A型肉毒素注射與眶周全肌切除術(shù)治療特發(fā)性眼瞼痙攣的比較

徐曉紅，徐　凱 ，彭　琦，薛迎春，潘雪飛

?

·臨床報(bào)告·

A型肉毒素注射與眶周全肌切除術(shù)治療特發(fā)性眼瞼痙攣的比較

徐曉紅1，徐凱2，彭琦1，薛迎春1，潘雪飛1

1Department of Ophthalmology,454thHospital of PLA,Nanjing 210002,Jiangsu Province,China;2Department of Plastic Surgery of Skin,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military,Wuhan 430000,Hubei Province,China

Abstract

?AIM: To compare the effectiveness of botulinus toxin of type A and complete resection of the periorbital muscle on idiopathic blepharospasm.

?METHODS: Patients with idiopathic blepharospasm and having undergone either of two procedures from Dec.2010 to Jun.2015 were selected (60 patients).Among them,group A (30 patients,60 eyes) underwent botulinus toxin of type A,group B (30 patients,60 eyes) underwent complete resection of the periorbital muscle.

?RESULTS: In group A,the patients with complete response,obvious response,partial response,and no response were 36(60.0%),20(33.3%),2(3.3%) and 2(3.3%) cases respectively.In group B,the patients with complete response,obvious response,partial response,and no response were 16(26.7%),24(40.0),12(20.0%) and 8(13.3%) cases respectively.The difference was statistically significant (Z=-2.968,P=0.003).The relapse rate of group A and group B were 93.3% and 20.0% after 6mo,the difference was statistically significant (χ2=32.851,P<0.001).

?CONCLUSION: The botulinus toxin injection of type A is effective for idiopathic blepharospasm.But recurrence rate is high after 6mo.Complete resection of the periorbital muscle have long-term efficacy for idiopathic blepharospasm.It’s a supplementary therapy after idiopathic blepharospasm recurrence.

目的:比較A型肉毒素注射與眶周全肌切除術(shù)治療特發(fā)性眼瞼痙攣的療效。

方法:前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。選取2010-12/2015-06間在我院實(shí)施A型肉毒素注射治療的特發(fā)性眼瞼痙攣患者30例60眼，同時(shí)選取年齡匹配的眶周全肌切除術(shù)治療的特發(fā)性眼瞼痙攣患者30例60眼，隨訪觀察6mo，比較兩組的療效和復(fù)發(fā)率。

結(jié)果:A型肉毒素注射治療組完全緩解、明顯緩解、部分緩解和無(wú)效的眼數(shù)分別為36眼(60.0%)，20眼(33.3%)、2眼(3.3%)和2眼(3.3%)。眶周全肌切除術(shù)治療組為16眼(26.7%)，24眼(40.0%)、12眼(20.0%)和8眼(13.3%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.968,P=0.003)。治療6mo后兩組的復(fù)發(fā)率為93.3%和20.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.851,P<0.001)。

結(jié)論:A型肉毒素注射治療對(duì)于特發(fā)性眼瞼痙攣療效好，但6mo后容易復(fù)發(fā)。眶周全肌切除術(shù)療效確定且長(zhǎng)期療效穩(wěn)定，可作為A型肉毒素注射治療后復(fù)發(fā)的有效治療途徑。

眼瞼痙攣； 肉毒毒素； 眶周全肌切除術(shù)； 療效

引用：徐曉紅，徐凱，彭琦，等.A型肉毒素注射與眶周全肌切除術(shù)治療特發(fā)性眼瞼痙攣的比較.國(guó)際眼科雜志2016;16(10):1962-1964

0　引言

眼瞼痙攣指一側(cè)或雙側(cè)的眼、眶和眶周眼輪匝肌的間歇性、自發(fā)痙攣性收縮，引起不自主閉眼，伴有眼周不適感，該疾病多發(fā)生于中老年女性患者[1]，原發(fā)性、特發(fā)性和自發(fā)性眼瞼痙攣統(tǒng)稱為良性特發(fā)性眼瞼痙攣(BES)，發(fā)病原因尚未明確，而繼發(fā)性眼瞼痙攣一般有眼科或神經(jīng)科疾病的明確病因[2]。遲發(fā)性肌張力障礙(TD)是包括眼瞼痙攣在內(nèi)的繼發(fā)性肌張力障礙的最常見原因。良性特發(fā)性眼瞼痙攣表現(xiàn)為頻繁不自主的瞬目運(yùn)動(dòng)，包括雙眼緊皺、雙眼瞼強(qiáng)直性閉瞼等，不能正常的視物和行走，需要用手撐開雙眼瞼，做怪異樣表情，同時(shí)伴發(fā)功能性視力障礙。針對(duì)特發(fā)性眼瞼痙攣，目前臨床最為普遍的治療方法是進(jìn)行A型肉毒桿菌毒素局部注射，平均有效時(shí)間3～4mo，患者需要反復(fù)注射[3]，反復(fù)應(yīng)用A型肉毒桿菌毒素注射后作用逐漸減弱，并且有部分患者對(duì)該藥物無(wú)反應(yīng)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重的眼瞼痙攣采用眶周全肌切除術(shù)(瞼板前、眶隔前及上、下眼瞼的眶部輪匝肌、皺眉肌及降眉肌)有良好療效，為此我們分別采用A型肉毒毒素注射與眶周全肌切除術(shù)對(duì)60例特發(fā)性眼瞼痙攣患者進(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。隨機(jī)選取2010-12/2015-06間就診于我院并住院治療的60例雙眼特發(fā)性眼瞼痙攣患者，均為雙眼發(fā)病，其中男35例，女25例，年齡45～72(平均55.0±1.3)歲。病程6mo～15a。所有患者在接受手術(shù)前均嘗試過(guò)其他治療，如A型肉毒桿菌毒素局部注射、中醫(yī)針灸、鎮(zhèn)靜肌松藥物、局部封閉、復(fù)方樟柳堿注射液局部注射等，停止其他治療12mo后，納入研究范圍內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn) ：按Cohen分級(jí)將特發(fā)性眼瞼痙攣程度分級(jí)[4]。0級(jí)：無(wú)痙攣；Ⅰ級(jí)：受外部刺激后，眼瞼不自主的瞬目次數(shù)明顯增多；Ⅱ級(jí)(輕度)：眼瞼肌肉的輕微顫動(dòng)，無(wú)功能障礙；Ⅲ級(jí)(中度)：可見明顯的眼瞼肌肉的痙攣，伴有輕度功能障礙；Ⅳ級(jí)(重度)：除明顯的眼瞼肌肉痙攣外，常伴有嚴(yán)重的功能障礙，影響閱讀和駕駛。本研究納入研究的60例患者均為Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)特發(fā)性眼瞼痙攣患者，表現(xiàn)為頻繁而無(wú)法自控的眨眼，雙側(cè)眼輪匝肌不停地抽動(dòng)伴雙眼緊閉。A型肉毒素注射治療30例60眼，其中男17例，女13例，年齡45～69(平均54.0±3.0)歲；眶周全肌切除術(shù)30例60眼，其中男16例，女14例，年齡47～70(平均54.7±4.3)歲。兩組年齡、性別構(gòu)成比、病情、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組基線資料具有可比性。

1.2方法

1.2.1A型肉毒素注射治療組應(yīng)用A 型肉毒毒素1支，計(jì)100U，2mL生理鹽水稀釋為2.5U/0.1mL，于距上、下瞼緣2～3mm的內(nèi)外1/3側(cè)眼輪匝肌內(nèi)，距外眥部眼瞼邊緣1cm 皮下注射，每眼5個(gè)位點(diǎn)，每點(diǎn)注射2.5U A型肉毒毒素，雙眼計(jì)10點(diǎn)，注射前常規(guī)回抽，無(wú)回血方可注射，注射完畢后滅菌棉簽輕壓注射點(diǎn)，防止出血。注射后8h內(nèi)禁止平臥，防止藥物彌散至周邊眼外肌。所有患者隨訪6mo。

1.2.2眶周全肌切除術(shù)組采用局部浸潤(rùn)麻醉，雙眼眼輪匝肌浸潤(rùn)麻醉，局部注射加有適量腎上腺素的利多卡因1mL，于上瞼緣5mm處作上瞼雙重瞼切口，向上、向下鈍性分離皮下的眼輪匝肌，向上分離至眉下緣，內(nèi)至內(nèi)眥與眉頭之連線，外至外眥與眉尾之連線，完整地保留瞼板前一條約2～3mm眼輪匝肌，保證術(shù)后閉眼。切除余眶隔前，瞼板前眼輪匝肌，充分止血，切除松弛皮膚，6-0絲線帶瞼板進(jìn)行間斷縫合。于下瞼緣2mm作下瞼眼袋切口，向外跨過(guò)眶緣及顴弓，切開皮膚，向下鈍性分離至眶下緣，完整保留下瞼板前一條約2～3mm眼輪匝肌，保證術(shù)后閉眼，切除余眶部、眶隔前輪匝肌。做眉弓內(nèi)側(cè)切口，向眉部的鼻內(nèi)側(cè)分離，電刀切除皺眉肌和降眉間肌，6-0絲線間斷縫合皮膚。雙眼加壓包扎，1wk拆線。術(shù)后24h內(nèi)間歇用冰袋冷敷雙眼眼瞼，減輕術(shù)后眼瞼水腫，半臥位休息。術(shù)后每日換藥，局部結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，廣譜抗生素全身使用3～5d預(yù)防感染。所有患者隨訪6mo。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：完全緩解：Ⅱ～Ⅳ級(jí)降低至 0 級(jí)；明顯緩解：Ⅱ～Ⅳ級(jí)降低至Ⅰ～Ⅱ級(jí)；部分緩解：Ⅳ級(jí)降低至Ⅲ級(jí)；無(wú)效：完全無(wú)緩解

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，兩組療效的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，兩組復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

A型肉毒素注射治療組完全緩解、明顯緩解、部分緩解和無(wú)效的眼數(shù)分別為36眼(60.0%)，20眼(33.3%)、2眼(3.3%)和2眼(3.3%)?？糁苋∏谐g(shù)治療組為16眼(26.7%)，24眼(40.0)、12眼(20.0%)和8眼(13.3%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.968,P=0.003)。 注射A型肉毒毒素后3～7d起效，1wk后癥狀逐步改善，療效持續(xù) 12～24wk，24wk后28例56眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為93.3%，其中6眼患者治療后出現(xiàn)上瞼下垂，2眼患者出現(xiàn)角膜炎。眶周全肌切除術(shù)治療組術(shù)后24眼患者出現(xiàn)不同程度的眶上區(qū)和額部麻木以及局部感覺減退，可能是由于術(shù)中損傷了眶上神經(jīng)及其分支，2眼患者出現(xiàn)角膜炎。24wk后12眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%。A型肉毒素注射治療組復(fù)發(fā)率高于眶周全肌切除術(shù)治療組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.851,P<0.001)。

3　討論

特發(fā)性眼瞼痙攣的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與多種因素有關(guān)，既往研究認(rèn)為可能是面神經(jīng)出腦干段受血管壓迫和脫髓鞘改變，導(dǎo)致眼瞼痙攣[6]，近年來(lái)隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，通過(guò)腦干磁共振血管成像技術(shù)(MRA)和血管影像學(xué)檢查，證實(shí)是面神經(jīng)在腦橋小腦角被血管和腫瘤壓迫所致，腦干旁面神經(jīng)根出口處血管病變壓迫面神經(jīng)，或見顱后窩腫瘤(腦橋小腦角的表皮樣瘤和膽脂瘤)壓迫面神經(jīng)。特發(fā)性眼瞼痙攣發(fā)生的兩個(gè)必要條件是面神經(jīng)受血管壓迫和脫髓鞘病變，出現(xiàn)神經(jīng)軸突間的動(dòng)作電流的短路現(xiàn)象，面部神經(jīng)興奮性不斷增強(qiáng)，最終暴發(fā)異常的生物電[7]，最終導(dǎo)致眼部肌肉持續(xù)，快速?gòu)?qiáng)直性收縮，引發(fā)頻繁眨眼，重癥患者伴有功能障礙、影響生活和工作[8]。

特發(fā)性眼瞼痙攣的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。其中非手術(shù)療法中，既往臨床采用抗精神病藥物，如氟哌丁醇、卡馬西平、安定等進(jìn)行治療，臨床療效不顯著[9]。90年代國(guó)內(nèi)外相繼采用A型肉毒毒素局部治療肌張力障礙，取得良好療效，A型肉毒毒素是一種為厭氧梭狀芽胞桿菌屬，肉毒毒素產(chǎn)生的一種大分子蛋白嗜神經(jīng)毒素，作用于突觸前膜，它的底物為突觸前膜的突觸相關(guān)膜蛋白:3NAP-25，毒素通過(guò)對(duì)這些膜聯(lián)系蛋白或跨膜蛋白的裂解，阻斷神經(jīng)介質(zhì)傳遞，抑制乙酰膽堿釋放，導(dǎo)致肌肉松弛[10]。本研究中A型肉毒素注射治療組患者應(yīng)用A型肉毒毒素注射治療，患者均在注藥后48～72h后開始起效，1wk后癥狀逐步改善，療效持續(xù) 12～24wk，總有效率96.7%，24wk后56眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為93.3%，其中6眼患者治療后出現(xiàn)上瞼下垂，2眼患者出現(xiàn)角膜炎,術(shù)后上瞼下垂患者2wk后自行好轉(zhuǎn)，考慮是由于A型肉毒毒素的擴(kuò)散作用，作用至提上瞼肌，導(dǎo)致上瞼下垂。2眼角膜炎患者考慮由于眼輪匝肌麻痹，眼瞼閉合不全，造成暴露性角膜炎并發(fā)癥，予以5g/L左氧氟沙星眼液滴眼抗感染治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。我們體會(huì)到注射時(shí)A型肉毒毒素劑量不宜過(guò)大，以2.5U較為適中，注射部位為眼輪匝肌內(nèi)，老年、瘦弱者及眼輪匝肌肥厚不明顯者，為了盡量減少注射后上瞼下垂，暴露性角膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)適當(dāng)減少肉毒毒素劑量，為1.5U適宜，注射深度皮下注射為宜。A型肉毒毒素治療特發(fā)性眼瞼痙攣療效顯著，并發(fā)癥少，患者容易接受。但是效果不能持久，注射6mo后復(fù)發(fā)率高，難以根治[11]，有研究證實(shí)，注射肉毒素素后神經(jīng)軸突末端又開始重新生長(zhǎng)，逐漸形成新的運(yùn)動(dòng)終板，恢復(fù)神經(jīng)支配，因此患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)[12]，復(fù)發(fā)后可考慮重新注射肉毒毒素或手術(shù)治療。

對(duì)不能接受A型肉毒桿菌毒素或?qū)υ撍師o(wú)反應(yīng)的患者可選擇眶周全肌切除術(shù)治療。上世紀(jì)70年代，臨床上認(rèn)為治療眼肌痙攣唯一有效的手術(shù)方式是面神經(jīng)切斷術(shù)。因?yàn)槊嫔窠?jīng)的再生，大部分患者手術(shù)失敗，手術(shù)成功的患者都遺留雙側(cè)面癱后遺癥[13]。1980年代初,Gillum和Anderson采用眼瞼和眉部切口,切除瞼板前輪匝肌、皺眉肌和降眉肌治療眼瞼痙攣，同時(shí)矯正上瞼下垂、眉下垂、眼瞼皮膚松弛、瞼裂橫徑縮短等繼發(fā)性改變，手術(shù)療效良好。本研究中眶周全肌切除術(shù)治療組患者即采用該手術(shù)方式，總有效率達(dá)86.7%，術(shù)后有4例8眼患者癥狀較術(shù)前沒有改善，術(shù)后有12例24眼患者出現(xiàn)不同程度的眶上區(qū)和額部麻木和局部感覺減退，推測(cè)可能是由于手術(shù)中損傷了眶上神經(jīng)及其分支，術(shù)后1例2眼患者出現(xiàn)角膜炎，6mo后隨診，6例12眼患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%。

通過(guò)本研究，我們體會(huì)到由于長(zhǎng)期眼部肌肉頻繁抽搐，反射性引起額肌、降眉肌、皺眉肌及眼輪匝肌明顯肥厚，手術(shù)中盡可能將此部分肌肉切除，減低其功能。閉瞼肌(環(huán)形眼輪匝肌、皺眉肌、降眉肌)在切除的過(guò)程無(wú)法做到完全切除，因?yàn)樽錾喜€切口,距離上瞼緣5mm處，上瞼皮下總是留下少許眼輪匝肌，術(shù)中眶部輪匝肌暴露不是很充分，無(wú)法完全切除，所以不用擔(dān)心閉眼功能的消失，保留越少眼輪匝肌(1～2mm左右)，術(shù)后眼瞼痙攣癥狀減輕越明顯。

A型肉毒毒素和眶周眼輪匝肌切除術(shù)均是特發(fā)性跟瞼痙攣的有效治療方式。既往認(rèn)為局部注射A型肉毒毒素對(duì)眼瞼痙攣治療的安全性和有效性較高[14]，對(duì)于初發(fā)眼肌痙攣患者或輕中度患者可選擇A型肉毒毒素注射治療，短期療效顯著，且無(wú)明顯全身毒副反應(yīng)，并發(fā)癥少且均可在2～4wk內(nèi)自行恢復(fù)[15]，患者易于接受；對(duì)于A型肉毒毒素注射后復(fù)發(fā)或重度眼瞼痙攣患者可選用眶周眼輪匝肌切除術(shù)，能顯著改善眼部肌肉痙攣性抽搐的癥狀，中遠(yuǎn)期療效可靠，可作為注射治療后復(fù)發(fā)的有效補(bǔ)充治療方式。

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Comparison of effects of botulinus toxin of type A and complete resection of the periorbital muscle for idiopathic blepharospasm

Xiao-Hong Xu1,Kai Xu2,Qi Peng1,Ying-Chun Xue1,Xue-Fei Pan1

Kai Xu.Department of Plastic Surgery of Skin,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military,Wuhan 430000,Hubei Province,China.jolkman@sina.com

2016-04-01Accepted：2016-09-05

idiopathic blepharospasm; botulinus toxin of type A; complete resection of the periorbital muscle; effect

1(210002)中國(guó)江蘇省南京市，解放軍454醫(yī)院眼科；2(430000)中國(guó)湖北省武漢市，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院皮膚整形科

徐曉紅，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼部整形美容及眼底病 。

徐凱，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：顏面部整形美容.jolkman@sina.com

2016-04-01

2016-09-05

Xu XH,Xu K,Peng Q,et al.Comparison of effects of type A botulinus toxin and complete resection of the periorbital muscle for idiopathic blepharospasm.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1962-1964

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