黃雅慧教授運用中醫(yī)藥治療腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗

孫伶俐 指導 黃雅慧

（陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院碩士研究生2014級·咸陽 712046）

黃雅慧教授運用中醫(yī)藥治療腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗

孫伶俐 指導 黃雅慧*

（陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院碩士研究生2014級·咸陽 712046）

目的：探討黃雅慧主任醫(yī)師應用中醫(yī)藥治療腹瀉型腸易激綜合征的的臨床經(jīng)驗。方法：通過導師講解、門診記錄及查房總結(jié)收集導師對腹瀉型腸易激綜合征病因病機認識、辨證分型及遣方用藥變化，體會中醫(yī)藥治療該疾病的優(yōu)勢及有效途徑。結(jié)果：中醫(yī)藥對腸易激綜合征的治療優(yōu)勢突出，療效明顯。結(jié)論：名中醫(yī)應用中醫(yī)藥治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗，值得臨床推廣。

腹瀉型腸易激綜合征 名醫(yī)經(jīng)驗 臨床推廣

1 腸易激綜合征

腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一種臨床常見的胃腸功能紊亂性疾病。以腹痛或腹部不適為主要癥狀，排便后可緩解,常伴有排便習慣改變，大便性狀異常，持續(xù)存在或反復發(fā)作,且又缺乏形態(tài)和生化學異常的癥候群，并可伴有明顯的全身性神經(jīng)官能癥狀。IBS依據(jù)糞便性狀分為四個亞型：便秘型、腹瀉型、混合型和不定型，我國以腹瀉型較為多見[1]。其發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為可能與胃腸動力異常，內(nèi)臟高敏感，精神心理應激，腦-腸軸功能紊亂，免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂有關(guān)[2]。IBS是繼感冒之后的第二大常見疾病，亞洲國家的IBS患病率在5%～10%之間[3]。僅美國每年治療IBS的相關(guān)費用就高達300億美元[4]。IBS雖無腸鏡形態(tài)學改變、糞便細菌性異常，但其病程較長，癥狀持續(xù)或間歇性發(fā)作，明顯影響患者生活質(zhì)量。因此，越來越成為人們關(guān)注的焦點。

2 名醫(yī)經(jīng)驗

黃雅慧教授，陜西省名中醫(yī)，國家級重點科室脾胃病科主任，學科帶頭人，行醫(yī)多年來對消化科疑難雜癥的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其是應用中醫(yī)藥治療IBS有較深入的研究，現(xiàn)將其治療IBS方面的經(jīng)驗介紹如下：

2.1 對病因病機的認識

根據(jù)IBS的臨床癥狀，老師認為本病屬于中醫(yī)學“腹脹”、“泄瀉”、“腹痛”、“郁證”等范疇。該病的主要病位在肝脾，亦涉及腎。脾胃為氣機樞紐，寒熱虛實皆可致其氣機升降出入失調(diào)。IBS病程較長，初期發(fā)病多實，久病多虛，多呈本虛標實，虛實夾雜之特點，其中脾胃虛弱和肝失疏泄存在發(fā)病的整個過程，肝郁脾虛是導致腸易激綜合征發(fā)生的重要因素，故補脾是關(guān)鍵。不論是感受寒濕暑熱之邪，直中脾胃，還是飲食不節(jié)，損傷脾胃，或是久病脾運不健，最終均導致脾胃氣虛，氣機不暢，水濕停滯而呈脾虛氣滯濕阻之證。病因亦多與情志不暢有關(guān)，肝失疏泄，木郁克土，脾失健運，發(fā)為腹痛、泄瀉，正如《景岳全書·泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃。”病程日久，累及于腎，脾腎陽虛，失于溫煦，水谷不分從而加重脾濕，形成惡性循環(huán)。

2.2 臨床證型及方藥治療

2.2.1 脾虛濕盛型 脾胃虛弱,水谷不化,清濁不分,濕邪內(nèi)蘊而致,《癥因脈治·內(nèi)傷泄瀉》指出:“脾虛瀉之因,脾氣素虛,或大病后,過用寒涼,或飲食不節(jié),勞傷脾胃,皆成脾虛泄瀉之癥”。此類患者大便次數(shù)增多，腸鳴泄瀉，糞質(zhì)稀薄，食不慎即發(fā)，脘腹脹滿不適，遷延反復，食少，神疲乏力，面色萎黃或少華，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白，脈濡細或緩。黃教授常用參苓白術(shù)散加減：黨參15g，茯苓20g，炒白術(shù)20g，白扁豆15g，炒薏苡仁30g，陳皮12g，炒山藥30g，桔梗10g，芡實15g，砂仁6g，肉豆蔻10g，甘草6g。全方以健脾益氣，化濕止瀉為主。腹中冷痛者加小茴香6g、干姜6g、元胡15g以溫中活血；脹滿明顯者加厚樸10g、萊菔子15g以下氣除滿；飲食不化者加炒麥芽15g、炒神曲15g、焦山楂15g以消食助運化。久瀉不止加黃芪20g；煨訶子15g；肛門下墜加黃芪20g，柴胡6g,升麻10g。

2.2.2 肝郁脾虛證 早在古人已認識到情志因素對疾病的影響。情志活動是由機體內(nèi)外環(huán)境變化所引起的，因此，生活節(jié)奏的加快、工作壓力加大、家庭負擔過重及人際關(guān)系不良，均可引起七情反應失常，導致疾病發(fā)生。如《素問·舉痛論》說：“……百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！惫式陙黼S著人們神經(jīng)、精神因素所致IBS發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。對生活質(zhì)量和工作造成一定的困擾。目前此型臨床也較多見。主癥:大便泄瀉,腹痛腸鳴,矢氣頻作,瀉后痛緩,或伴肛門下墜感、排便不盡感，每因情志不暢而發(fā)，平素可有失眠、焦慮等證，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。治法：疏肝理氣，健脾止瀉。黃教授以四逆散與痛泄要方為主方加減：柴胡10g，枳殼15g，炒白芍15g，甘草6g，陳皮12g，炒白術(shù)15g，防風10g，炒薏苡仁30g，茯苓30g。正如《醫(yī)考方》說：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾虛肝實，故令痛瀉。”汪昂《醫(yī)方集解·和解之劑》指出:“痛瀉要方，此足太陰、足厥陰藥也。白術(shù)苦燥濕，甘補脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥；陳皮辛能利氣，炒香能燥濕醒脾，使氣行痛止。數(shù)者皆以瀉木而益土也。”方中茯苓、薏苡仁加強健脾利濕之功，以防土壅木郁，柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，升發(fā)陽氣，與白芍相伍可柔肝而不傷陰血，佐以枳殼加強舒暢氣機之功，如此肝氣條達，土免其克伐，運化有力，亦可滋培肝木，肝暢脾運，解除患者生理和心理的雙重障礙，更有利于減少IBS的復發(fā)。此外根據(jù)患者個體癥狀差異可酌情加減，腹脹甚者加香櫞10g，佛手15g等疏肝而不溫燥之藥以行氣消脹，大便稀而不暢者加木香6g，秦皮10g，以理氣燥濕，口苦者加郁金15g，黃芩10g以利膽。失眠焦慮者加合歡皮20g，生龍骨30g，生牡蠣30g以疏肝平肝。

2.2.3 脾腎陽虛證 久瀉不愈，太陰陽虛，不能充養(yǎng)腎陽，釜底無火，不能腐熟水谷，陰寒凝滯而致。正如《醫(yī)方集解》所云：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責脾胃?！贝祟惢颊呃杳髑案雇?，腸鳴即瀉，夾未完全消化食物，腹部畏寒，怕冷、乏力，腰部酸困,尿頻, 脘悶食少,舌淡胖，苔白，脈沉細。黃教授以四神丸與黃芪建中湯為主方加減：黃芪30g，桂枝6g，炒白芍15g，補骨脂15g，肉豆蔻15g，芡實30g，仙靈脾15g，五味子12g，訶子15g，炒白術(shù)15g，茯苓20g，甘草6g。黎明乃陰氣極盛，陽氣萌發(fā)之際，若脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，則人應于此時，黎明前腹痛腸鳴、泄瀉，方中補骨脂、仙靈脾味辛性溫皆入腎經(jīng)，補腎壯陽以溫陽脾土，肉豆蔻溫中澀腸，增強溫腎暖脾之功，五味子、訶子固腎澀腸止瀉，佐以芡實、白術(shù)、茯苓以健脾止瀉，黃芪補氣升陽，桂枝、炒白芍溫中緩急。若流涎多者加益智仁15g以暖脾攝唾，怕冷甚者加附子10g，黨參15g以補氣溫陽。

2.2.4 濕熱內(nèi)蘊證 主癥：泄瀉腹痛，里急后重，瀉而不爽，大便粘膩或夾少量粘液，氣味較臭，肛門灼熱，口干口苦，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。黃教授以三仁湯為主方加減：杏仁10g，豆蔻10g，炒薏苡仁30g，半夏12g，車前草15g，厚樸10g，淡竹葉12g，佩蘭15g，黃連6g，枳殼15g。方中杏仁宣上焦肺氣，氣行則濕化，豆蔻芳香化濕，暢中焦之脾氣，薏苡仁健脾清熱利濕，導濕從下焦而去，三焦分消，車前草、淡竹葉清熱利尿，引濕邪從小便而去，佐以半夏、厚樸、枳殼化濕行氣，黃連、佩蘭加強清熱化濕之功，如此濕去熱清，諸癥自除?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”大便不暢加木香9g,秦皮9g以燥濕行氣；大便稀夾粘液者加茯苓30g,大腹皮15g,芡實30g以理氣化濕;肛門灼熱加紅藤15g,葛根15g以清熱解毒。

3 調(diào)護

恩師黃雅慧教授認為該病應適當?shù)娘嬍撑c情志調(diào)護，腸易激綜合征患者要注意以下幾點。(1)記住病從口入，飲食調(diào)養(yǎng)是第一。腸道感染是引發(fā)與加重病情的重要因素之一，故應盡量避免吃隔夜食物，不干凈食品，不濫用抗生素破壞腸道菌群。避免過度飲食及食辛辣刺激性食物，清淡易消化飲食，少吃產(chǎn)氣食品，不吃曾過敏食物，注意腹部保暖。（2）情志是誘發(fā)及加重病情重要因素。正確對待各種事物，避免憂思郁怒，保持心情舒暢，作為醫(yī)務人員應耐心向病人解釋病情，解除過度關(guān)注防止情志內(nèi)傷，致病情發(fā)作或加重。囑病人正確認識與對待自己的疾病與憂慮情緒，對促進該病的恢復有事半功倍的作用。（4）適當運動，增加抗病能力。適當?shù)倪\動鍛煉，即可以使患者在運動中釋放自己的不良情緒及壓力，也能提高機體抗病能力，增強人體的胃腸功能，減少疾病的復發(fā)。

4 病案舉例

倪某，男，49歲，2015年10月02日就診?；颊咂剿厣顗毫^大，長期失眠，因“間斷排便次數(shù)增多2年余”為主訴就診。2年前開始間斷出現(xiàn)排便次數(shù)增多,多可至日7～8次，色黃，質(zhì)軟，下腹隱痛，每因情緒緊張而發(fā)。去年于外院行腸鏡檢查提示：全大腸黏膜未見明顯異常?？诜榜R來酸曲美布汀”及中湯藥（具體不詳）后癥狀緩解不明顯。病情仍反復發(fā)作?，F(xiàn)患者癥狀持續(xù)未緩解，癥見：排便次數(shù)增多,日7-8次，色黃，不成形，下腹隱痛，便后緩解，腹脹，矢氣頻，排便不盡感，乏力，納可，夜休差。舌質(zhì)暗,苔膩根厚,脈弦細。行腸鏡仍提示：全大腸黏膜未見明顯異常。中醫(yī)辨證為肝郁脾虛之泄瀉, 治以疏肝理氣、健脾除濕之法,以四逆散與痛泄要方加減：柴胡10g,枳殼15g，炒白芍15g，炒薏苡仁30g，木香6g，秦皮9g，葛根15g，黃芪15g，茯苓30g，陳皮12g，川芎15g，大血藤15g，防風10g，甘草6g。服14劑藥后前癥明顯緩解,舌脈同前，欲繼續(xù)鞏固，加合歡皮20g、酸棗仁20g解郁安神，加豬苓15g、豆蔻15g以加強清熱利濕之功，三診大便日1-2次，成形，其余癥狀均基本消失，繼用原方鞏固療效?！端貑?保命全形論》曰：“土得木而達之。”黃教授認為情志內(nèi)傷，肝失疏泄或木郁不達，損失脾胃，氣機不暢，受納運化失常，濕邪內(nèi)蘊，大腸傳導失司，而致大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛；氣機阻滯，日久可致瘀血內(nèi)停，而加重患者心理負擔，成為痼疾。對于本證應疏肝、理氣、健脾、利濕佐以活血同用，使肝木條達，中焦健運，情志愉悅，病痛自止。

5 討論

IBS是消化內(nèi)科的常見病與多發(fā)病，雖然不足以危及患者生命，但卻嚴重干擾患者的生活，常常反復就診，占用醫(yī)療資源較大，并給患者的身心健康帶來巨大影響。目前認為腸道感染后和精神心理障礙是IBS發(fā)病的重要因素,其病理生理學基礎(chǔ)主要是胃腸動力異常和內(nèi)臟感知異常，而造成這些變化的機制尚未闡明,因此西醫(yī)臨床治療尚沒有一種藥物和單一療法能對病人完全有效，治療目的是消除患者顧慮，改善癥狀。中醫(yī)注意治療措施的個體化和綜合運用，包括飲食及心理行為治療,有很好療效，但貴在辨證施治。黃老師經(jīng)過多年潛心研究，總結(jié)出一套行之有效的理、法、方、藥體系，治療了大量的IBS病人，取得良好的療效。在臨床上，以脾虛濕盛、肝郁脾虛、脾腎陽虛、濕熱內(nèi)蘊四個證型較為常見，但各證并非均單一出現(xiàn)，可兼有他證。故中醫(yī)在治療上應采用健脾、清熱、化濕、疏肝柔肝、理氣補氣、溫陽活血等法，配合飲食、情志調(diào)養(yǎng)，綜合應用，能有效改善患者體質(zhì)，調(diào)節(jié)抑郁、焦慮情緒，從而消除不適癥狀?？傊?，合理使用中醫(yī)藥治療腸易激綜合征，可有效緩解癥狀，具有良好的臨床療效，值得推廣。

[1] Kerkar sp，Restifo NP．The power and pitfalls of IL－12[J]．Blood，2012，119(18)：4096－4097．

[2] 賈方圓,李學良.腸易激綜合征發(fā)病機制的臨床研究[J].胃腸病學,2011,11(16):686

[3] Chang FY，Lu CL.Irritable bowel syndrome in the 21st century:perspctives from Asia or South-east Asia[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22（1）：4-12.

[4] American Gastroenterological Association.The Burden of Gastrointestinal Diseases[S].Bethesda，MD：American GastroenterologicalAssociation，2001：27-29.

（2015-12-25 收稿）

* 陜西中醫(yī)藥大學附屬西安市中醫(yī)院·西安 710029