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    卵巢癌胃轉(zhuǎn)移病例報(bào)道及文獻(xiàn)分析

    2016-11-21 08:07:34王彬彬
    黑龍江中醫(yī)藥 2016年3期
    關(guān)鍵詞:胰頭復(fù)查卵巢癌

    肖 娜 王彬彬

    (浙江中醫(yī)藥大學(xué)·310053)

    卵巢癌胃轉(zhuǎn)移病例報(bào)道及文獻(xiàn)分析

    肖 娜 王彬彬*

    (浙江中醫(yī)藥大學(xué)·310053)

    目的:從臨床罕見病例入手重新認(rèn)識(shí)卵巢癌的特殊轉(zhuǎn)移途徑從而豐富卵巢癌胃轉(zhuǎn)移的臨床知識(shí),為卵巢癌胃轉(zhuǎn)移的診治提供更多臨床參考。方法:通過對(duì)起病特點(diǎn)、診療經(jīng)過、療效及預(yù)后等方面做一詳細(xì)報(bào)道并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)其加以分析討論,以期對(duì)卵巢癌胃轉(zhuǎn)移這一特殊轉(zhuǎn)移途徑獲得更深刻的認(rèn)識(shí)以指導(dǎo)臨床。結(jié)果:分析發(fā)現(xiàn)卵巢癌發(fā)生胃轉(zhuǎn)移時(shí)胃腸道癥狀不明顯,多是于跟蹤復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn),其治療上以腫瘤減瘤術(shù)為主,療效較為明確,后期多以紫杉類聯(lián)合鉑類藥物進(jìn)行化療,但該病易復(fù)發(fā),預(yù)后多較差。結(jié)論:卵巢癌胃轉(zhuǎn)移臨床罕發(fā),臨床易于漏診,宜密切隨訪,對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。治療方面經(jīng)發(fā)現(xiàn)后以手術(shù)切除聯(lián)合后期以抗微管蛋白合成的藥物及鉑類制劑為主。。

    卵巢癌 轉(zhuǎn)移性胃癌 病例 分析 化療

    卵巢癌是女性生殖器官常見腫瘤之一,是各類女性腫瘤死亡的首位病因[1],診斷為卵巢癌胃轉(zhuǎn)移在國(guó)內(nèi)外均較罕見,目前僅見幾篇個(gè)案報(bào)道[2-6]。以下為我院卵巢癌胃轉(zhuǎn)移一例,從初診、確診、治療及療效等方面進(jìn)行詳細(xì)描述并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)加以分析討論。

    1 資料與分析

    1.1 病史

    患者,女,50歲,因“卵巢癌術(shù)后19月余,胃轉(zhuǎn)移癌術(shù)后25天”于2014年8月4日入住我院(浙江省中醫(yī)院)。2012年11月初患者因腰酸及下腹部疼痛就診浙江麗水市中心醫(yī)院,經(jīng)系統(tǒng)檢查后考慮“卵巢癌”,排除手術(shù)禁忌癥后在該醫(yī)院行“卵巢癌根治術(shù)”,術(shù)后病理:卵巢中分化漿液性腺癌IC期。術(shù)后3周開始行卵巢癌標(biāo)準(zhǔn)方案:TC方案(紫杉醇270mg+卡鉑600mg q3w)化療4周期,末次化療時(shí)間為2013年2月3日。2013年2月28日患者因腹痛再次就診該院,查腹部CT示盆腔內(nèi)乙狀結(jié)腸周圍、回盲、臍周小腸多發(fā)粘連,小腸不全性梗阻,未予繼續(xù)化療。2014年6月17日復(fù)查腫瘤指標(biāo)發(fā)現(xiàn)CA125偏高(195.3U/ml),前往寧波明州醫(yī)院查PET-CT示:卵巢癌根治術(shù)后伴右上腹部及胰頭后方多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于7月10在我院外科行“腹腔鏡探查+遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)(畢Ⅱ式消化道重建)+胰頭前方、后方淋巴結(jié)清掃術(shù)+腸粘連松解術(shù)”,術(shù)后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物較術(shù)前顯著下降(見表1)。術(shù)后病理:胃竇浸潤(rùn)潰瘍型低分化腺癌(首先考慮卵巢癌轉(zhuǎn)移)伴多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。擬“卵巢癌胃轉(zhuǎn)移”入院。入院時(shí)患者腰酸,無腹痛腹脹,無反酸噯氣,無惡心嘔吐等,飲食尚可,睡眠欠佳,二便調(diào)。患者既往體健,無重大疾病史,否認(rèn)藥、食物過敏史。

    1.2 診治經(jīng)過及分析

    入院前輔查:(2014年07月18日我院)胃、十二指腸、淋巴結(jié)病理診斷:胃竇浸潤(rùn)潰瘍型低分化腺癌(首先考慮卵巢癌轉(zhuǎn)移)伴多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃竇潰瘍型腫塊,大小2.5*2*1cm。鏡示:腫瘤細(xì)胞呈巢片狀、條索狀排列,細(xì)胞小-中等大,分裂相易見,侵及胃壁全層,脈管內(nèi)見癌栓,上、下切緣陰性;十二指腸周圍見少量胰腺組織,未見腫瘤侵犯(圖1)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:胃小彎側(cè)4/10,胃大彎側(cè)0/2,十二指腸旁1/1;幽門上融合淋巴結(jié)1/1;幽門下1/1;“胰頭下”1/1;“胰頭后”1/1。免疫組化:CK廣譜(+)、CK7(部分+)、CK20(-)、CA199(-)、CA125(+)、 LCA(淋巴細(xì)胞+)、 Villin(-)、CDX2(-)、ER(10%+) 、PR(-)、 C-erb-2(-)、CD34(-)、P53(85%+)、Ki-67(50%)。

    圖1 腫瘤細(xì)胞呈巢片狀,分裂,侵及胃壁全層

    圖2 腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀,細(xì)胞異型明顯

    根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果,結(jié)合病史及術(shù)前檢查,符合原發(fā)卵巢漿液腺癌表現(xiàn),診斷為卵巢漿液腺癌胃轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步明確卵巢癌與胃癌的關(guān)系,請(qǐng)我院病理科會(huì)診(2014年8月)結(jié)果示:麗水市中心醫(yī)院12-17197蠟塊重切HE+免疫組化:“雙側(cè)”卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌(低分化)。鏡示:腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀排列,部分實(shí)性呈篩孔狀,細(xì)胞異型性明顯,壞死,脈管內(nèi)見癌栓(圖2)。免疫組化:P53(80%+)、Ki67(70%+)、ER(60%+)、PR(50%+)、CEA125(+)、PLAP(+)、MDR-1(-)、GST-Pi(+)、nm-23(+)。結(jié)合免疫組化提示卵巢原發(fā),進(jìn)一步確診為“卵巢癌術(shù)后胃轉(zhuǎn)移”。2014年8月7日開始行DP方案(多西紫杉醇100mg d1+順鉑40mg d1-3 q3w)化療,至2014年12月17日完成6周期的DP方案化療,期間復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CA125無明顯異常(見表1),腹部增強(qiáng)CT未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。后患者定期復(fù)查未見病情進(jìn)展或復(fù)發(fā)跡象。

    至2016年3月31日患者于我院復(fù)查胸部CT:縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié),考慮轉(zhuǎn)移可能。腹部增強(qiáng)MR:胰頭旁、腹主動(dòng)脈旁及氣管隆突下多發(fā)增大淋巴結(jié)影,考慮轉(zhuǎn)移瘤;脾靜脈局部癌栓形成可能。病情評(píng)估為PD,于4月4日開始行NP(長(zhǎng)春瑞濱40mg d1,5+奈達(dá)鉑80mg d1-2 q3w)方案化療,至5月18日完成2周期NP方案化療。復(fù)查胸部CT:縱膈內(nèi)小淋巴結(jié)較前明顯縮小。腹部增強(qiáng)MR示:胰頭旁、腹主動(dòng)脈旁及氣管隆突下多發(fā)小淋巴結(jié)影,較前明顯變小。腫瘤指標(biāo)未見明顯異常(見表1)。

    表1 CA125數(shù)值的變化

    2 討論

    卵巢癌主要由上皮癌、惡性生殖細(xì)胞腫瘤及性索間質(zhì)腫瘤三種病理類型組成,其中上皮癌發(fā)生率最高,國(guó)外占90%以上,國(guó)內(nèi)約占65%,而上皮癌中又以漿液性囊腺癌最多見,約占其75%~80%[7]。卵巢上皮漿液性囊腺癌早期臨床癥狀常不明顯,較常見癥狀為腹部腫塊,早期腹部腫塊不大時(shí)不易被發(fā)現(xiàn),當(dāng)腹部腫塊增大明顯或有腹水產(chǎn)生時(shí)多為Ⅲ/Ⅳ期。卵巢由于其后緣游離且位置可隨因妊娠等因素導(dǎo)致的子宮大小的改變而改變,因此,卵巢癌常見的轉(zhuǎn)移方式為沿盆、腹腔壁及網(wǎng)膜以直接擴(kuò)散或種植的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移是卵巢癌的主要方式,上皮性卵巢癌通常是沿腹膜表面向整個(gè)盆腔乃至腹腔蔓延種植,常轉(zhuǎn)移到腸道表面漿膜層、腸系膜及大網(wǎng)膜。其次為局部蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移途徑的卵巢癌非常罕見,多轉(zhuǎn)移至肝、腦、肺骨等實(shí)質(zhì)性器官。即使發(fā)生胃腸的轉(zhuǎn)移,一般也由漿膜層自外而內(nèi)擴(kuò)散的方式轉(zhuǎn)移。

    轉(zhuǎn)移性胃癌在臨床上罕見,據(jù)國(guó)外研究報(bào)道其發(fā)生率極低,多來源于乳腺癌,隨后是惡性黑色素瘤、肺癌及膽管癌。據(jù)瑞士一項(xiàng)大宗病例研究顯示[8],乳腺癌695例,25例發(fā)生胃轉(zhuǎn)移,發(fā)生率3.6%;肺癌747例,發(fā)生胃轉(zhuǎn)移10例,發(fā)生率為1.3%。美國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)道[9],在1010例惡性腫瘤患者中有17例胃轉(zhuǎn)移,發(fā)生率為1.7%。而最新研究數(shù)據(jù)表明,原發(fā)于卵巢的胃轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率較以前更低,僅為0.013%~1.6%[10]。對(duì)于卵巢癌胃轉(zhuǎn)移的機(jī)制,目前尚未有明確定論,但相關(guān)文獻(xiàn)[11-13]表明其轉(zhuǎn)移途徑主要為血行轉(zhuǎn)移。

    該患者行卵巢癌手術(shù)4個(gè)月后復(fù)查腫瘤指標(biāo)發(fā)現(xiàn)CA125升高,進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)卵巢癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在大多數(shù)復(fù)發(fā)于胃的患者中,主要表現(xiàn)為嘔血,繼發(fā)貧血及其他癥狀如乏力、反酸、噯氣等上腹部不適,而本病例特點(diǎn)為無任何上述癥狀出現(xiàn),患者無明顯全身不適及消化道癥狀,唯一支持診斷的為病理學(xué)結(jié)果、腫瘤標(biāo)志物CA125值及影像學(xué)PET-CT檢查。就本次文獻(xiàn)分析結(jié)果及個(gè)案文獻(xiàn)報(bào)道來看,多數(shù)卵巢癌胃轉(zhuǎn)移的患者臨床癥狀可能不明顯,可能僅僅因?yàn)槎ㄆ趶?fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)CA125高于正常,因此,當(dāng)一個(gè)患者既往有卵巢癌病史,就診時(shí)發(fā)現(xiàn)胃壁腫物及腹膜后淋巴結(jié)腫大,尤其當(dāng)CA125高于正常范圍時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮卵巢癌發(fā)生胃轉(zhuǎn)移的可能。對(duì)于孤立性卵巢癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶,Chi DS等人收集了157例患者行二次減瘤手術(shù),其中153例患者獲得臨床評(píng)價(jià),研究結(jié)果表明外科手術(shù)切除后有顯著的生存獲益[14]。減瘤手術(shù)并術(shù)后予紫杉類加鉑類輔助化療是有效并推薦的治療方案。有研究表明含多烯紫杉醇的方案對(duì)晚期胃癌的有效率超過50 %, 中位生存期超過10 個(gè)月,DTX聯(lián)合CDDP是治療晚期胃癌的一種高效的聯(lián)合化療方案[15]。GOG11Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)采用TP方案(紫杉醇135mg/m2+順鉑75 mg/m2)治療近400例殘癌>1cm的Ⅲ期和Ⅳ期卵巢癌總有效率分別為73%和77%,臨床完全緩解率達(dá)到約50%。晚期術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查腫瘤指標(biāo) CA125及腹部增強(qiáng)CT,以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,從而改善卵巢癌患者的預(yù)后,提高其生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率。

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    (2016-06-12 收稿)

    * 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·310053

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