心臟機械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的健康教育及護理新進展

彭林敏 鄧錦新 黃 潔

心臟機械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的健康教育及護理新進展

彭林敏 鄧錦新 黃 潔

隨著心臟外科醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，心臟機械瓣膜置換術(shù)已成為心臟外科常規(guī)手術(shù)；術(shù)后抗凝治療不當所致的出血與栓塞等并發(fā)癥直接影響手術(shù)成功率及患者生存質(zhì)量。因此，為避免術(shù)后因抗凝不當而引發(fā)出血、血栓等并發(fā)癥，臨床上就必須要加強對術(shù)后抗凝處理的重視。通過為患者實施針對性的抗凝處理及健康教育，達到減少并發(fā)癥發(fā)生、改善患者自我防護能力的目的。采取個性化的健康教育方式對患者進行指導(dǎo)，同時加強對抗凝檢測、抗凝指導(dǎo)等的重視對提高患者出院后自我管理能力、提升患者生活質(zhì)量以及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有著重要的意義，也成為減少此類并發(fā)癥的有效措施。現(xiàn)將心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的健康教育及護理現(xiàn)狀綜述如下。

心臟瓣膜置換術(shù)；抗凝；健康教育

心臟瓣膜置換術(shù)是臨床上較為常用的一種用合成材料或生物組織制成的人工機械瓣膜替換的手術(shù)方式［1］。生物瓣膜雖具有血栓發(fā)生率低。血流動力學(xué)特性良好的有點，但其使用壽命較短，絕大部分患者需進行二次手術(shù)，而機械瓣膜則須進行終身抗凝。因此，加強對患者健康教育的重視，確?；颊咦龊米晕夜芾?，掌握抗凝要點，對提高患者預(yù)后有重要幫助。

1 抗凝治療

1.1 抗凝治療的必要性 人工心臟瓣膜置換術(shù)是臨床上常用的心臟外科手術(shù)之一，該手術(shù)方式可有效地對瓣膜病變進行矯正，且有利于促進患者心臟功能恢復(fù)，價值較為顯著。然而其也有一些不足之處，對人體而言，人工心臟瓣膜屬于異物植入，其表面均為非正常心血管內(nèi)膜，瓣膜口附近易產(chǎn)生渦流效應(yīng)，凝血因子被激活，形成血栓［2］，這也就會在一定程度上對人工瓣膜功能造成影響，且若血栓未完全脫落還可能會引起腦栓塞、下肢動脈栓塞等癥狀；嚴重者引起機械瓣卡瓣甚至威脅患者生命。因此，心臟瓣膜置換術(shù)后開展有效的抗凝處理必須給予重視。

1.2 抗凝方法 實施心臟瓣膜置換術(shù)治療的患者通常伴有早期凝血功能異?，F(xiàn)行，其出血傾向逐漸向血液高凝狀態(tài)發(fā)展心臟瓣膜置換［3］。故而，抗凝處理必須在機體由低凝狀態(tài)向高凝狀態(tài)發(fā)展前便開始實施［4］。

華法林是現(xiàn)階段國內(nèi)應(yīng)用較為廣泛的一種抗凝藥物，經(jīng)常長期臨床觀察，這種藥物是一種相對安全的抗凝劑。能進食者口服華法林，不能口服者皮下注射低分子肝素，可進食后改為華法林口服。關(guān)于抗凝治療開始的時機，一般予術(shù)后2～3 d開始抗凝［5］，本研究多傾向于術(shù)后1 d或心包、縱隔引流管拔除后開始。

1.3 抗凝標準 抗凝標準即心臟機械瓣膜置換術(shù)后抗凝強度，目前尚未形成統(tǒng)一認識。研究顯示抗凝強度的患者發(fā)生出血現(xiàn)象的概率較高，而若抗凝強度較低則可能會引起血栓、栓塞等現(xiàn)象。故而，臨床上必須要合理把握抗凝強度?，F(xiàn)階段臨床上通常以歐美國家的抗凝強度為標準［6］。然而由于中西方差異，我國對法華林的抗凝效果也進行了較多的研究，表明1.6～2.5是機械瓣膜置換術(shù)后法華林抗凝治療較為安全、效果較為顯著的抗凝強度。主動脈機械瓣膜置換的患者，國際標準化比率（INR）控制在1.5～1.8是安全和有效的［7］。然而由于不同患者間存在有一定的差異性，因此，抗凝藥物的使用量也應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進行合理的調(diào)整，根據(jù)患者更換瓣膜的材質(zhì)不同，對INR的標準也不同，對于心臟機械瓣膜置換術(shù)后的華人患者，術(shù)后抗凝治療以達到INR≤2.0較為有利，建議將抗凝標準控制在INR 1.5～2.0［8］。主動脈瓣單瓣置換術(shù)后理想的INR范圍在1.5～1.8，二尖瓣單瓣置換術(shù)后INR在1.8～2.0為宜，二尖瓣機械瓣加主動脈機械瓣置換術(shù)后、三尖瓣機械瓣置換術(shù)后一般要求控制INR在1.7～2.3。相對于AVR而言，MVR術(shù)后患者發(fā)生瓣膜血栓、血栓栓塞的概率更高，其和不同的血流動力學(xué)及二尖瓣病變常與房顫伴隨等因素有著較大的關(guān)聯(lián)。王斌等［8］認為，INR≤2.0適用于主動脈瓣置換（AVR）和二尖瓣置換（MVR）的患者，其中AVR的患者可控制在總體抗凝標準的低限；對MVR的患者可控制在總體抗凝標準的高限，INR范圍在1.8～2.0。抗凝治療的波動與飲食、活動及體格情況有很大關(guān)系，所以要定期檢查，根據(jù)化驗結(jié)果及患者當時具體情況由醫(yī)生調(diào)整合適的INR和凝血酶原時間（PT）值。

2 護理

2.1 INR標本的采集、保存和送檢采集 醫(yī)護人員應(yīng)在清晨采集INR標本，且應(yīng)囑咐患者采集標本時應(yīng)保持空腹狀態(tài)，且應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，采集標本時應(yīng)選擇專用的一次性采血針進行，且采血時應(yīng)盡可能做到一針見血，避免因反復(fù)穿刺而使針尖在皮下組織的穿刺時間增加，以防凝血過程被組織液激活［9］；同時醫(yī)護人員應(yīng)盡可能控制止血帶的適應(yīng)時間，通常其使用時間應(yīng)低于1 min，且應(yīng)保證止血帶松緊度適宜，在確保采血順利的基礎(chǔ)上見回血應(yīng)先松止血帶，以盡可能減輕止血帶壓力。另外，采血時用適當傾斜抽血試管，盡可能減少血液和試管的接觸面積，避免因血液沖洗試管底而引起溶血現(xiàn)象；此外，醫(yī)護人員用嚴格控制采集劑量，應(yīng)以試管1∶9比例抽取血液1.8 mL加入抗凝劑(枸櫞酸鈉）0.2 mL凝血專用試管內(nèi)輕輕混勻，可能避免激活凝血因子和纖溶因子［9］，以防非病理性因素對檢驗結(jié)果造成影響，進而對治療效果造成影響。標本應(yīng)及時送檢，采血至測定應(yīng)在2 h內(nèi)完成，標本如不能及時送檢應(yīng)保存在室溫1℃～25℃下相對穩(wěn)定，血標本待檢時間太長也會導(dǎo)致凝血結(jié)果異常。凝血酶原時間是抗凝治療的重要監(jiān)測指標，正確采集血標本對檢測結(jié)果準確性的影響直接關(guān)系到手術(shù)療效與患者安全。

2.2 用藥護理及病情觀察 （1）給藥劑量要準確、定時，每天盡可能在同一時間服藥；不要盲目更改藥物的劑量和品牌，本科室使用的是芬蘭奧立安藥廠產(chǎn)的華法林鈉片，3 mg/片。（2）定期復(fù)查PT及INR來調(diào)整抗凝藥的使用劑量。華法林的用量應(yīng)以患者凝血功能情況為依據(jù)進行適當?shù)恼{(diào)整，PT及INR為主要參考指標。孟旭等［10］認為華法林初始劑量應(yīng)控制在3 mg/d，若患者年齡大于75歲，或患者伴有出血現(xiàn)象，則應(yīng)將初始計量控制在2 mg/d。（3）醫(yī)護人員應(yīng)認真觀察患者是否有出血傾向發(fā)生，比如皮膚出血點、嚴重頭痛或腹痛、牙齦出血、月經(jīng)量增多、血尿等。若出現(xiàn)出血傾向則應(yīng)及時就診檢查凝血功能，且應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果對用藥量進行調(diào)整。（4）讓患者了解正確用藥的重要性及必要性對提高患者依從性有重要幫助，因而醫(yī)護人員必須要以患者所能理解、接受的方式向患者講解正確用藥的作用，告知患者不可擅自停藥或更改藥物用量，確保用藥的準確性及安全性。

3 健康教育

給予患者瓣膜置換術(shù)治療后應(yīng)囑咐患者及時服用抗凝劑進行抗凝處理，且該處理方式需伴隨患者終身，因而，給予患者有效的指導(dǎo)，幫助患者掌握正確的用藥方式，減少并發(fā)癥發(fā)生就顯得尤為重要。然而傳統(tǒng)的教育方式極易隨著治療時間的推移而逐漸被忽略，進而極易導(dǎo)致患者因忽略抗凝治療的價值及作用而對遵義行為造成影響，出現(xiàn)藥物漏服、錯誤現(xiàn)象，進而極易對治療效果造成影響，嚴重時甚至?xí)a(chǎn)生多種并發(fā)癥[11]。面對面健康教育是一種新型的健康教育方式，其主要是通過向患者方法健康教育知識表、多媒體、健康教育沙龍等多種方式對患者進行有針對性的、全面的教育指導(dǎo)；且該教育方式還可延伸到患者出院后，通過分析患者的隨訪結(jié)果制定個性化的教育方案，逐漸幫助患者認識到抗凝處理的重要性，協(xié)助患者掌握抗凝處理的相關(guān)知識［12］；此外，以患者的實際情況為依據(jù)采取不同方式對患者進行值指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括出院后復(fù)診時間、學(xué)會如何自我監(jiān)測以及服用抗凝藥物注意事項等；以提高患者的遵醫(yī)行為，極大提高術(shù)后生存率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 掌握抗凝治療過程中常見并發(fā)癥及應(yīng)對措施 患者在接受抗凝處理期間醫(yī)護人員應(yīng)認真觀察患者情況，若有異?，F(xiàn)象發(fā)生，比如皮膚淤血點、咯血、牙齦出血、血尿等癥狀發(fā)生需及時指導(dǎo)患者就診，對PT情況進行檢查，同時應(yīng)以檢查結(jié)果為依據(jù)適當?shù)膶λ幬镉昧窟M行調(diào)整，也可給予患者維生素K治療。此外，還應(yīng)囑咐患者一旦有肢體動脈搏動消失、行走困難、偏癱、皮膚溫度下降等現(xiàn)象發(fā)生應(yīng)及時就診。

3.2 掌握食物對抗凝治療的干擾 患者在長時間服用華法林治療后其對維生素K的敏感性也會逐漸增加，食物中有的維生素K通常會對該藥物的抗凝效果造成不利影響，導(dǎo)致藥物抗凝效果降低，因而，護理人員應(yīng)囑咐患者日常飲食中應(yīng)也弄個控制維生素K的攝入量，且應(yīng)少使用富含維生素K的食物，比如菠菜、馬鈴薯、豌豆、動物肝臟等；此外，綠茶及低糖高蛋白飲食，這些食物均可降低華法林的藥效，應(yīng)減少上述食物的食用量；人參、西洋參、枸杞等可減弱華法林抗凝活性，長期吸煙和飲酒能增強肝藥酶活性，降低華法抗凝作用。而部分食物在提高華法林抗凝效果方面則有重要作用，比如大蒜、芒果汁、洋蔥、魚油、葡萄柚、菠蘿等，可囑咐患者在日常飲食中適當增加上述食物的攝入量。此外，護理人員應(yīng)囑咐患者每日應(yīng)攝入充足的蔬菜、蔬果，確保維生素C的攝入量，避免因缺乏維生素C而對結(jié)締組織的形成造成影響，使得毛細血管脆性增加，進而引起出血現(xiàn)象。

3.3 減低藥物對抗凝治療的干擾 華法林是目前抗凝藥物中的首選，其主要通過肝藥酶代謝，酶的基因多態(tài)性可導(dǎo)致不同個體對華法林代謝不同，使得華法林劑量—效應(yīng)關(guān)系存在明顯個體差異[13]。因此，有許多藥物能對華法林的藥效產(chǎn)生影響，能增強華法林抗凝作用的藥物：（1）第二、三代頭孢菌素、甲硝唑、氯吡格雷、肝素可減少維生素K生成和吸收；（2）阿司匹林、吲哚美辛、磺胺藥、喹諾酮類抗菌藥物可與華法令競爭血漿蛋白結(jié)合點，使華法林游離濃度升高；（3）氯霉素、阿奇霉素、甲氰咪胍、胺碘酮、奧美拉唑、氟康唑等可抑制華法林代謝，抗凝作用增強；（4）苯妥英鈉、地西泮、乙醇等與華法林聯(lián)用時，可使抗凝作用增強，影響華法林的代謝；（5）阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協(xié)同作用；（6）水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干擾血小板功能的作用。能降低華法林抗凝作用的藥物：（1）消膽胺在腸道可與抗凝藥物結(jié)合；（2）催眠藥、利福平、灰黃素具有提高肝藥酶類活性，加快華法林代謝的作用；（3）雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加，減弱華法林抗凝作用。

3.4 對育齡婦女妊娠的指導(dǎo) 護理人員應(yīng)讓患者認識到行心臟瓣膜置換術(shù)治療后通常需要1～2年的時間才可恢復(fù)心功能，故而，計劃妊娠需控制在術(shù)后2～3年，重點對邊遠農(nóng)村的育齡婦女做好健康教育。在妊娠期間孕婦應(yīng)重視抗凝指導(dǎo)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下密切監(jiān)測凝血功能、抗凝強度，加強孕期監(jiān)護，觀察并識別換瓣術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。近年，國內(nèi)研究認為心臟瓣膜置換術(shù)后孕婦單一服用較小劑量華法林(＜5 mg／d)行抗凝治療是相對安全、方便的，且無胎兒畸形發(fā)生［14－15］，在控制抗凝強度基礎(chǔ)上應(yīng)用華法林能安全有效地預(yù)防孕婦栓塞及出血并發(fā)癥的發(fā)生。目前本研究對育齡婦女抗凝治療建議為：妊娠前3個月可改用肝素皮下注射，3個月后重新服用華法林；預(yù)產(chǎn)期前

1～2周改華法林為肝素，產(chǎn)后如出血多可用魚精蛋白對抗，胎兒娩出后24～48 h無出血征象，開始口服華法林。

3.5 其他因素的影響 （1）年齡：年齡較大者敏感性較高；（2）一般情況：一般情況差者敏感度較高；（3）疾病影響：脂肪瀉、膽道阻塞、急性病毒性肝炎、甲狀腺功能亢進、感染、高熱可使維生素K吸收減少，增強抗凝作用［16］。

4 抗凝治療健康教育院外延續(xù)

回訪式健康教育屬于家庭護理干預(yù)的常用方式之一，其是跟蹤指導(dǎo)健康教育的一種。該教育方式主要是通過書信、電話等方式對患者進行回訪，同時囑咐患者定期復(fù)查，以最便捷、有效的方式協(xié)助以后人員掌握患者出院后的依從性，了解患者不易從的原因等，從而有效地督促、指導(dǎo)患者嚴格按照醫(yī)生囑咐定期復(fù)查，提高患者的依從性［17］。

回訪式健康教育是住院健康教育的進一步延伸，抗凝教育不僅需在患者住院期間實施，同時還用在患者出院后繼續(xù)實施，以防抗凝教育脫節(jié)現(xiàn)象發(fā)生。護理人員應(yīng)為患者建立專門的回訪登記冊，對患者的基本情況、遵義行為、臨床癥狀等進行認真、詳細的記錄，并及時為患者提供針對性的指導(dǎo)，重視和患者及其家屬的溝通，全面了解患者情況，幫助患者形成良好的生活習(xí)慣，減少危險因素對患者的影響，最終達到改善患者生活質(zhì)量的目的。

總而言之，影響心臟機械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療效果的因素較多，而加強對患者健康教育及護理干預(yù)的重視，對改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生有重要幫助。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.10.006

江西 330006 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科（彭林敏 鄧錦新黃潔）