八味解郁湯臨床驗案舉隅

洪建勛　李　慧　福建中醫(yī)藥大學(xué)證研究基地　350122福建省福州市閩侯縣上街鎮(zhèn)邱陽路1號洪彩芳　占美平　江西省婺源縣溪頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院　333214李宇濤　福建中醫(yī)藥大學(xué)證研究基地　350122指導(dǎo)　李　晶

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八味解郁湯臨床驗案舉隅

洪建勛李慧福建中醫(yī)藥大學(xué)證研究基地350122福建省福州市閩侯縣上街鎮(zhèn)邱陽路1號
洪彩芳占美平江西省婺源縣溪頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院333214
李宇濤福建中醫(yī)藥大學(xué)證研究基地350122
指導(dǎo)李晶

關(guān)鍵詞八味解郁湯；疏肝解郁；郁證；不寐；便秘；胃痛

八味解郁湯系南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授所創(chuàng)，由四逆散合半夏厚樸湯組成：柴胡15 g、白芍15 g，枳殼15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，蘇梗15 g，厚樸15 g，生甘草5 g。黃煌教授認(rèn)為此方適用于身心疾病，癥見四末不溫、咽中異物感、脈弦的患者，心煩意亂、煩悶不適者加梔子，舌暗淡、氣上沖者加肉桂［1］。隨著現(xiàn)代社會競爭日益加劇，生活壓力的增大，患此類疾病的人數(shù)日趨增多。山西中醫(yī)學(xué)院李晶教授靈活運(yùn)用本方治療抑郁、失眠、便秘、胃炎等內(nèi)科疾病取得良好效果，現(xiàn)筆者根據(jù)李教授的醫(yī)案結(jié)合自己思考對八味解郁湯的臨床應(yīng)用作一淺探，以供讀者參考。

1　郁證

患者，女，38歲，個體經(jīng)營者，太原人，2014年1月9日初診。主訴：周身疼痛、疲乏不適一月余?，F(xiàn)病史：患者近一月來無明顯誘因下出現(xiàn)周身自感疼痛不適，痛無定處，疲倦乏力，情緒低落，無欣快感，對周圍事物缺乏興趣，對生活沒有信心，自感壓力沉重，前途無望，口淡無味，胸部憋悶，乳房脹痛，納少，味同嚼蠟，不知饑飽，大便2～3日一行，質(zhì)偏軟，量少，小便尚可，月經(jīng)后期，量少偏暗，有少量血塊，四肢自感沉重乏力、四末畏冷，睡眠輕淺，難以入睡?；颊咝误w偏瘦，面色淡黃，寡言少語，多由父親代訴，言語間眼中含淚，悲傷欲哭，兩目遲滯，舌淡微胖、邊有齒痕，苔白微膩。切之手指不溫，脈弦細(xì)微沉?；橛罚航Y(jié)婚五年育有一子，丈夫在南方工作，患者獨(dú)自經(jīng)營一小型服裝加工廠。診斷：郁證，證屬肝氣郁結(jié)、心肝血虛，治以疏肝解郁、調(diào)肝養(yǎng)血為法。方擬：當(dāng)歸12 g，赤芍15 g，白芍15 g，川芎10 g，柴胡10 g，枳殼15 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，蘇梗10 g，厚樸10 g，合歡花12 g，雞血藤15 g，葛根20 g，炙甘草6 g。5劑，水煎服，每日1劑。囑其多和家人朋友交流，適當(dāng)為自己減壓，多外出活動。2014年1月16日二診，患者自訴服用上方后周身疼痛、疲乏感減輕，胸部憋悶改善，飲食略增，精神較前好轉(zhuǎn)，在前方基礎(chǔ)上加威靈仙15 g、雞內(nèi)金15 g，5劑。三診患者癥狀同二診，但較前減輕，繼服原方。2014年1月30日四診，患者自訴精神好轉(zhuǎn)，疼痛不適感若失，食之有味，知饑飽。擬方：守2014年1月16日方，再進(jìn)5劑。此后五診、六診患者雖偶有不適，但癥狀較前大減，治療總不離疏肝解郁、調(diào)肝養(yǎng)血之法。2014年3月 6日七診，患者獨(dú)自一人帶孩子來治鼻炎，其面色紅潤，眼神靈動，表情豐富，語言輕快，思維敏捷，善于表達(dá)，自訴周身疼痛、疲乏無力、胸部憋悶，四末不溫等癥狀消失，食欲增，大便暢，月經(jīng)量增多，周期接近正常。舌淡紅、苔白微有齒痕，脈細(xì)略沉，可正常工作，要求再為調(diào)理，擬方：當(dāng)歸12 g，白芍15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，炒白術(shù)15 g，薄荷6 g（后下），桂枝10 g，雞內(nèi)金15 g，炙甘草6 g，生姜3片。

按語：此患者夫妻分處異地，又身負(fù)家庭、事業(yè)重任，長期以往思慮過度，思則氣結(jié)，暗耗陰血，氣血失和不得榮養(yǎng)周身則疼痛不適，疼無定處；陰血不足，肝氣不能疏發(fā)，心陽不得振奮則精神疲乏，情緒低落，無欣快感，缺少信心；肝氣不舒、心陽不振則心胸憋悶；痰凝氣結(jié)則乳房小葉增生；肝血虧少，肝氣不舒，胞宮蓄溢失常則經(jīng)量少、月經(jīng)后期；肝和脾胃相連，肝虛則土壅，故食谷不馨；四末欠溫，亦為氣血不和之象，故以當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)肝調(diào)血，以四逆散疏肝解郁，半夏厚樸湯行氣化痰，合歡花疏肝解郁安神以助睡眠，雞血藤合當(dāng)歸、赤芍、川芎補(bǔ)血而活血通絡(luò)，合葛根而通絡(luò)活血，且葛根可升陽明之氣而振奮陽氣。二診因為原方有效，故效不更方，針對患者仍有周身疼痛加威靈仙以通經(jīng)活絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究表明威靈仙水提取液有很好的改善微循環(huán)的作用［2］；加雞內(nèi)金健脾消食，脾胃健則氣血化生有源，陰血得生，肝氣自和，由于切中病機(jī)故能取效。后因取效明顯，故守方加減。七診患者精神體力均已恢復(fù)，情志正常，唯舌邊有齒痕，脈細(xì)略沉可能和患者體質(zhì)有關(guān)，結(jié)合病史故用逍遙散（當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、薄荷、生姜）補(bǔ)血疏肝健脾，方加桂枝一者合當(dāng)歸、芍藥取當(dāng)歸四逆湯之意，補(bǔ)血溫經(jīng)，治其四逆癥狀；二者桂枝助薄荷、柴胡以疏解肝氣；三者桂枝可補(bǔ)肝陽。

2　不寐

患者，女，45歲，農(nóng)民，忻州人，2014年4月10日初診。主訴：入睡困難2月余?，F(xiàn)病史：患者近兩月以來難以入睡，睡前思緒不斷，頭痛，精神困倦，但不得入寐，睡眠輕淺，多夢，睡眠時間短，白天精神差，自感全身多處不適，經(jīng)西醫(yī)院診查無明顯病變，恐懼多疑，喜忘，悲傷欲哭，口淡無味，胸憋納差，大便日一行，小便可，月經(jīng)無明顯異常，四末怕冷。患者體型中等，有少許白發(fā)，眼神哀怨，言語叨續(xù)不斷，語義重復(fù)（家人對患者有不屑之意），狐疑多慮（來診時已自備一份材料，詳細(xì)記載“病史”），敘述病情時聲音震顫、抽泣；舌淡苔白，脈弦緊。診斷：不寐；證屬少陽氣郁，治以疏肝解郁、補(bǔ)血安神為法。擬方：柴胡10 g，赤芍15 g，白芍15 g，枳殼15 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，蘇梗10 g，厚樸10 g，合歡花12 g，雞血藤15 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，炙甘草5 g。5劑，水煎服，每日1劑。并告知患者病情并無大礙，要調(diào)暢情志，囑其妹妹多予安慰，并告誡其丈夫善待妻子，多和妻子溝通。2014年4月17日二診，患者訴睡眠時間延長，醒后疲勞感減輕，疼痛減輕，其余癥狀如前。守前方繼服14劑。后又在此基礎(chǔ)上酌情加減女貞子、旱蓮草、仙茅、淫羊藿等藥，服藥兩月余而愈。

按語：患者由于家庭情感等原因而致肝氣郁結(jié)，肝魂不斂，故出現(xiàn)如上睡眠癥狀，夜不寐，則晝不精，故白天疲乏；郁而氣結(jié)，不通則痛，故頭痛、身痛、胸憋；肝不疏土，則納差；氣結(jié)而痰凝，閉阻清竅，心不主神志而多疑恐懼、喜忘。且患者又年近七七，體內(nèi)陰陽亦有不足，這也是造成此病的另一原因。方中以八味解郁湯疏肝解郁行氣化痰，加合歡花解郁安神，遠(yuǎn)志、石菖蒲合半夏、茯苓滌痰開竅安神，雞血藤合赤芍則活血通脈緩解周身疼痛不適感。另外患者雖月經(jīng)并無紊亂，但有少許白發(fā)，年近七七，天癸將竭，腎水衰少，水不滋木，也是失眠和上訴癥狀誘因，故后期用女貞子、旱蓮草（即二至丸）滋補(bǔ)肝腎，配仙茅、淫羊藿，使陰得陽升而源泉不竭。四藥合用，陰陽結(jié)合，針對患者年過四十，陰氣自半的狀態(tài)，調(diào)和陰陽。

3　便　秘

患者，女，23歲，學(xué)生，2012年6月18日初診。主訴：排便困難2年余?，F(xiàn)病史：患者兩年前因感情問題，長時間郁悶，爾后出現(xiàn)排便困難，排便時間延長，便質(zhì)不干，量少，1～2日一行，納呆食少，常有飽脹感，腹部扣之如鼓，噯氣，其余無不適，服西藥不效，食粗纖維食物，長期運(yùn)動之后便秘會有改善，平日吃零食較多，主食較少，喜食蔬菜，運(yùn)動較少?；颊唧w型中等偏豐腴，顴部、前臂外下側(cè)及手背散在分布黃褐斑，舌淡紅、苔薄白，脈弦略滑。診斷：便秘，證屬肝腸氣滯，治以疏肝解郁、行氣順腸為法。擬方：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼15 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，蘇梗10 g，厚樸10 g，炙甘草5 g。5劑，水煎服，每日1劑，并囑患者多加強(qiáng)戶外運(yùn)動。患者服藥2劑后大便豁然通暢，5劑腹脹等癥亦消失，一年后隨訪，病情未復(fù)發(fā)。

按語：此患者由于情感問題而致肝氣郁結(jié)，肝主疏泄，對全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)之升降出入起重要調(diào)節(jié)作用，肝氣郁不疏，大腸主降失司，故大便秘而難排，方以八味解郁湯調(diào)轉(zhuǎn)樞機(jī)則諸癥自愈。臨床研究表明半夏厚樸湯不僅能夠抗抑郁，而且能夠增加胃動力［3］，木能疏土，腎司二便，肝氣疏泄有助腎司二便功能的發(fā)揮，因此八味解郁湯對情志性便秘療效甚佳。

4　胃　痛

患者，男，工人，29歲，太原人，2013年3月3日初診。主訴：胃脘部脹滿疼痛2年?，F(xiàn)病史：患者兩年前無明顯原因出現(xiàn)胃脘部脹滿疼痛，噯氣、反酸、燒心，胃中灼熱，無惡心、嘔吐，口干口苦，不欲飲，易口舌生瘡，納呆食少，多食則胃脘脹滿，胃脘部怕冷，大便2日一行，質(zhì)不干，小便正常，睡眠尚可。體型中等偏瘦，面部油垢，散見痤瘡，色紅暗，舌紅苔白黃，微膩，脈弦滑。西醫(yī)院胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，Hp（++）。服用西藥治療不效。診斷：胃痛，證屬肝胃不和、寒熱錯雜，治以疏肝和胃、調(diào)和中州為法。擬方：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，蘇梗10 g，厚樸10 g，黃連6 g，干姜6 g，浙貝15 g，烏賊骨30 g，延胡索15 g，川楝子6 g，炙甘草5 g，生姜3片。5劑，水煎服，日1劑。2013年3月10日復(fù)診，患者訴服上方后腹脹痛減輕，反酸、燒心、噯氣癥狀減輕，仍有灼熱感，其余癥如前。在此方基礎(chǔ)上加蒲公英30 g清熱，5劑。此后幾次復(fù)診都在此方上加減，出現(xiàn)反酸加吳茱萸，呃逆加丁香、柿蒂，苔黃加瓜蔞等，癥狀逐漸緩解，2014年4月21日來診時訴癥狀若失，無反酸、燒心、噯氣、脹痛，偶爾飲食不慎則稍有不適，大便日一行，無異常感覺，舌紅苔白微黃，脈弦。擬方：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，黃連6 g，黃芩10，吳茱萸3 g，浙貝15 g，延胡索15 g，川楝子6 g，雞內(nèi)金15 g，炙甘草6 g，生姜3片。再服5劑后病情告愈。

按語：患者胃脘脹滿痛為氣機(jī)郁滯、不通則痛所致，胃主和降，氣不降則上沖噯氣，升降不調(diào)，郁而發(fā)熱，郁而發(fā)熱則作酸。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》曰：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！狈揭运哪嫔⑹韪魏臀?，半夏厚樸湯行氣化痰，二陳湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草）和胃降逆，干姜、黃連辛開苦降、調(diào)理寒熱，烏貝散（烏賊骨、浙貝）制酸止痛，金鈴子散（延胡索、川楝子）行氣清肝止痛。最后因為患者諸癥消失，但偶有不適故以四逆散合金鈴子散疏肝、以二陳湯和胃調(diào)理，以鞏固療效。

5　小結(jié)

八味解郁湯為四逆散合半夏厚樸湯易枳實為枳殼、蘇葉為蘇梗而成。四逆散出自《傷寒雜病論》少陰病篇第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！卑胂暮駱銣鲎浴督饏T要略·婦人雜病脈證并治》篇：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！迸R床上雖然八味解郁湯治療的疾病很多，但從辨證的角度來說本方適合于少陽肝郁、氣機(jī)郁滯、痰氣凝結(jié)之病癥治療。適用本方的病癥大概有如下規(guī)律。第一，外觀上此類患者體型多為中等或偏瘦，面色黃暗，舌多淡潤，胖大邊有齒痕，苔白。第二，此類患者多患有慢性咽炎、便秘等疾病，女性多患乳房小葉增生或伴有痛經(jīng)、全身莫名疼痛、四末怕冷、睡眠不實、平日血壓稍偏低等癥狀［1］。第三，從性情上來說此類患者稟性善良，多富同情心，感情豐富細(xì)膩，有耐力，責(zé)任心強(qiáng)，對周圍事物敏感，喜安靜等［4］。第四，從疾病譜上來說本方常應(yīng)用于咽喉炎、急慢性支氣管炎、食管炎、膽囊炎、急慢性胃炎、功能性消化不良、腸易激綜合征、抑郁癥、失眠、神經(jīng)衰落、更年期綜合征等［1］。第五，從治療上來說，這類疾病方藥的治療是一個方面，但更需要注重感情的調(diào)節(jié)。李教授認(rèn)為只有全面理解本方對應(yīng)的病機(jī)、患者體質(zhì)狀態(tài)、疾病譜以及治療時適時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)才能真正做到臨證不惑，效如桴鼓。

參考文獻(xiàn)

［1］黃煌.黃煌經(jīng)方使用手冊［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011:137.

［2］周效思，周凱圓，易德保，等.威靈仙水提取液對微循環(huán)的影響［J］.時珍國醫(yī)國藥，2010，21（12）：3130.

［3］肖琳，林巖.加減半夏厚樸湯治療伴心理因素功能性消化不良隨機(jī)對照研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（3）：301.

［4］鄭春葉，連新福，劉赟.“半夏體質(zhì)”的性格特點(diǎn)及臨床應(yīng)用［J］.杏林中醫(yī)，2012，32（4）：418.

（2016-02-04收稿/編輯劉強(qiáng)）

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中圖分類號：R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1003-0719（2016）02-0054-03