鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)逆行注氣法聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療淚小管斷裂

王　越，王　華，張艷艷，張宏光，申曉杰

?

·臨床報(bào)告·

鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)逆行注氣法聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療淚小管斷裂

王越1，王華1，張艷艷2，張宏光1，申曉杰1

1Department of Ophthalmology;2Department of ENT,Haigang Hospital,Qinhuangdao 066000,Hebei Province,China

Abstract

?AIM:To evaluate the operative effect and time effectiveness of the conventional surgery versus retrograde gas injection under nasal endoscope combined 5-Fluorouracil for lacrimal canalicular rupture.

?METHODS: A total of 67 patients (67 eyes) with lower lacrimal canalicular rupture who received surgical treatment by Department of Ophthalmology in Qinhuangdao Haigang Hospital were consecutively recruited between Jan.2009 and Dec.2015.They were randomly divided into Group A or Group B.Group A (33 patients,33 eyes) were treated by conventional surgery,and Group B (34 patients,34 eyes) were treated by retrograde gas injection under nasal endoscope combined 5-Fluorouracil.Time for finding out the cute end of the lower lacrimal canaliculus and postoperative effect were recorded.Comparisons between the two groups were done with Independent sample t-test and Mann-Whitney Rank sum test.

?RESULTS: Time for finding out the cute end of the lower lacrimal canaliculus of Group A was (44.42±10.66)min,and the time of Group B was (30.06±6.21)min.There was significant difference between the two groups (t=6.72,P<0.05).Lacrimal ducts flush was done at the 6mo after the survey,Group B had better effect than Group A,the difference between the two groups were significant (Z=2.47,P<0.05).

?CONCLUSION: Compared with conventional surgery,retrograde gas injection under nasal endoscope combined 5-Fluorouracil for lacrimal canalicular rupture can make the operation time shorter and has better effect.

目的：比較常規(guī)淚小管斷裂吻合術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)逆行注氣法聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療淚小管斷裂的手術(shù)時(shí)效和療效。

方法：收集秦皇島市海港醫(yī)院眼科2009-01/2015-12下淚小管斷裂行手術(shù)治療的患者67例67眼的臨床資料進(jìn)行研究。采用數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為A組和B組。A組33例33眼行常規(guī)淚小管斷裂吻合術(shù)，B組34例34眼行鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)逆行注氣法聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療淚小管斷裂。分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)的方法對(duì)兩組的找到淚小管斷端的時(shí)間和手術(shù)療效進(jìn)行比較。

結(jié)果：A組找到淚小管斷端的時(shí)間為44.42±10.66min，B組找到淚小管斷端的時(shí)間為30.06±6.21min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.72，P<0.05)。術(shù)后6mo沖洗淚道判斷手術(shù)療效，B組療效優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.47，P<0.05)。

結(jié)論：鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)逆行注氣法聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療淚小管斷裂和常規(guī)淚小管斷裂吻合術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后療效佳。

淚小管斷裂；鼻內(nèi)窺鏡；注氣；5-氟尿嘧啶

引用：王越，王華，張艷艷，等.鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)逆行注氣法聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療淚小管斷裂.國(guó)際眼科雜志2016;16(10):1973-1975

0　引言

淚小管斷裂尤其是下淚小管斷裂，是常見(jiàn)的眼附屬器外傷，應(yīng)在傷后24h內(nèi)進(jìn)行吻合，以保證其正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能[1]。但是由于淚小管管徑狹小，采用直視法尋找淚小管的鼻側(cè)斷端難度較大，而且因術(shù)后淚小管吻合口處瘢痕攣縮出現(xiàn)淚道堵塞，而導(dǎo)致溢淚的病例很多。本研究選擇2009-01/2015-12于我院行常規(guī)淚小管斷裂吻合術(shù)患者33例和34例行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)逆行注氣法聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療淚小管斷裂的患者臨床資料進(jìn)行研究，旨在探討經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)逆行注氣法聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療淚小管斷裂的時(shí)效和療效，報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集秦皇島市海港醫(yī)院眼科于2009-01/2015-12行淚小管斷裂吻合術(shù)患者67例67眼的臨床資料進(jìn)行研究，所有患者均于24h之內(nèi)就診并手術(shù)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組33例33眼和B組34例34眼。A組男20例20眼，女13例13眼；年齡22～65(平均36.06±11.89)歲；淚小管顳側(cè)斷端距下淚小點(diǎn)距離<6mm者15例15眼，斷端距下淚小點(diǎn)距離≥6mm者18例18眼。B組男23例23眼，女11例11眼；年齡18～63(平均34.82±11.97)歲；淚小管顳側(cè)斷端距下淚小點(diǎn)距離<6mm者14例14眼，斷端距下淚小點(diǎn)距離≥6mm者20例20眼。所有患者均為下淚小管斷裂。兩組患者在性別、年齡、斷端距淚小點(diǎn)距離等方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法兩組均采用20g/L利多卡因篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。B組另外采用1‰腎上腺素+10g/L地卡因棉片麻醉、收縮鼻腔黏膜、下鼻甲和下鼻道。

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。A組：采用顯微鏡下直視法尋找淚小管鼻側(cè)斷端。找到淚小管鼻側(cè)斷端后，記錄找到淚小管斷端的時(shí)間。B組：采用鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下逆行注氣法尋找淚小管鼻側(cè)斷端。在鼻內(nèi)窺鏡下找到鼻淚管下端開(kāi)口，根據(jù)開(kāi)口大小選擇合適直徑的硅膠管，逆行插入鼻淚管約20mm，末端連接20mL注射器。應(yīng)用生理鹽水浸沒(méi)淚小管斷端處的傷口，同時(shí)用棉簽壓迫或用止血鉗夾閉上淚小點(diǎn)，于鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)注射器向鼻淚管內(nèi)注入氣體，看到創(chuàng)口處有氣泡冒出的位置，即為鼻側(cè)淚小管的斷端。記錄從開(kāi)始鼻內(nèi)窺鏡操作至找到淚小管鼻側(cè)斷端的時(shí)間。兩組均采用單淚小管置管的方法留置淚道支撐管，具體方法為：從下淚小點(diǎn)插入帶有探針的硅膠軟管，自顳側(cè)斷端伸出，再自淚小管鼻側(cè)斷端插入，從鼻腔引出探針并剪斷，殘端留置于鼻前庭。A組選擇8-0尼龍線在吻合口的上、下、前部各做1針外翻縫合。B組應(yīng)用浸有25mg/mL的5-氟尿嘧啶的棉片置于淚小管的吻合口處，留置5min，生理鹽水沖洗后再吻合淚小管。最后分層縫合皮膚傷口。將外露硅膠管固定于下瞼皮膚[2]。

1.2.2術(shù)后處理A、B兩組術(shù)后常規(guī)包扎術(shù)眼，全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5d；術(shù)后1d開(kāi)放點(diǎn)眼，局部滴妥布霉素地塞米松眼水、普拉洛芬眼水，連續(xù)21d；應(yīng)用慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松注射液5mg自上淚小管沖洗淚道，每日1次，連續(xù)7d，之后改為每周1次，連續(xù)2～3wk；B組額外應(yīng)用25mg/mL的5-氟尿嘧啶0.5mL延硅膠管外壁自損傷淚小管緩慢沖洗淚道，每周1次，連續(xù)3wk；術(shù)后3mo拔除硅膠管，拔管后立即用5mL生理鹽水沖洗淚道，隨后，A組應(yīng)用慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松注射液5mg沖洗淚道1次；B組拔管后應(yīng)用25mg/mL的5-氟尿嘧啶0.5mL緩慢沖洗淚道1次；術(shù)后6mo復(fù)查，沖洗淚道，判斷手術(shù)療效。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：無(wú)溢淚癥狀，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：有溢淚癥狀，沖洗淚道通，有阻力或自原淚點(diǎn)返流；無(wú)效：溢淚癥狀明顯，沖洗淚道不通。

2　結(jié)果

2.1兩組患者找到淚小管斷端的時(shí)間的比較A組找到淚小管斷端的時(shí)間為44.42±10.66min，B組找到淚小管斷端的時(shí)間為30.06±6.21min。B組時(shí)間短于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.72，P<0.05)。

2.2兩組患者手術(shù)療效的比較A組：治愈13例13眼(39%)，男9例，女4例；好轉(zhuǎn)11例11眼(33%)，男6例，女5例；未愈9例9眼(27%)，男5例，女4例；B組：治愈23例23眼(68%)，男15例，女8例；好轉(zhuǎn)8例8眼(24%)，男6例，女2例；未愈3例3眼(9%)，男2例，女1例。B組療效優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.47，P<0.05)。

3　討論

下淚小管斷裂是常見(jiàn)的眼附屬器外傷，一經(jīng)確診應(yīng)立即行淚小管吻合術(shù)，找到淚小管鼻側(cè)斷端是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前最常用的尋找淚小管斷端的方法為顯微鏡下直視法。采用顯微鏡尋找斷端非常直觀，但是由于淚小管管徑狹小，加上傷后組織水腫，淚小管回縮，致使斷端埋藏于組織中，尤其是斷端距淚小點(diǎn)距離在6mm以上的病例，常常導(dǎo)致其經(jīng)直視下難于尋找。臨床中常采用的其他方法有探通法、注液法、切開(kāi)淚囊法等[2]。

探通法即用豬尾探針或Crawford探針進(jìn)入未受損傷的淚小管進(jìn)入淚囊，將探針尖端經(jīng)淚囊從淚小管的鼻側(cè)斷端穿出，此法需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、熟練的手術(shù)技術(shù)[3]，否則很容易傷及正常淚小管和淚總管，而且有形成假道的風(fēng)險(xiǎn)。

注液或注氣法則是通過(guò)另一淚小點(diǎn)注入生理鹽水、有色液體、黏彈劑等，使液體從損傷淚小管的鼻側(cè)斷端溢出，從而確定其位置[4-5]。但是由于與兩個(gè)淚小管相通的還有鼻淚管這一開(kāi)放通道，而且這一通道的直徑比淚小管要大得多，所以經(jīng)未受損的淚小管注入的氣體或液體大部分從鼻淚管溢出流入鼻腔，實(shí)際操作中能發(fā)現(xiàn)斷端處有氣體或液體溢出的病例較少[6]。Liu等[7]報(bào)道了一種新的通過(guò)淚小管注氣來(lái)尋找淚小管斷端的方法，他應(yīng)用一種側(cè)端開(kāi)口的有密閉圓形頂端的不銹鋼探針，經(jīng)未受損的淚小管注氣，這個(gè)圓形頂端用來(lái)堵塞淚總管，以形成一個(gè)相對(duì)密閉的通路，減少氣體自鼻淚管的溢出，但是此法仍然是通過(guò)未受損傷淚小管進(jìn)行操作，有損傷的可能。國(guó)內(nèi)有報(bào)道[8]，對(duì)于淚小管斷裂的患者在鼻內(nèi)窺鏡下逆行插管注液，可以在淚小管斷端處看到“泉涌”現(xiàn)象，而且操作簡(jiǎn)單，成功率高。這不同于以往的自淚小管注液法，由于鼻淚管開(kāi)口較大，因此經(jīng)此處注液水量大，易于發(fā)現(xiàn)“泉涌”現(xiàn)象。但是由于水的重力作用，注水過(guò)程中會(huì)有返流現(xiàn)象，導(dǎo)致到達(dá)斷端的水量較小，降低了手術(shù)效率。

本研究采用鼻內(nèi)窺鏡下逆行插管注氣的方法尋找淚小管的鼻側(cè)斷端，由于氣體幾乎沒(méi)有重力，只要注氣時(shí)給予足夠的壓力，同時(shí)閉塞上淚小點(diǎn)，便能較容易發(fā)現(xiàn)氣泡從斷端處溢出。此法更加簡(jiǎn)單方便，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率。首先在鼻內(nèi)窺鏡下成功找到鼻淚管開(kāi)口是此種手術(shù)方法成功的關(guān)鍵。鼻淚管開(kāi)口部位、大小變異較大，常見(jiàn)位置在鼻底上方16mm處，前鼻孔內(nèi)下緣交點(diǎn)至同側(cè)鼻淚管開(kāi)口前緣平均距離(簡(jiǎn)稱(chēng)孔口距)為29.00mm,下鼻甲附著緣前端至鼻淚管開(kāi)口前緣平均距離為11.07mm，成人平均直徑為4mm，有研究報(bào)道最大可達(dá)16mm，最小可達(dá)1mm，形狀多呈裂隙狀，也可呈圓形、卵圓形、近三角形等[9]。因此熟知鼻腔解剖特點(diǎn)，熟練掌握鼻內(nèi)窺鏡的操作是找到鼻淚管開(kāi)口的先決條件。其次應(yīng)選擇直徑接近并且略小于鼻淚管開(kāi)口直徑的硅膠管插入，避免因?qū)Ч苓^(guò)粗損傷鼻淚管，或過(guò)細(xì)導(dǎo)致注氣時(shí)氣體自鼻淚管開(kāi)口溢出。本研究中B組所有患者均成功找到鼻淚管開(kāi)口，并插管成功。1例患者因伴有鼻甲肥大、鼻中隔偏曲導(dǎo)致尋找鼻淚管開(kāi)口的時(shí)間延長(zhǎng)，增加了手術(shù)時(shí)間。故對(duì)于嚴(yán)重鼻甲肥大、鼻中隔偏曲，鼻淚管開(kāi)口尋找困難的患者，可先經(jīng)顯微鏡下直視法尋找淚小管斷端。若直視法尋找未果，可通過(guò)下鼻甲人工骨折移位使鼻淚管開(kāi)口暴露，再應(yīng)用逆行注氣法尋找斷端。另外,經(jīng)鼻淚管注氣時(shí)，應(yīng)根據(jù)淚小管斷端距淚小點(diǎn)的距離，預(yù)先判斷出斷端可能出現(xiàn)的范圍，并充分暴露，這可以幫助術(shù)者更快的找到鼻側(cè)斷端。當(dāng)淚小管顳側(cè)斷端距下淚小點(diǎn)<5mm時(shí)，鼻側(cè)斷端一般位于創(chuàng)口內(nèi)眥側(cè)；當(dāng)斷端距下淚小點(diǎn)>6mm時(shí)，應(yīng)充分暴露內(nèi)眥部創(chuàng)口深部；當(dāng)斷端距下淚小點(diǎn)>8mm，則應(yīng)密切關(guān)注近內(nèi)眥韌帶附近是否有氣泡冒出[10]。

對(duì)于預(yù)防吻合口處的纖維化，目前常用的方法還是在術(shù)后應(yīng)用抗炎藥物進(jìn)行淚道沖洗，術(shù)后成功率(拔管后無(wú)溢淚癥狀)為60%～90%[11-13]。但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，還是有一些患者在拔管后開(kāi)始出現(xiàn)流淚的癥狀。5-氟尿嘧啶、絲裂霉素C等抗代謝藥物作用于細(xì)胞生長(zhǎng)周期，干擾成纖維細(xì)胞的合成，抑制細(xì)胞增殖，在眼科多用于濾過(guò)手術(shù)，抑制濾過(guò)泡的增殖[14]，但是在淚道手術(shù)中應(yīng)用并不多。劉凱波等[8]報(bào)道應(yīng)用絲裂霉素C于淚小管斷裂吻合術(shù)中浸潤(rùn)吻合口及術(shù)后應(yīng)用絲裂霉素C結(jié)膜囊滴眼，明顯提高了臨床療效。但也有報(bào)道[15]在慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞的患者雖然術(shù)后采用絲裂霉素C與妥布霉素地塞米松眼膏，但其抗增殖、抗纖維化的作用遠(yuǎn)不如預(yù)期，療效不確切。本研究中B組病例在術(shù)中應(yīng)用25mg/mL的5-氟尿嘧啶浸潤(rùn)吻合口，術(shù)后應(yīng)用25mg/mL的5-氟尿嘧啶沖洗淚道，使抗代謝藥物直接作用于吻合口，相比較術(shù)后應(yīng)用抗炎或抗代謝藥物點(diǎn)眼作用更加直接，和不應(yīng)用抗代謝藥物的A組相比療效確切。5-氟尿嘧啶在消化道不易吸收，在臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)多為靜脈給藥所致。常見(jiàn)不良反應(yīng)有：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、心臟毒性、肝功能損害、局部刺激等[16]。本研究中5-氟尿嘧啶用藥量小，注藥緩慢，能保證大部分5-氟尿嘧啶有效地作用于吻合口附近。在B組隨訪的病例中沒(méi)有出現(xiàn)吻合口不愈合、鼻黏膜萎縮、鼻咽部刺痛、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)逆行注氣法聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療淚小管斷裂，和常規(guī)淚小管斷裂吻合術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，療效確切安全。

1李紹珍.眼科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社1998：933

2李鳳鳴.中華眼科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社 2004：3038

3Cho SH，Hyun DW，Kang HJ，et al.A simple new method for identifying the proximal cut end in lower canalicular laceration.Korean J Ophthalmol 2008；22(2)：73-76

4?rge FH,Dar SA.Canalicular laceration repair using a viscoelastic injection to locate and dilate the proximal torn edge.J AAPOS 2015；19(3)：217-219

5楊代慧，姜斌，顧行慧.淚小管斷裂吻合術(shù)方法的改良及規(guī)范化臨床研究.臨床眼科雜志2011；19(4)：349-351

6Wu SY，Ma L，Chen RJ，et al.Analysis of bicanalicular nasal intubationin the repair of canalicular lacerations.Jpn J Ophthalmol 2010；54(1)：24-31

7Liu B，Li Y,Long C,et al.Novel air-injection technique to locate the medial cut end of lacerated canaliculus.Br J Ophthalmol 2013；97(12)：1508-1509

8劉凱波，楊明明.逆行注水法及絲裂霉素C修復(fù)淚小管斷裂.眼外傷職業(yè)眼病雜志 2006；28(2)：136-137

9倪長(zhǎng)寶，李惠民，李崇謙，等.國(guó)人成人鼻淚管的解剖學(xué)測(cè)量.臨床耳鼻咽喉科雜志1999； 2：62-63

10秦繼悅，王伶俐.環(huán)形管植入并下淚小管斷裂吻合28例.國(guó)際眼科雜志 2012；12(7)：1404-1405

11Chatterjee S，Rath S，Roy A，et al.20G silicone rod as monocanalicular stent in repair of canalicular lacerations: experience from a tertiary eye care centre.Indian J Ophthalmol 2013;61(10): 585-586

12朱蓉嶸.淚小管斷裂置入硬膜外麻醉管和硅膠軟管的比較.眼外傷職業(yè)眼病雜志2005；27(3)：196-198

13潘曉晶，祝海，趙桂秋，等.淚小管斷裂吻合術(shù)后三種硅膠管留置方式的比較.中國(guó)實(shí)用眼科雜志 2005；23(12)：1302-1303

14劉莉靜,肖博文.青光眼濾過(guò)術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用5-氟尿嘧啶的臨床療效和安全性.國(guó)際眼科雜志 2015;15(1):38-40

15楊儉偉，李妍，武群英，等.人工鼻淚管植入術(shù)后并發(fā)癥的分析研究.國(guó)際眼科雜志2012；12(4)：728-729

16Maheshwari R.Results of probing for congenital nasolacrimmal duct obstruction in children older than 13 months of age.Indian J Ophthalmol 2005；53(1):49-51

Retrograde gas injection under nasal endoscope combined with 5-Fluorouracil for treating lacrimal canalicular rupture

Yue Wang1,Hua Wang1,Yan-Yan Zhang2,Hong-Guang Zhang1,Xiao-Jie Shen1

Yue Wang.Department of Ophthalmology,Haigang Hospital,Qinhuangdao 066000,Hebei Province,China.maomiwenyi@163.com

2016-06-20Accepted：2016-08-24

Lacrimal canalicular rupture; Nasal endoscope; Gas injection; 5-Fluorouracil

(066000)中國(guó)河北省秦皇島市海港醫(yī)院1眼科；2耳鼻喉科

王越，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：眼外傷、白內(nèi)障、青光眼的診斷及治療。

王越.maomiwenyi@163.com

2016-06-20

2016-08-24

Wang Y,Wang H,Zhang YY,et al.Retrograde gas injection under nasal endoscope combined with 5-Fluorouracil for treating lacrimal canalicular rupture.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1973-1975

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.51