“和法”在慢性腎衰竭中的應(yīng)用

王 蒙 于俊生

（山東中醫(yī)藥大學(xué)·濟(jì)南 250300）

“和法”在慢性腎衰竭中的應(yīng)用

王 蒙 于俊生*

（山東中醫(yī)藥大學(xué)·濟(jì)南 250300）

“和法”理論源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于隋唐金元時(shí)期，成熟在明清時(shí)代。本文通過回顧近年來的文獻(xiàn)資料，對(duì)“和法”理論在慢性腎衰竭中的臨床應(yīng)用加以總結(jié)，通過疏利三焦、和解少陽(yáng)，升降兼顧、調(diào)和脾胃，和絡(luò)滲濕、泄?jié)峤舛?，補(bǔ)泄同施、和調(diào)腎臟等治法使其臨床療效大大提高，改善了患者的生活質(zhì)量。

和法 慢性腎衰竭 應(yīng)用

“和法”是中醫(yī)理論體系中具有鮮明特色的治法之一，有著較長(zhǎng)時(shí)期的歷史積淀。和法理論源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于隋唐金元時(shí)期，成熟在明清時(shí)代[1]。《靈樞·始終》篇“和氣之方，必通陰陽(yáng)，五臟為陰，六腑為陽(yáng)”已是其萌芽階段；而后成無(wú)己在《注解傷寒論》中首言“和解少陽(yáng)”之法，并在《傷寒明理論》中對(duì)其進(jìn)行了解釋“傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗；邪氣在里者，必蕩滌以取利；其于不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可矣，小柴胡為和解表里之劑也”；明代張景岳進(jìn)一步闡述了和法的概念，《景岳全書·和略》開篇言“其和方之制，和其不和者也”，將“和法”由單純的和解少陽(yáng)推廣上升到治療思想的層面；至清代，程鐘齡將“和法”作為中醫(yī)學(xué)治療八法之一確立下來，和法理論日臻完備[2]。所謂“和法”，是通過和解、調(diào)和，使表里寒熱虛實(shí)的復(fù)雜證候，臟腑陰陽(yáng)氣血的偏盛偏衰歸于平復(fù)的治法，總屬“調(diào)整陰陽(yáng)，以平為期”[3]。

慢性腎衰竭是在各種原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病的基礎(chǔ)上，引起的腎臟損害和進(jìn)行性惡化，是機(jī)體在排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及分泌活性物質(zhì)等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征[4]。慢性腎衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”、“虛勞”、“溺毒”等病范疇，其病程綿長(zhǎng)，病位廣泛，病機(jī)復(fù)雜，既有陰陽(yáng)氣血的虛損，又有水濕、痰瘀、濁毒等病理產(chǎn)物的蓄積，合而為病，纏綿難愈，臨證之時(shí)常顧此失彼，而和法能夠很好的切入治療?，F(xiàn)將和法在治療慢性腎衰竭中的應(yīng)用簡(jiǎn)述如下：

1 疏利三焦，和解少陽(yáng)

三焦是人身體內(nèi)一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，能夠運(yùn)行水液，通行元?dú)?。近代張錫純提出“人身之氣化以三焦為綱”的觀點(diǎn)，《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“三焦病者，腹脹氣滿，小腹尤堅(jiān)，不得小便，窘急，溢則為水，留即為脹……”，《證治匯補(bǔ)·癃閉》也曾曰: “既關(guān)且格，必小便不通，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐，此之謂也”。說明少陽(yáng)三焦氣化溫煦功能失常，主樞功能紊亂，則氣滯水停而生水腫脹滿，尿少窘急，甚則關(guān)格嘔吐。《靈樞·本臟篇》言：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)......”，說明腎與三焦有密切的聯(lián)系。三焦失于氣化，腎臟則清濁不分，當(dāng)藏不藏，當(dāng)泄不泄，故調(diào)整少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利是治療慢性腎衰竭的重要方面。

于俊生教授認(rèn)為慢性腎衰竭早、中期, 不少患者病情處于穩(wěn)定階段, 臟腑虛實(shí)癥狀表現(xiàn)不典型, 寒熱見證不突出,臨床表現(xiàn)為輕度疲力, 腰膝酸軟, 或口干口苦, 或口中黏膩不爽, 或小便不利, 或有浮腫, 甚至有的無(wú)證可辨。對(duì)此,治療宜以和解少陽(yáng), 運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)為主, 選用小柴胡湯加減。脾氣虛, 合四君子湯、香砂六君子湯；腎陰虛, 合六味地黃湯、二至丸；脾腎氣陰兩虛, 合參芪地黃湯；腎陽(yáng)虛, 加仙靈脾、沙苑子、巴戟天等, 若患者大便稀則重用補(bǔ)骨脂, 大便干則重用肉蓯蓉；浮腫、小便不利, 合五苓散、防己茯苓湯；泄?jié)峤舛居弥拼簏S、六月雪、土茯苓等[5]。

戴希文教授臨床治療慢性腎衰竭，證屬三焦不達(dá)、少陽(yáng)不和兼氣陰兩虛者，臨床多見乏力腰酸、口干口苦、口中黏膩、小便不暢或頻數(shù)，耳鳴、盜汗，舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)，常采用小柴胡湯合用生脈飲加減，藥物組成有西洋參（或太子參、北沙參）麥冬、柴胡、黃芩、清半夏、金銀花、連翹、牡丹皮、蒲公英、茯苓、車前草、焦大黃，腰酸、尿灼痛加知母、黃柏、生地黃、白頭翁，煩躁不安加煅龍骨、煅牡蠣、梔子，夜尿頻加淫羊藿、烏藥[6]。

杜雨茂教授臨床治療慢性腎衰竭屬三焦不利，少陽(yáng)不和者，以小柴胡湯合五苓散加減化裁，以補(bǔ)氣生津之太子參替換溫燥之人參，去大棗，以防甘溫滋膩留邪；兼濕熱濁毒者，以土茯苓易茯苓，伴見脾腎陽(yáng)虛時(shí)，常配伍附子、干姜、黃芪等益氣溫陽(yáng)，使氣化得行，三焦通暢；兼肝腎陰虛時(shí)，合二至丸等滋養(yǎng)肝腎；血虛時(shí)，加黃芪、當(dāng)歸，以補(bǔ)氣生血，改善貧血狀態(tài)；濁毒內(nèi)蘊(yùn)，大便不通者加用大黃通腑降濁；若血瘀有停水，則酌加益母草、澤蘭等活血利水[7]。

2 升降兼顧，調(diào)和脾胃

脾胃居中州之位，乃氣機(jī)升降之樞紐?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，水精四布，五經(jīng)并行，和于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”；《素問·逆調(diào)論》：“胃者六府之海，其氣亦下行”。葉天士提出“脾宜升則健，胃宜降則和”，“脾臟居中，為上下升降之樞紐”，明確了脾胃作為上下轉(zhuǎn)運(yùn)的樞機(jī)作用[8]。脾氣升清，胃氣降濁，方能保證氣機(jī)升降的順暢進(jìn)行。若脾胃失和，則清濁相干，升降乖戾。

吉勤教授認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)，脾不升清，胃不降濁則生濕濁，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，胃氣上逆為慢性腎衰竭的重要病機(jī)之一，臨床上?？梢娀颊邜盒膰I吐，腹?jié)M，納差，雙下肢水腫，大便溏泄，常以黃連溫膽湯加減以降逆泄?jié)?，理氣和胃，藥物組成有黃連、枳實(shí)、竹茹、陳皮、法半夏、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、藿香、土茯苓、虎杖等[9]。

劉春瑩教授認(rèn)為慢性腎衰竭多有脾胃升降功能的紊亂失常，臨床可見不欲食、惡心、嘔吐、痞塞、大便干、小便少有泡沫、貧血等癥，運(yùn)用健脾理氣和胃，可緩解臨床癥狀，改善腎功能。氣虛證者常用四君子湯加減，氣滯肝郁者可加用柴胡、枳實(shí)、香附等；濕熱證熱重于濕者，選半夏瀉心湯中黃連、姜半夏，或加用竹茹、蘇梗，和胃理氣降逆；濕邪偏盛者，以砂仁、陳皮、蒼術(shù)等燥濕醒脾，大便干的重視應(yīng)用大黃，大便溏者應(yīng)用扁豆、薏米、吳茱萸、肉豆蔻等[10]。

3 和絡(luò)滲濕，泄?jié)峤舛?/h2>

《廣雅》言“絡(luò)，纏也”，即指絡(luò)有纏繞的意思?！鹅`樞·脈度》明確指出“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，絡(luò)脈是經(jīng)脈細(xì)小支橫別出的部分，能夠滲灌氣血，發(fā)揮營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)的作用。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”、“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則入血入絡(luò)”，“腎絡(luò)”作為絡(luò)脈的一部分，久病必然導(dǎo)致其瘀滯難行，形成“絡(luò)病”。因此，慢性腎衰竭常用和“腎絡(luò)”法。

于俊生教授認(rèn)為慢性腎衰竭的重要病機(jī)之一為腎絡(luò)不和，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，證見面色晦而無(wú)澤，肌膚甲錯(cuò)，腰痛固定，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀等, 同時(shí)伴有肢體浮腫、大便溏泄、口干口黏、舌苔白膩或厚膩等濕濁內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)。治需和絡(luò)滲濕，泄?jié)峤舛綶11]。以當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)方，藥用當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、土茯苓、淫羊藿、制大黃、海藻、六月雪組成“和絡(luò)泄?jié)釡盵12-13]，臨床研究表明該方可通過調(diào)節(jié)α-SMA及MMP-9/ TMP-1的表達(dá), 減輕纖維化時(shí)Ⅳ型膠原、FN的沉積,下調(diào)致纖維化因子TGF -β1的表達(dá),改善腎小管間質(zhì)的病理?yè)p傷，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的降解過程，減輕腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)展，從而起到腎臟保護(hù)作用[14-15]。于教授認(rèn)為慢性腎衰竭多是血虛血瘀共見, 故應(yīng)養(yǎng)血活血共用，不宜用破血攻伐之品以防傷血耗血。養(yǎng)血和絡(luò)常選當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參、雞血藤等藥；利水滲濕常選豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子、石韋、白術(shù)等藥；泄?jié)峤舛境＿x大黃、六月雪、土茯苓、葫蘆巴等藥。在和絡(luò)泄?jié)岬耐瑫r(shí), 還要注意維護(hù)腎元, 酌加菟絲子、山茱萸、黃芪、黨參等。

鄒燕勤教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，提出溫陽(yáng)和絡(luò)、養(yǎng)陰和絡(luò)、補(bǔ)氣和絡(luò)、補(bǔ)血和絡(luò)、滲濕和絡(luò)、軟堅(jiān)和絡(luò)、祛風(fēng)和絡(luò)之法，臨床靈活運(yùn)用，提高療效[16]。鄒燕勤教授特別強(qiáng)調(diào)和腎絡(luò)法所選方藥還須根據(jù)患者病情、陰陽(yáng)氣血偏盛偏衰來調(diào)整用藥，若病處早期，瘀血阻絡(luò)，因正氣尚存可用桃仁、莪術(shù)、水蛭等破血逐瘀之品，而病至晚期則常用丹參、牛膝、川芎等溫和且不傷正氣之品。根據(jù)《丹溪心法》中“氣血沖和，百病不生”，鄒教授在選用活血和絡(luò)藥物時(shí)常加理氣之品，陳皮、枳殼、香附等，使氣行血行，維持腎絡(luò)持續(xù)通暢[17]。

高繼寧教授認(rèn)為慢性腎衰竭“久病入絡(luò)”與腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化有對(duì)應(yīng)發(fā)展的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)臨床首先要明確“瘀血”和“血瘀”的關(guān)系，其有在經(jīng)與在絡(luò)的不同。血瘀證為血液運(yùn)行阻滯的狀態(tài)，相對(duì)于腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變和凝血機(jī)制的失調(diào)；瘀血不單指血運(yùn)不暢，還包括“離經(jīng)之血”，即“壞血”、“死血”，能夠形成癥瘕，阻塞腎絡(luò)。故在臨床應(yīng)用中，對(duì)血瘀證，當(dāng)以活血法為主，佐以化瘀，其病主要在經(jīng)；而對(duì)于瘀血證，當(dāng)以化瘀法為主，佐以軟堅(jiān)散結(jié)，其病則主要在絡(luò)。在用藥方面，則強(qiáng)調(diào)使用蟲類搜剔藥及軟堅(jiān)散結(jié)藥，如炮甲珠、地龍、積雪草、桃仁等[18]。

4 補(bǔ)泄同施，和調(diào)腎臟

清·鄒澍《本經(jīng)疏證》中言“腎固藏精泄?jié)嶂倕R也”，指腎藏精與泄?jié)岵⒂茫粍?dòng)一靜，生理狀態(tài)下保持貯藏精氣與排泄?jié)岫镜钠胶狻Ｈ裟I臟功能受損，內(nèi)不能貯守精氣則精微物質(zhì)下泄而成蛋白尿，外不能排泄?jié)岫緞t病理性代謝產(chǎn)物潴留而致升降失司，壅塞三焦，變證迭起。故在治療慢性腎衰竭時(shí)需補(bǔ)泄同施、調(diào)和腎臟，有助于恢復(fù)腎臟藏精與泄?jié)岬纳頇C(jī)能，延緩腎功能的進(jìn)展。

黃文政教授[21]將此法運(yùn)用到治療慢性腎衰竭中，認(rèn)為慢性腎衰竭總的病機(jī)為脾腎虧虛，濁毒不泄，腎不藏精則精微物質(zhì)下泄，濁毒不泄則導(dǎo)致水濕、熱毒、瘀血蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，故在治療本病時(shí)，除重視升降兼顧、調(diào)和脾胃外，同時(shí)注意補(bǔ)腎藏精以培本固源，泄?jié)峤舛疽造畛龑?shí)邪，治當(dāng)補(bǔ)瀉兼施，虛實(shí)同治，藏泄并用，和調(diào)腎臟，以達(dá)平衡。黃教授自擬腎衰方以治本病，方中用生黃芪、太子參、山茱萸、菟絲子補(bǔ)腎健脾以藏精，酒大黃活血通腑泄?jié)?，防己逐水利濕消腫，丹參活血祛瘀以生新，土茯苓解毒利濕泄?jié)?，鬼箭羽破瘀通絡(luò)解毒，全方補(bǔ)泄兼施，以恢復(fù)腎臟藏泄的動(dòng)態(tài)平衡，臨床治療效果顯著。

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（2016-04-19 收稿）

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