焦點(diǎn)解決短期療法聯(lián)合舍曲林治療腦卒中后抑郁的臨床研究

萬(wàn)其容，汪志宏，胡亞榮，易軍

腦卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是腦血管病最常見的情緒障礙之一，會(huì)影響卒中患者的治療依從性，損害其言語(yǔ)及認(rèn)知功能，增加致殘率、卒中復(fù)發(fā)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。另外，PSD還會(huì)給家庭成員帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[2-4]，增加社會(huì)開支[5-6]。因此，安全、有效、快速、經(jīng)濟(jì)的治療方案對(duì)PSD患者非常重要。焦點(diǎn)解決短期療法(solution-focused brief therapy, SFBT) 是近20年逐步發(fā)展成熟的心理治療手段，它改變傳統(tǒng)的以“問(wèn)題為中心”的治療模式，將治療重點(diǎn)放在幫助患者尋求問(wèn)題的解決模式上，讓患者成為自己行為改變的主導(dǎo)者。SFBT在國(guó)內(nèi)很少用于卒中后抑郁患者的治療。本研究采用SFBT對(duì)卒中后抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù)，觀察PSD患者的情緒狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復(fù)程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科、老年病科住院治療的78例腦卒中后抑郁患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合2005年版《中國(guó)腦血管病防治指南》關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅵ)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；抑郁程度采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24項(xiàng)版本評(píng)定[9]；自愿參與研究并簽署知情同意書，無(wú)溝通障礙。隨機(jī)將78例患者分為2組，①對(duì)照組40例：男22例，女18例；年齡(69.01±6.13)歲；病程(23.06±5.62)d；腦梗死30例，腦出血10例；大專及以上學(xué)歷12例，中等及以下28例；已婚34例，喪偶或離異者6例。②觀察組38例：男25例，女13例；年齡(70.61±3.54)歲；病程(24.81±4.23)d；腦梗死31例，腦出血7例；大專及以上學(xué)歷14例，中等及以下24例；已婚31例，喪偶或離異7例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者急性期均接受內(nèi)科常規(guī)治療，腦出血患者采用脫水、降顱壓、腦保護(hù)劑、對(duì)癥支持治療等，腦梗死患者給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、溶栓、神經(jīng)保護(hù)劑等治療。在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用抗抑郁藥鹽酸舍曲林片(左洛復(fù))口服，起始劑量為每晚25mg，若無(wú)不適第2天可立即加量至50mg/d，1周內(nèi)加至 100mg/d。若有睡眠困難者，給予右佐匹克隆片(商品名：文飛)1～3mg口服。觀察組在常規(guī)治療和舍曲林治療的基礎(chǔ)上，予以焦點(diǎn)解決短期療法，每周1次，每次30min，療程為8周。由一名經(jīng)過(guò)SFBT培訓(xùn)的心理治療師進(jìn)行，并且心理治療師有督導(dǎo)師。書面記錄每次會(huì)晤的治療過(guò)程，具體治療過(guò)程包括建構(gòu)解決的對(duì)話階段(開場(chǎng)，陳述癥狀，討論例外，奇跡提問(wèn)，使用量表)、休息階段、正向回饋階段(贊賞)。對(duì)話階段引導(dǎo)患者說(shuō)出困擾，明確問(wèn)題及目標(biāo)，要求患者和醫(yī)生共同尋求解決的辦法，治療師記錄患者的問(wèn)題，此階段目的是喚起患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，不要執(zhí)著于糟糕的癥狀，而是如何更好地改善現(xiàn)狀，獲得正面反饋；休息階段對(duì)上一階段中的問(wèn)題、解決方法和途徑進(jìn)行回顧，同時(shí)治療師根據(jù)患者的問(wèn)題分析；再次對(duì)話進(jìn)入正向回饋階段，治療師給予肯定和認(rèn)同。SFBT治療理論假設(shè)與治療目標(biāo)構(gòu)架簡(jiǎn)介如下[9]：①?gòu)?qiáng)調(diào)正向積極改變，認(rèn)同每個(gè)人都有力量與潛力去改變；②循序漸進(jìn)，從小改變起步，卒中患者常對(duì)自己的未來(lái)喪失信心，認(rèn)為一旦“偏癱”便成為家庭負(fù)擔(dān)，若從容易達(dá)成的小改變開始，則給他們帶來(lái)了成功的信心，愿意繼續(xù)努力，故小改變將帶來(lái)大改變，③例外構(gòu)架，尋找正向的“例外”，例如詢問(wèn)患者是否有不依賴他人自我處理問(wèn)題的時(shí)候。 ④建構(gòu)有效解決模式，不糾纏于疾病的預(yù)后，積極尋找康復(fù)方法；⑤假設(shè)解決構(gòu)架，奇跡問(wèn)句，水晶球問(wèn)句等。如：“假如問(wèn)題都不存在了，你會(huì)干些什么”，“假如有一個(gè)水晶球能預(yù)知未來(lái)，你希望看到自己發(fā)生了什么改變?”等引導(dǎo)卒中患者積極行動(dòng)；⑥評(píng)分式問(wèn)句，類似此類提問(wèn)“假如10分代表你想要達(dá)成的目標(biāo)，而1分表示最不滿意的狀況，你目前可打幾分?”，“怎樣做才能提高1分?”等，將抽象的目標(biāo)轉(zhuǎn)化成具體操作的小步驟，從而引發(fā)下一步的有效行動(dòng)；⑦家庭作業(yè)。患者在治療期間均進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查，并記錄不良事件。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者在治療前、治療4周和8周后分別進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表、神經(jīng)功能以及日常生活能力評(píng)估。①采用HAMD 24項(xiàng)版本評(píng)定抑郁程度[10]，HAMD總分<8分為無(wú)抑郁，8～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。②采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[11]評(píng)定患者的神經(jīng)功能，其包括15項(xiàng)條目：意識(shí)情況、眼外肌運(yùn)動(dòng)、視野、面肌功能、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言功能、構(gòu)音障礙和偏側(cè)忽略等項(xiàng)目。③日常生活能力評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[12]評(píng)定，滿分為100分，評(píng)分越高，表示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

治療4周及8周后，2組HAMD及NHISS評(píng)分較治療前均持續(xù)顯著下降(P<0.01)；治療4周及8周后，觀察組HAMD及NHISS評(píng)分更低于對(duì)照組(P<0.05)。治療4周和8周后2組MBI評(píng)分較治療前均持續(xù)顯著提高(P<0.01)；治療4周及8周后，觀察組MBI評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

患者在治療過(guò)程中，血、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖均沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，其中觀察組1例出現(xiàn)惡心；對(duì)照組1例患者出現(xiàn)惡心，2例出現(xiàn)口干。

表1 2組患者干預(yù)前后HAMD、 NHISS及MBI評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與治療4周后比較，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

PSD是腦卒中的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為25%～75%[13]。目前，PSD的發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。大部分學(xué)者認(rèn)同PSD是神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制與社會(huì)心理學(xué)因素共同作用的結(jié)果。神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制提出5-羥色胺能和去甲腎上腺素能環(huán)路在卒中后抑郁的發(fā)病中起了重要作用。舍曲林是一種5-羥色胺再攝取抑制劑，能增加神經(jīng)突觸間隙5-羥色胺的濃度，改善抑郁癥狀，從而提高患者的情緒動(dòng)力和治療積極性。腦卒中對(duì)象多為中老年患者，伴發(fā)的軀體疾病復(fù)雜，合并用藥多，已有研究證實(shí)舍曲林對(duì)P450酶影響小，藥物之間相互作用少，具有高等級(jí)的心血管安全性循證證據(jù)[14]。同時(shí)有研究證實(shí)舍曲林能提高卒中患者的認(rèn)知功能[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者在舍曲林治療4周和8周后抑郁情緒明顯改善，神經(jīng)功能和日常生活能力也有顯著提高。因此，舍曲林治療PSD患者效果顯著，且耐受性好、安全性高，能促進(jìn)卒中患者神經(jīng)功能的康復(fù)。

針對(duì)社會(huì)心理學(xué)機(jī)制，很多學(xué)者提出了卒中后抑郁的非藥物治療方法，如高壓氧、針灸、心理治療等。我們認(rèn)為PSD患者回歸社會(huì)最科學(xué)經(jīng)濟(jì)的方法是抗抑郁藥物治療聯(lián)合心理治療，能從根本上幫助患者恢復(fù)身心健康，但我們的臨床工作中往往忽視了心理治療這一點(diǎn)。SFBT是一種操作簡(jiǎn)單、起效快、療程短的心理治療方法，已被廣泛應(yīng)用于抑郁癥、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理疾病的臨床治療[16-17]，與傳統(tǒng)的心理治療模式不同，SFBT治療重點(diǎn)是幫助患者成為解決自身問(wèn)題的專家，建立健康的個(gè)人保護(hù)機(jī)制，患者是治療的主導(dǎo)者，起效更快，效果更明顯。

發(fā)掘患者的積極能動(dòng)性和正性力量，強(qiáng)調(diào)患者疾病中可以改變的可能性，不把注意力放在疾病表現(xiàn)和預(yù)后上，由易于做到的微小改變開始。本研究發(fā)現(xiàn)，SFBT能更快速、更有效地改善PSD患者的抑郁情緒，改善神經(jīng)功能的恢復(fù)。卒中后患者因?yàn)檐|體功能障礙和經(jīng)濟(jì)地位、家庭社會(huì)角色的突然改變，常常會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理落差，如果治療效果起效太慢會(huì)降低患者的治療依從性，增加致殘、自殺等意外風(fēng)險(xiǎn)。而起效慢是當(dāng)前抗抑郁藥的最大缺陷，一般需要3～4周才開始發(fā)揮抗抑郁作用，這必然會(huì)導(dǎo)致部分患者在治療初期因主觀感覺治療無(wú)效而中斷治療[17]。因此，心理治療起到了很好的增效作用。

綜上所述，焦點(diǎn)解決短期療法聯(lián)合抗抑郁藥舍曲林可以快速、安全、有效、全面的改善抑郁癥狀，降低殘疾或自殺風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，同時(shí)可縮短住院時(shí)間，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

[1] Ramos-Perdigués S, Mané-Santacana A, Pintor-Pérez L. Prevalence and associated factors of anger post stroke: a systematic review[J]. Rev Neurol，2015，60(11):481-489.

[2] Mores G, Whiteman R, Knobl P, et al. Pilot evaluation of the family informal caregiver stroke self-management program[J].Can J Neurosci Nurs, 2013，35(2):18-26.

[3] Denno MS, Gillard PJ, Graham GD, et al. Anxiety and depression associated with caregiver burden in caregivers of stroke survivors with spasticity[J]. Arch Phys Med Re habil, 2013,94(9):1731-1736.

[4] Quinn K, Murray C, Malone C. Spousal experiences of coping with and adapting to caregiving for a partner who has a stroke: a meta-synthesis of qualitative research[J]. Disabil Rehabil, 2014, 36(3):185-198.

[5] Allan LM, Rowan EN, Thomas AJ,et al. Long-term incidence of depression and predictors of depressive symptoms in older strokesurvivors[J]. Br J Psychiatry, 2013, 203(6):453-460.

[6] Jeong BO, Kang HJ, Bae KY, et al. Determinants of quality of life in the acute stage following stroke[J].Psychiatry Investig, 2012, 9(2): 127-133.

[7] 饒明俐．中國(guó)腦血管病防治指南摘要[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2005, 22(6)：388-393．

[8] 賈繼敏，徐俊冕．抑郁癥診斷分類的臨床研究[J]．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2001,11(2)：95-96．

[9] 許維素．焦點(diǎn)解決短期心理治療的應(yīng)用[M]．世界圖書出版公司北京公司, 2009,3-6．

[10]胡契．心理治療效果的評(píng)價(jià)及其影響因素[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2006,21(3)：263-264．

[11]侯東哲，張穎，巫嘉陵，等.中文版美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表的信度與效度研究[J].中華物理與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 34(5)：372-374．

[12]李奎成，唐丹，劉曉艷,等.國(guó)內(nèi)Barthel指數(shù)和改良Barthel指數(shù)應(yīng)用的回顧性研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 24(8): 737-740．

[13]Arseniou S，Arvaniti A，Samakouri M．Post stroke depression：recognitio-hand treatment interrenfions[J]．Psychiatrike, 2011, 22(3)：240-248．

[14]Karaiskos D, Tzavellas E, Spengos K,et al.Duloxetine versus citalopram and sertraline in the treatment of poststroke depression, anxiety, and fatigue[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2012,24(3):349-353.

[15]Jorge RE, Acion L, Moser D, et al. Escitalopram and Enhancement of Cognitive Recovery Following Stroke[J]. Arch Gen Psychiatry, 2010, 67(2): 187-196.

[16]Boseart VM.A communication intervention for nursing staff in chronic care[J].J Adv Nurs, 2009, 65(9):1823-1832.

[17]陳琛, 王小平.抗抑郁藥的快速起效[J].中華精神科雜志，2012, 45(2)：111-111.