭鏡面需要小心保護(hù),不可大力撞擊、摩擦,用擦鏡紙清潔。手術(shù)結(jié)束必須用濕鹽水巾擦拭鏡子前端的軟管,防止腐蝕。此手術(shù)病人取截石位、頭低腳高位,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),應(yīng)確保病人雙腿處于功能位,墊防護(hù)墊,以免壓迫腓總神經(jīng)及皮膚損傷,嚴(yán)密觀察生命體征變化,有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

    [1] 趙潔紅.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué),2013,41(1):150-151.

    [2] 孟繼紅.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(32):7151-7152.

    [3] 陳永霞.31例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與手術(shù)配合[J]. 銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2010,8(5):25-26.

    [4] 王寶太,李宗芳,王為忠,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌的切除技術(shù)及臨床評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)藥,2010,32(11):1374-1375.

    [5] 李 靜.無(wú)瘤技術(shù)護(hù)理配合在腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(2):93-94.

    譚鳳麗(1985~),女,本科,護(hù)師,研究方向:護(hù)理。

    R 473.6

    B

    1673-6575(2016)01-0140-03

    10.11864/j.issn.1673.2016.01.55

    2015-10-21

    2015-12-27)

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