慢性胃炎脾胃濕熱證中醫(yī)藥臨床治療概況

黃金科

（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院·廣州 510515）

慢性胃炎脾胃濕熱證中醫(yī)藥臨床治療概況

黃金科

（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院·廣州 510515）

隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)改變，慢性胃炎已經(jīng)成為臨床常見病，多發(fā)病又由于外感濕熱之邪，酗酒嗜煙，飲食肥甘厚味等因素使得脾胃濕熱證成為慢性胃炎主要證型之一，在消化系統(tǒng)疾病中占有重要地位，中醫(yī)藥歷來治療慢性胃炎脾胃濕熱證有其獨特的優(yōu)勢。因此本文總結(jié)分析了近十年來慢性胃炎脾胃濕熱證的中醫(yī)藥臨床治療文獻并為此做一綜述，希望為今后慢性胃炎的臨床治療提供參考。

慢性胃炎 脾胃濕熱證 中醫(yī)藥臨床治療 綜述

慢性胃炎臨床主要分為[1]慢性淺表性胃炎（非萎縮性胃炎）、慢性萎縮性胃炎和特殊類型胃炎。本病在中醫(yī)學(xué)中屬“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇。

1 病因病機研究

《內(nèi)經(jīng)》中有“濕盛則濡泄”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”及“脾主濕，及食苦以燥之”的記載為脾胃濕熱證奠定了基礎(chǔ)。金元四大家李東垣認為脾胃濕熱證“皆由飲食勞倦損傷脾胃，乘天暑而病作”。清代薛生白所著《濕熱條辨》提出了濕熱病的病變部位“屬陽明太陰經(jīng)者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，發(fā)病機制是“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”。確定了濕熱病的基礎(chǔ)概念，奠定了濕熱病的基礎(chǔ)。概言之，濕熱病總病機為：“濕熱困阻脾胃升降失司，上逆下流橫泛”，病變以脾胃為中心，偏于脾者，常濕重于熱；偏于胃者，多熱重于濕。

2 慢性胃炎脾胃濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)的量化

目前對于脾胃濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]的標(biāo)準(zhǔn)進行，但由于地理環(huán)境、生活方式等諸多因素影響，此標(biāo)準(zhǔn)常缺乏一定的特異性與針對性。因此勞紹賢等[3]通過對146例（脾胃濕熱證81例，非脾胃濕熱證65例)病例進行流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)結(jié)果，初步建立慢性胃炎脾胃濕熱證的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：舌苔黃膩、胃脘痞滿或脹或痛、大便溏、納呆4個主癥及口苦而粘、胸悶、口渴少飲、肢體困重、惡心5個次癥。臨床只要具備舌苔黃膩，同時見其余主癥兩個；或同時見其余主癥1個和次癥兩個；或同時見次癥3個以上即可診斷。在這個標(biāo)準(zhǔn)中，既有脾胃濕熱證的主要癥狀，也有慢性胃炎的主要臨床表現(xiàn)，較為符合臨床實際。在此基礎(chǔ)上，梅武軒等[4]采用條件概率換算法建立相關(guān)因素賦分表對癥和次癥賦分量化，用流行病學(xué)進行回顧性檢驗，并以聚類分析方法制定程度分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度49～57分，中度58～65分，重度＞65分，進一步完善了脾胃濕熱證的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了診斷的敏感性、特異性和陽性率。

3 中醫(yī)藥臨床治療

中醫(yī)藥治療慢性胃炎脾胃濕熱證有豐富的經(jīng)驗,療效顯著。在專病專方，治則治法，用方及用藥都有其特異性和規(guī)律性。

3.1 專病專方治療

現(xiàn)代臨床工作者根據(jù)其臨床經(jīng)驗總結(jié)出較有利的臨床專病專方。李華鋒[5]用其導(dǎo)師根據(jù)王氏連樸飲及現(xiàn)代中草藥藥理研究而制成的脾胃濕熱證專方清熱燥濕合劑進行實驗研究，結(jié)果表明,清熱燥濕合劑具有很好的雙向調(diào)節(jié)胃腸功能的作用,能增加胃腸動力,抑制小腸運動亢進,促進血漿胃動素、血清胃泌素的分泌;有明顯的止瀉、抗炎、利尿作用,輕微鎮(zhèn)痛作用。黃琴等[6]通過實驗觀察王氏連樸飲對脾胃濕熱證大鼠血清白細胞介素1(IL-1β)和一氧化氮(NO)含量的調(diào)節(jié)發(fā)現(xiàn)王氏連樸飲能有效改善大鼠脾胃濕熱證諸癥狀，使增高的血清IL-1β含量恢復(fù)正常，使降低的血清NO含量恢復(fù)正常。喻斌等[7]通過實驗研究認為滅幽湯治療Hp相關(guān)性胃炎脾胃濕熱證，其機理可能是通過干預(yù)TLPRs/NF-KB65信號通路，抑制及殺滅Hp并減輕濕熱證候，從而降低胃黏膜組織的炎性程度以達到治療Hp相關(guān)性胃炎脾胃濕熱證的目的。劉劍[8]以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方結(jié)合臨床辨證用藥的方法治療Hp陽性胃患者96例，結(jié)果96例Hp陽性患者經(jīng)1-2個療程治療后，78例轉(zhuǎn)陰，陰轉(zhuǎn)率為81.25%。俞芹等[9]用隨機雙盲法對兩組治療前后的胃鏡下改變及根除Hp情況進行分析,治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.05）,故認為化濁解毒清幽方加減治療Hp相關(guān)性胃炎療效佳。戴關(guān)海等[10]研究胃樂煎高、中、低劑量組的Hp培養(yǎng)陽性率分別為35.71%、42.86%、50.00%，其中高劑量胃樂煎組與模型組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），故認為胃樂煎對Hp感染有較好的清除作用。

3.2 辨證治療

3.2.1 治則治法特點 濕熱證治則治法有其特異性。胡志成等[11]研究發(fā)現(xiàn)李東垣脾胃濕熱證學(xué)術(shù)思想是在“內(nèi)傷脾胃”的基礎(chǔ)上,以脾胃為本,濕熱為標(biāo),制虛實兼治之法,治以辛開苦降,升陽瀉火并行。楊世紅等[12]根據(jù)濕熱證的特點及病因病機，提出淡滲利小便、通便導(dǎo)滯、疏理氣機3條治濕熱之法。徐天予[13]認為濕熱毒邪留戀脾胃是慢性胃炎反復(fù)發(fā)作難以根治的病因病機，所以治療慢性胃炎以清熱燥濕解毒為大法。琚星萌等[14]據(jù)嶺南濕熱證的特點，及其本人在門診、病房觀察所得，嶺南脾胃濕熱證治以芳香化濕、健脾行氣為法，兼顧清熱生津。概言之，祛濕清熱為脾胃濕熱證證治大法。

3.2.2 用方特點 脾胃濕熱證有濕熱輕重及部位差別，故臨床辨證選方也有講究。楊春波[15]根據(jù)熱偏重選用白虎加蒼術(shù)湯，連樸飲，濕偏重選用三仁湯，藿樸夏苓湯，藿香正氣散，黃連平胃散，達原飲等，濕熱并重選用自擬清化飲，甘露消毒丹、二妙散加減。葉騰輝[16]對于濕重于熱者,選用三仁湯開宣三焦；熱重于濕者，選用黃芩滑石湯或杏仁滑石湯重點清熱；濕熱俱盛者，選用甘露消毒丹或連樸飲濕熱并除。濕在上焦用羌活勝濕湯；濕在中上焦用藿香正氣散，濕熱在中焦用平胃散、二陳湯、茵陳五苓散，濕甚氣滯者用濕伏中焦飲等。濕熱在下焦用瞿麥散、滋腎丸、止帶方、下焦宣痹湯、五皮飲。而潘應(yīng)明[17]運用三仁湯加減治療脾胃濕熱型慢性胃炎，熱重加蒲公英10g；濕重加霍香8g,佩蘭10g?？傮w而言，根據(jù)病位上、中、下之所偏及濕熱輕重程度采用相應(yīng)的祛濕清熱方藥。

3.2.3 脾胃濕熱證用藥規(guī)律 翁曉紅等[18]收集了明清時期治療脾胃濕熱證方591條,涉及用藥161味,藥物出現(xiàn)總頻次為4999次，其中利水滲濕藥、補虛藥、清熱藥、理氣藥、芳香化濕藥的使用頻率明顯高于其他種類的藥物，是構(gòu)成明清醫(yī)家治療脾胃濕熱證組方的五類主要藥物；使用頻次居前10位的藥物是茯苓、黃連、橘皮、澤瀉、白術(shù)、厚樸、豬苓、黃芩、甘草和蒼術(shù),是明清醫(yī)家治療脾胃濕熱證的核心藥物。章源[19]通過對陳意教授治療112例脾胃濕熱證中藥處方的聚類分析，得到38味高頻藥物的聚類分析為8類藥物組合，核心藥物藥味以辛、苦為主,辛味居多；藥性以溫、寒為主,溫性藥居多,歸經(jīng)涉及以胃、脾為主。吳秋紅[20]通過對福建省第二人民醫(yī)院慢性胃炎脾胃濕熱證醫(yī)案的整理分析發(fā)現(xiàn)：161例慢性胃炎脾胃濕熱證的處方中，共涉及用藥130味，共使用2098次,藥物類別以化濕、利濕、清熱為主；用藥性味以苦寒、辛溫、甘平、辛苦為主；藥物歸經(jīng)以脾、胃、肝、肺為主。王文榮等[21]分析楊春波治療慢性胃炎脾胃濕熱證用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)楊老師的161首治療脾胃濕熱方共用中藥151味，其中使用頻率前9味藥依次是黃連、茵陳、扁豆、佩蘭、赤芍、茯苓、白豆蔻、薏苡仁、厚樸，提示楊老師在組方時以清化為大法，佐以行氣活血。

可見脾胃濕熱證用藥以化濕藥，清熱藥及調(diào)氣藥為主，苦寒相配、辛溫相伍、甘平合化、辛開苦降是慢性胃炎脾胃濕熱證性味配伍的主要特點。歸經(jīng)用藥也體現(xiàn)了慢性胃炎脾胃濕熱證的臟腑辨治思路。

4 小結(jié)

脾胃濕熱證由于濕熱病邪的特異性，其病程較長，往往纏綿難愈。辨證方面，首先在于分辨濕熱之偏盛程度，其次應(yīng)辨別病變所屬部位；在治療方面，注重分解濕熱，濕去熱孤則易消解，以此為大法。分解濕熱的方法，隨濕熱多少、病變部位而異，初起衛(wèi)氣同病，濕邪偏盛者，宜芳香透表里之濕；邪在中焦，濕邪偏盛，宜以苦溫開泄為主，佐以清熱：迨至濕邪化熱，成濕熱俱盛者，宜苦辛通降，祛濕清熱并進；若至熱重于濕時，以清熱為主，酌情兼化濕邪。濕邪注下，泌別失司，則以淡滲利濕為主，為濕邪尋求出路。總之在詳審濕熱之多少，合理應(yīng)用祛濕與清熱兩大方法選用方劑，擬用化濕藥，清熱藥及調(diào)氣藥為主，配伍以苦寒相配、辛溫相伍、甘平合化、辛開苦降等。除此之外還有個人經(jīng)驗專病專方治療。中醫(yī)藥在治療慢性胃炎脾胃濕熱證方面積累了豐富的經(jīng)驗，不僅可以有效緩解癥狀，還可提高整體生存質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)，而且手段多樣，易被患者接受，依從性較好，顯示了中醫(yī)藥的巨大潛力。

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（2017-03-27 收稿）