楊晉翔教授應(yīng)用“清法”治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)

劉婷　賀梅娟　胡建慶　閆紅霞　趙漢甫　安靜　刑恩龍

102400　北京市房山區(qū)大石窩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(劉婷、胡建慶、閆紅霞、趙漢甫)；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脾胃科(安靜、刑恩龍)；北京市豐臺(tái)區(qū)盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(賀梅娟)

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·名醫(yī)心鑒·

楊晉翔教授應(yīng)用“清法”治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)

劉婷賀梅娟胡建慶閆紅霞趙漢甫安靜刑恩龍

102400北京市房山區(qū)大石窩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(劉婷、胡建慶、閆紅霞、趙漢甫)；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脾胃科(安靜、刑恩龍)；北京市豐臺(tái)區(qū)盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科(賀梅娟)

【摘要】楊晉翔教授在研究李東垣脾胃學(xué)說的基礎(chǔ)上并將明清溫病學(xué)說的論治方法融匯到脾胃病辨治之中，形成了自己獨(dú)特的脾胃病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。治療脾胃病主張通降論、氣血論、濕熱論和標(biāo)本論。認(rèn)為脾胃病與熱邪關(guān)系密切，提出胃熱學(xué)說為脾胃病的基本病機(jī)，主張以“清法”為脾胃病的基本治療大法，具體提出清熱瀉火、清熱祛濕、清熱通腑、清熱生津、清熱化痰等具體治療方法，具有較好的臨床療效。臨床善用黃連、吳茱萸，柴胡、黃芩、半夏，藿香、佩蘭等藥對(duì)。

【關(guān)鍵詞】清法；脾胃??；經(jīng)驗(yàn)

楊晉翔教授，中醫(yī)脾胃病學(xué)臨床專家，在臨床、科研和教學(xué)方面卓有成效，師從已故中醫(yī)內(nèi)科名醫(yī)董建華院士，對(duì)脾胃病研究造詣?shì)^深，通過長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的脾胃病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。楊教授認(rèn)為脾胃病的發(fā)生發(fā)展過程可扼要地分為三階段，即在氣、在血、在虛。其在氣者又有氣滯、濕阻、熱蘊(yùn)之分；在血者有寒熱輕重之別；氣滯有胃、肝、膽之異；虛證者有陰陽之辨。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將楊師應(yīng)用清法治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)及筆者體會(huì)總結(jié)如下。

1學(xué)術(shù)源流

胃脘痛的病機(jī)，歷來多以脾胃虛寒為主。正如《素問·舉痛論》所述：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛。”李東垣的《脾胃論》指出：“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余?！薄短绞セ莘健吩唬骸捌⒎e冷氣乘之于心，正氣與邪氣上下相擊，故令心腹疼痛也?！睏顜熣J(rèn)為脾胃虛寒說法在戰(zhàn)亂年代，饑餓凍餒，曾發(fā)揮了重要的指導(dǎo)價(jià)值，但目前的脾胃病患者，多由于恣食肥甘厚味，飲酒過度，而致胃氣壅滯，郁而生熱，再復(fù)寒涼生冷；或外感寒邪，郁閉氣機(jī)，助熱為毒；另一方面，生活壓力大，節(jié)奏快致情志不暢，肝氣郁結(jié)化熱，如再進(jìn)溫補(bǔ)香燥之品，勢(shì)必加重病情，因而提出了胃熱學(xué)說。正如早在《內(nèi)經(jīng)》就指出，“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。朱丹溪亦說：“病得之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火?！币虼藯顜熢谖笩釋W(xué)說的指導(dǎo)下，提出運(yùn)用“清法”治療脾胃病，在臨床中取得了很好的療效。

清法又稱清熱法，是運(yùn)用寒涼性質(zhì)的方藥，通過其瀉火、解毒、涼血等作用，以解除熱邪的治療大法[1]，凡熱證、表證已解，里熱熾盛，而尚未結(jié)實(shí)的情況下使用，適用于里熱證、火證、熱毒證以及虛熱證等。中醫(yī)清法是清廣義之邪，清致病之邪氣及因邪而生的各種病理產(chǎn)物，即清外來之邪及內(nèi)生邪毒，而非僅限于細(xì)菌感染，亦非是單一的清熱解毒。清法屬中醫(yī)治療八法之一，是治療熱證的基本治則。

2辨證特色

2.1清熱瀉火

感受外寒或飲食生冷，郁而化熱；另一方面，平素情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣閉熱自內(nèi)生，癥見胃脘灼熱疼痛，口干舌燥，煩渴欲飲，甚至口舌糜爛，牙齦腫痛，舌紅苔黃脈洪數(shù)。胃鏡顯示，胃黏膜糜爛、出血、充血、水腫[2]；證屬胃熱熾盛；治宜甘寒滋潤(rùn)，清熱生津。楊師常投以清氣分熱的白虎湯加減。臨床多用白虎湯治療熱病氣分證，楊師另辟蹊徑用之治療脾胃病。方中石膏清胃熱生津止渴；知母養(yǎng)陰生津；甘草、粳米護(hù)衛(wèi)和中，共奏清熱瀉火之效。胃脘灼熱者，加竹茹、桑白皮、梔子；口渴者加天花粉、蘆根。因石膏苦寒克伐不宜久用，宜中病及止。胃中灼熱消除，口亦不渴，應(yīng)以甘涼平劑調(diào)治。

2.2清熱祛濕

脾胃病患者多本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虛弱為本，脾胃虛弱運(yùn)化失職，水濕內(nèi)生，濕濁郁而化熱，遂成濕熱為患；另一方面，嗜食肥甘厚味，釀成濕熱。癥見脘腹脹滿，嘔惡納呆，食后為甚，吐酸苦水，口干不欲飲，舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。胃鏡顯示，黏膜紅白相間，以紅為主，局部黏膜充血水腫、糜爛，分泌物有臭味[3]；證屬濕熱壅中。濕熱兩邪相合如油入面，膠著難解，病程纏綿，治宜苦寒與辛溫并進(jìn)、芳香與燥濕并施，因熱為陽邪，非苦寒不能解其熱；濕為陰邪，非辛溫不能芳化其濕，治宜清熱祛濕。楊師常投以蒿芩清膽湯加減，方中青蒿、黃芩清熱利濕；半夏、竹茹化痰止嘔，陳皮、枳殼理氣暢中；茯苓健脾祛濕。共奏清熱化濕，和胃降逆止嘔之效。濕較甚加車前子、萆薢、蠶沙利濕；熱重者加黃連。臨床可靈活運(yùn)用甘淡淡滲利濕、苦寒清熱祛濕、甘溫健脾固本祛濕等法。

2.3清熱通腑

平素飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味而致食積內(nèi)停，胃氣郁滯，腑氣不通，郁而化熱。癥見胃中灼熱，脘腹脹滿疼痛拒按，大便干結(jié)，口渴引飲，舌紅苔黃脈沉實(shí)有力。胃鏡顯示，胃黏膜紅黃相間，出血、糜爛、紅腫較甚；證屬胃腑壅滯；此時(shí)若用溫補(bǔ)，則郁火更盛，單用寒清，則亦難收功。治宜因勢(shì)利導(dǎo)，通腑泄熱。老師常投以大黃黃連瀉心湯加減。方中大黃通腑泄熱，給邪以出路；黃芩清上焦之火；黃連清中焦之火，共奏清熱瀉火、通腑泄熱之效。臨床可酌情加枳殼、大腹皮理氣消脹；瓜蔞開宣肺氣，提壺揭蓋以助腑氣通暢。因大黃苦寒不宜久服，待黃苔退盡，胃中偶有灼熱感，大便時(shí)干，遂以甘涼之劑調(diào)治。

2.4清熱生津

胃為陽明燥土，邪客易從陽化熱化燥傷陰；另一方面，胃痛日久不愈，氣郁化熱亦易傷陰。癥見胃中灼熱，嘈雜，饑不欲食，口干少津，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)。胃鏡顯示，胃黏膜片狀紅白相兼，黏膜變薄，胃黏膜干燥，黏度少，胃酸偏低(慢性萎縮性胃炎居多)[4]。舌紅少苔，舌上少津是此癥的辨證關(guān)鍵；證屬胃陰虧虛。此時(shí)用藥一忌過于苦寒，二忌過于滋膩，治宜甘涼濡潤(rùn)加行氣化滯。楊師常投以益胃湯加減，方中生地、麥冬養(yǎng)陰清熱、生津潤(rùn)燥；沙參、玉竹養(yǎng)陰生津，全方甘涼清潤(rùn)，清而不寒，潤(rùn)而不膩，共奏養(yǎng)陰生津止渴之效。陰虛明顯者可加石斛、百合、益氣養(yǎng)陰；氣滯明顯者加大腹皮、蘇梗理氣消脹；虛熱明顯者加桑白皮、地骨皮清虛熱。

2.5清熱化痰

脾胃病患者多本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虛弱為本，邪實(shí)為表。脾胃虛弱，運(yùn)化失常，停痰停水，郁而化熱，遂成痰熱為患。癥見脘腹脹滿，嘔惡納呆，泛吐痰涎，舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。胃鏡顯示，胃黏膜分泌黏液，量多而稀薄；證屬痰熱蘊(yùn)結(jié)。治以清熱化痰，降逆止嘔。楊師常投以小陷胸湯加減。方中黃連清熱祛濕；半夏燥濕化痰、降逆止嘔；瓜蔞宣肺化痰，共奏清熱化痰之效。痰熱較甚可加桑白皮、貝母、竹茹清熱化痰；腹脹甚者可加蘇葉、荷梗、大腹皮理氣消脹。

2.6溫清并用

患者若本胃火熾盛，復(fù)為寒邪所客，或飲食生冷，遂成寒熱錯(cuò)雜局面。癥見：胃脘脹滿疼痛，受寒或飲食生冷誘發(fā)或加重，得溫痛減，心下痞滿，舌紅苔黃脈濡緩。胃鏡顯示，胃黏膜充血、水腫、糜爛，局部蒼白；證屬寒熱錯(cuò)雜。此時(shí)純用清熱則寒邪未盡而胃火熾盛，治宜溫清并用。楊師常投以半夏瀉心湯加減，方中半夏、干姜辛熱，溫中散寒；黃連、黃芩苦寒清降泄熱，共奏寒熱平調(diào)，辛開苦降之效。臨床運(yùn)用時(shí)可依據(jù)寒熱比例調(diào)整半夏、干姜和黃芩、黃連的用量比例。反酸者加煅瓦楞子、烏賊骨；寒甚者加畢澄茄、高良姜溫胃散寒。

2.7清熱解毒

青壯年患者，平素嗜食膏粱厚味，致胃火熾盛，熱毒充斥三焦，而致胃熱毒盛。癥見胃脘灼痛，口燥咽干，口舌糜爛，牙齦腫痛，煩躁，或伴皮膚癰瘍疔毒，舌紅苔黃脈數(shù)有力。胃鏡顯示，胃黏膜充血、水腫，糜爛較甚，伴有潰瘍；證屬胃熱毒盛，治宜清熱解毒。楊師常投以黃連解毒湯加大黃苦寒直折，去三焦之火邪熱毒，方中黃芩清上焦之火、黃連清中焦之火、黃柏清下焦之火；梔子清泄三焦之火，加大黃瀉熱通便，導(dǎo)熱下行，給邪以出路。此方苦寒直折，不宜久用，患者年輕氣盛方可用之。熱度熾盛者可加白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英等，同時(shí)現(xiàn)代研究證明清熱解毒藥對(duì)幽門螺旋桿菌具有殺菌作用。

2.8清肝和胃

中青年女性患者，平素情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝氣犯胃，易致肝胃郁熱。癥見：脅肋疼痛，胃脘部脹滿灼痛，疼痛與情緒關(guān)系密切，噯氣、呃逆，口干口苦，舌紅苔黃脈弦。胃鏡顯示，胃黏膜充血明顯，并常見黏膜下出血，十二指腸球部炎癥較重，潰瘍多見[5]，且多伴有膽汁反流；證屬肝胃郁熱。治宜清肝和胃。楊老師常投以小柴胡湯加減。方中柴胡、黃芩、清半夏和解少陽、清肝和胃。楊師運(yùn)用小柴胡湯時(shí)三藥從不拆散，三者為小柴胡湯的主要藥物，本為和解少陽以治療邪在少陽半表半里證，老師卻將其疏肝和胃清熱，用于肝胃郁熱，氣機(jī)郁滯之胃脘灼熱脹痛，反酸不適等癥。臨證可加香櫞、佛手疏肝不傷陰；胃脘灼痛者加竹葉清熱。

3臨證特色

楊師認(rèn)為胃熱的形成與以下原因有關(guān)：寒郁化熱、氣郁化火、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰火搏結(jié)、飲食不節(jié)等，適時(shí)提出胃熱學(xué)說，善于運(yùn)用清法治療脾胃病。在辨證論治的基礎(chǔ)上，常選用一些清熱藥對(duì)，以達(dá)事半功倍之效。

3.1黃連、吳茱萸

二者即左金丸，源自《丹溪心法》，治療肝經(jīng)郁火犯胃，肝胃不和，癥見脅痛口苦，嘈雜反酸。臨床多用于治療反流性食管炎、慢性胃炎、胃潰瘍等。多重用黃連為君，清肝火，肝火得清，自不橫逆犯胃；亦清胃熱，胃火降則其氣自和，兩清肝胃，標(biāo)本兼顧。然純用大苦大寒恐郁結(jié)不開，又折傷中陽，故又少佐辛熱之吳茱萸，一者疏肝解郁，以開郁結(jié)；一者反佐以制黃連之寒，使瀉火而無涼遏之弊；一者取其下氣和胃降逆；一者引黃連入肝經(jīng)。一味而功兼四用，以為佐使，共收清瀉肝火，降逆止嘔之效。楊師認(rèn)為反酸兼有舌紅苔黃者，屬于熱，本方最為適合。臨床使用時(shí)黃連與吳茱萸比例為6∶1，根據(jù)患者寒熱多少，靈活使用二者用量。

3.2柴胡、黃芩、半夏

三藥為小柴胡湯的主要藥物，本為和解少陽，治療少陽的半表半里證。而楊師將其疏肝和胃清熱，用于肝胃郁熱，氣機(jī)郁滯之胃脘灼熱脹痛，反酸不適等癥。此巧取于小柴胡，巧用于疏肝和胃清熱，巧合于肝喜疏泄而不過，胃喜清潤(rùn)而不燥，是以取效奇焉。

4結(jié)語

楊師在深刻研究脾胃病病機(jī)的基礎(chǔ)下，主張胃熱學(xué)說，獨(dú)創(chuàng)清法治療脾胃病，臨床取得了很好的療效，楊師指出運(yùn)用清法治療脾胃病時(shí)，臨床辨證必須抓住以下四點(diǎn)：(1) 舌紅苔黃，此是胃熱辨證的最直接依據(jù)；(2) 胃中灼熱；(3) 吞酸；(4) 胃黏膜的表現(xiàn)為充血、水腫，糜爛，具有中醫(yī)紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)。抓住以上四點(diǎn)辨證，靈活地運(yùn)用清法治療脾胃病，臨床往往可取到意想不到的效果。

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(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期:2014-03-13)

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.025

作者簡(jiǎn)介：劉婷(1987- )，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：脾胃病中醫(yī)藥防治。E-mail: liutingzc@163.com