慢性前列腺炎與勃起功能障礙病因病機辨證分型的相關(guān)性研究*

馬凱偉 宋國宏

（新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院·烏魯木齊市 830000）

慢性前列腺炎與勃起功能障礙病因病機辨證分型的相關(guān)性研究*

馬凱偉 宋國宏**

（新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院·烏魯木齊市 830000）

慢性前列腺炎多見于成年人中性活動頻繁者，是泌尿外科臨床上最常見的炎癥性疾病之一，發(fā)病率較高，接近半數(shù)的男性在一生中的某個階段會遭遇到前列腺炎的折磨。而勃起功能障礙作為臨床上慢性前列腺炎常見癥狀之一，且前列腺炎自身癥狀的復雜，目前為止，勃起功能障礙與慢性前列腺炎在病因病機及辨證分型上是否有必然的關(guān)聯(lián)性，目前尚不可知，故通過本文綜述探討二者的相關(guān)性。

前列腺炎 勃起功能障礙 病因病機 辨證分型

1 勃起功能障礙（ED）概念

勃起功能障礙（ED）是指陰莖不能持續(xù)獲得或維持充分的勃起以完成滿意的性交，持續(xù)至少6個月以上。屬于中醫(yī)的“陽痿”“早泄”等范疇。ED是男性常見的性功能障礙，主要影響40歲以上的男性，其患病率隨年齡的增長而增高。據(jù)研究，40-70歲男子中有52%患有不同程度的勃起功能障礙[1]本病多因肝郁、腎虛、血瘀。

2 慢性前列腺炎（CP）概念

慢性前列腺炎是困擾50歲以下中青年男性最常見的泌尿系統(tǒng)疾?。?］，其臨床表現(xiàn)有疼痛癥狀、排尿改變、性功能異常、神經(jīng)精神癥狀等；本病屬中醫(yī)學“精濁”、“淋證”、“白淫”等范疇，多因濕熱、氣滯血瘀、腎虛所致。

3 ED病因病機

ED屬于中醫(yī)的“陽痿”范疇，多數(shù)醫(yī)家把ED責之于腎，腎主藏精，內(nèi)寓真陰真陽，元陽虧虛，真元虛憊，失于溫煦，或耗傷陰精，陰損及陽，則精氣虛冷，命門火衰，導致ED。經(jīng)許多科研中心的臨床試驗表明，ED最基本的病理變化是肝郁腎虛血瘀，其中肝郁是主要的病理特點，腎虛是主要的病理趨勢，血瘀是最終的病理趨勢[3]?；趯D肝郁、腎虛、血瘀三大病機的深入研究與認識，治療時以補腎疏肝活血為基礎(chǔ)，再根據(jù)不同個體的特異性臨床表現(xiàn)進行辨證加減用藥，往往能夠取得較為滿意的療效。近年來，隨著對ED和絡病相關(guān)性的研究，逐步認識到絡脈瘀阻在ED病機中的重要地位，從而我們提出ED從絡論治[4]在補腎疏肝活血的基礎(chǔ)上加用通絡藥物明顯的提高了臨床療效。

目前中醫(yī)書籍在論及ED時，多數(shù)將其病因病機一起論述，歸納為命門火衰、心脾受損、驚恐傷腎、肝郁不舒、濕熱下注、瘀血阻滯、寒滯肝脈、思慮憂郁、脾胃虛弱及先天不足等。而且，眾多學者在其專著中都采納了明代醫(yī)家張介賓的觀點，即強調(diào)房勞傷是發(fā)病ED的主要原因，ED的性質(zhì)是虛多實少，寒多熱少。但這種理論并不普遍符合當今的ED病因規(guī)律，因為在當代社會，物質(zhì)條件得到極大提高，生活條件得到較大改善，而社會關(guān)系更為復雜，ED病因規(guī)律也發(fā)生變化。最近的研究發(fā)現(xiàn)，情志因素導致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，以及濕熱下注，瘀血阻絡，宗筋失養(yǎng)，難以充盈，致陰器不用。王琦[5]等教授對400位ED患者進行綜合分析，按中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn)其中由于腎氣虧虛、命門火衰導致者只占7.06%，絕大多數(shù)ED患者身體壯實，聲音洪亮，并沒有平常所說頭昏耳鳴、腰膝酸軟、脫發(fā)及牙齒松動等腎虛癥狀，提出腎虛并非當今ED的主要病機。另有研究[6]通過對340例ED患者癥候的臨床調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ED的癥候表現(xiàn)有一定規(guī)律，其癥候多與肝有關(guān)系。情志刺激和濕熱浸淫是ED的重要病因；肝脈瘀阻，瘀血阻于宗筋絡脈是ED發(fā)病的常見病機；正虛或虛實夾雜是老年ED患者的病機特點，而宗筋失充是這些病理實質(zhì)的外在表現(xiàn)。王琦認為肝主藏血，可調(diào)節(jié)血液，肝血充亦為ED發(fā)病的主要病機。盈是陰莖勃起的基礎(chǔ)。陰器的功能活動受肝氣的調(diào)節(jié)，肝氣充盛則陰莖勃起有力；但肝寄相火，具有鼓動陰器、啟閉精竅、司精液走瀉的作用，可見肝與陰器聯(lián)系密切，肝的疏泄功能影響著陰器的勃起功能。“氣行即血流”，肝氣條達，氣機調(diào)暢，則血行通暢，若疏泄失調(diào)，氣機紊亂不暢則血流滯緩，血不養(yǎng)陰器則陰莖疲軟。ED主要病機為肝郁氣血不暢，宗筋失充。李衛(wèi)恒[7]等認為ED的發(fā)生雖多以腎為本，以肝為標，又分虛實，虛則責之于腎，實則責之于肝。林賢人[8]等將病機歸納為臟腑病機和外邪病機：臟腑病機包括：腎（腎陽虛、腎陰虛、腎陰陽兩虛、腎氣逆亂），肝（疏泄失職、肝氣郁結(jié)）心、脾（心脾兩虛），肺（宗氣不足）；外邪病機包括：濕熱下注、寒邪凝滯、瘀血阻絡、痰瘀互結(jié)；秦國政等[9]采用流行病學研究方法從醫(yī)學、心理學及社會學等角度對ED中醫(yī)發(fā)病學進行調(diào)研。結(jié)果表明：房勞損傷已不再是ED主要原因，情志之變才是當今ED主要病因。

4 CP中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學并無“前列腺炎”病名，根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬“精濁”、“淋濁”的范疇[10]。目前對慢性前列腺炎的病因病機認識主要來自中醫(yī)經(jīng)典文獻的記載以及近代醫(yī)家對本病理論與實踐的學術(shù)研究。《景岳全書》中稱：“便濁有赤白之分，有精溺之辨。精溺不同，凡赤多者多屬于火，白者寒熱俱有之。精而為濁者，其病在心腎；溺而為濁者，其病在膀胱、肝腎?！薄蹲C治匯補》曰：“精之藏制在腎，脾主之運化，升清降濁，脾失健運，濕濁內(nèi)蘊，下注于精竅?！秲?nèi)經(jīng)》謂“意淫于外，發(fā)為筋瘺及為白淫?！薄吨T病源候論》謂“其狀尿留莖中，數(shù)起不出，引少、腹痛、小便不利、勞倦即發(fā)也?！薄毒霸廊珪分^：“濁者，白粘如精狀，從莖中流出，不痛不澀，沾下衣有跡者是也。”“精濁者，莖如刀割，皆有敗精淤腐，龍火虛失也。”中醫(yī)認為，多數(shù)CP患者年少多有手淫頻繁和房勞過度，致腎陰內(nèi)虛，相火偏旺，濕熱偏盛，擾亂精室，加之平素飲食不節(jié)、飲酒過度或外邪侵襲，而致濕熱蘊阻，氣機升降失常，精濁混淆，精離其位，而成本病。濕熱日久纏綿難愈，久則傷陰耗氣，傷及脾腎，或腎虛及脾，濕熱內(nèi)生。腎氣虛則濕熱愈加難化，且精易下泄，由實轉(zhuǎn)虛，虛實互結(jié)而發(fā)本病，故濕熱為主要誘因，腎虛濕熱為病機。慢性前列腺炎屬中醫(yī)“淋證”、“白淫”等范疇。鄭偉達[11]認為導致慢性前列腺炎發(fā)病的原因大多與熱濕寒毒瘀痰等有關(guān)，病位雖在前列腺，但涉及肝脾腎三焦心等臟腑，病機變化多端，癥狀主次不一，但病初邪實為主，久病由實轉(zhuǎn)虛，以正氣不足為主或邪氣未盡，正氣已傷，形成虛實夾雜的病癥。崔學教[12]認為，該病多見于青壯年，因氣血充足、性機能旺盛又不能得以正常疏泄，欲念不遂，或房勞過度而相火妄動；飲食不節(jié)，嗜食煙酒辛辣之物，久治不愈或治療不當者，成為濕熱留連，相火久遏，瘀血內(nèi)結(jié)之證。江海身[13]認為，慢性前列腺炎病在“精道”，多發(fā)于青春期“天癸”始生以后，是由于肝腎相火偏旺，或濕熱循奇經(jīng)深入下焦血分而致。男子進入老年期，天癸水平下降，相火漸衰，此病也隨之罕發(fā)。并指出精道疾病有相對局限的發(fā)病年齡。張耀圣等[14]認為精室屬于奇恒之腑——男子胞，包括前列腺，前列腺系沖、任、督三脈交匯之處，病機演變在于：正氣抗邪無力，邪毒與氣血博結(jié)，留滯于男子胞及其絡屬的經(jīng)脈，形成本病。李海松[15]認為其基本病機為腎虛為本，濕熱為標，瘀滯為變，其中瘀滯為最基本病機，占慢性前列腺炎患者的絕大多數(shù)。宋豎旗等[16]認為，邪毒瘀阻是慢性前列腺炎的病機關(guān)鍵，氣血瘀阻于精室，運行不暢，遂致“精濁”。崔云等[17]認為：濕熱內(nèi)蘊、正氣虧虛、血瘀內(nèi)阻、亦實亦虛為其基本病機。勞紹賢[18]認為本病病性屬本虛標實，腎虛為本，濕熱為標，久病入絡，血脈瘀滯，發(fā)而為病。曾慶琪[19]認為本病病因病機主要在于濕熱長期不清而導致情志不舒，肝郁氣滯，郁久化熱，病情加重，提出因郁助病、因郁致變、因郁病甚。鮑嚴鐘[20]認為本病以痰、濕、瘀阻為主因，常兼肝郁、腎虧、脾虛。張春和［21］認為肝之功能失調(diào)是引起本病的重要病機，主要表現(xiàn)為肝郁氣滯、肝經(jīng)濕熱、寒凝肝脈。徐福松[22]教授認為本病病機可總結(jié)為濕濁為標、瘀滯為變、腎虛為本，臨床上主要可分濕熱、瘀血、中虛、腎虛四證。周安方[23]教授認為本病的臟腑定位主要在肝腎，病機特點主要是“肝實腎虛，虛實夾雜”。肝實是本病實證的重要因素，腎虛是本病虛證的根本原因。崔云[24]教授認為CP的致病主要原因是濕熱瘀阻，濕熱循經(jīng)下擾，引動相火，導致前列腺反復充血，久則致瘀，熱毒耗氣致機體正氣虧虛；瘀血影響臟腑組織正常的營養(yǎng)供給，致病變組織修復困難；正氣虧虛則無力祛邪，進而又加重瘀血程度，同時宋國宏[25]教授在臨床研究及實驗中也進一步證實運用活血化瘀藥物治療慢性非細菌性前列腺炎具有一定的效果。

根據(jù)當代醫(yī)家對古文獻的整理以及現(xiàn)代大量的臨床觀察得出：本病病因病機主要為思欲不遂或房勞過度，相火妄動，或酒色勞倦、脾胃受損、濕熱下注、敗精癖阻等。濕熱瘀結(jié)下焦是本病形成的基本病機，氣滯血瘀則貫穿于始終，腎虛以及正氣不足是發(fā)病基礎(chǔ)，而濕熱、瘀血、腎虛是慢性前列腺炎發(fā)病的三大主因。

綜上所述,ED病因病機多是腎中精氣由盛漸衰，肝郁、腎虛現(xiàn)象客觀存在所致,故ED最基本的病理變化是肝郁腎虛血瘀，其中肝郁是主要的病理特點。腎虛是主要的病理趨勢，血瘀是最終的病理趨勢。而CP的病因病機多是與熱濕寒毒瘀痰等有關(guān)，病位雖在前列腺，但涉及肝脾腎三焦心等臟腑，病機變化多端, 肝郁氣滯, 肝之功能失調(diào)是引起本病的重要病機, 濕濁為標、瘀滯為變、腎虛為本。兩者病位均涉及肝脾腎三焦，均有腎虛、肝郁、血瘀等癥狀，因此其在病因病機上存在一定交叉，在臨床中可能存在相關(guān)性。

5 ED辨證分型

徐福松[26]按中醫(yī)辨證將ED分為8型：（1）陰虛火旺型，選二地鱉甲煎治療。（2）命門火衰型，選還少丹治療。（3）肝郁氣滯型，沈氏達郁湯治療。（4）濕熱下注型，選柴胡勝濕湯加減治療。（5）心脾兩虛型，選歸脾湯治療。（6）恐懼傷腎型，選桂枝龍骨牡蠣湯加減治療。（7）血脈瘀滯型，選活血散瘀湯加減治療。（8）痰濁阻竅型，選溫膽湯加減治療。王勇[27]認為中青年功能性ED應從肝論治，據(jù)中醫(yī)辨證將肝郁兼有其它證型分為5型：（1）肝氣郁結(jié)型用達郁湯；（2）肝郁偏熱型用柴胡勝濕湯；（3）肝郁偏寒型用張走馬玉霜丸；（4）肝郁血虛型用奪天造化丸；（5）肝郁伴腎陽虛型用沉香如意丸。將肝郁合并其他臟腑病證分為3型：（1）肝郁伴腎陰虛型用固真湯；（2）肝郁伴心郁型用啟陽娛心丹；（3）肝郁脾虛型用逍遙散。李海松[28]從肝郁腎虛對勃ED進行論治，青年人多為肝郁、濕熱及單純精神性陽痿，治療以疏肝解郁為主，方選柴胡疏肝散加減；中年人腎虛與肝郁并重，治療時肝腎同治，方選柴胡舒肝散合六味地黃丸佐以活血化瘀通絡藥物加減；老年人多為器質(zhì)性陽痿，治以補腎為主，方選右歸丸佐以補腎、活血通絡藥物加減。王禾[29]按中醫(yī)辨證分型將ED分為5型：（1）肝郁氣滯；（2）肝膽濕熱；（3）腎陽微衰；（4）肝腎陰虛；（5）心脾兩虛。同時，指出腎陽微衰型、肝膽濕熱型和心脾兩虛型患者平均病程偏長，面肝郁氣滯型和肝腎陰虛型患者的平均年齡明顯偏小，平均病程明顯偏短，心脾兩虛型患者的平均受教育年限明顯偏高。張發(fā)榮[30]認為ED應從濕論治，并運用龍膽瀉肝湯加減治療濕熱下注型陽痿，濕熱偏陽虛者合五子衍宗丸，氣虛者加黃芪、黨參，夜寐不安者合交泰丸，肝郁者合越鞠丸，陰囊潮濕、瘙癢者合止癢方(蒼術(shù)、黃柏、苦參、土茯苓、枯礬、地膚子、蛇床子、花椒)水煎外洗。林蘭[31]將ED分為1l型：（1）肝氣郁結(jié)型，選用逍遙散加減治療；（2）恐懼傷腎型，選宣志湯加龍骨、牡蠣、蜈蚣；（3）心脾虧虛型，選歸脾湯加減；（4）脈絡瘀阻型，選龍膽瀉肝湯加減；（5）濕熱下注型，選少腹逐瘀湯加減；（6）痰濕阻滯型，選僵蠶達絡飲加減；（7）氣陰兩虛型，選四君子湯和麥門冬湯加減，（8）寒滯肝脈型，選暖肝煎加減治療；（9）陰虛火旺型，選二地鱉甲煎加減治療；（10）命門火衰型，選右歸丸合五子衍宗丸加減；陰陽兩虛型，選二仙湯合腎氣丸加減。

綜上所述，ED的辨證分型主要有（1）陰虛火旺型（2）命門火衰型（3）肝郁氣滯型（4）濕熱下注型（5）心脾兩虛型（6）恐懼傷腎型（7）血脈瘀滯型⑧痰濁阻竅型。

6 CP辯證分型

目前CP尚無統(tǒng)一的辨證分型標準。CP中醫(yī)歸于“精濁”、“淋濁”、“腎虛”等范疇， 《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002版)將慢性前列腺炎分為4型：濕熱下注證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、腎陽虛損證。劉衛(wèi)東[32]將CP分為三型：濕熱下注型、腎元虧虛型、瘀血阻滯型。蔡興黎等[33]認為治療此病應以清熱解毒利濕為主，兼以活血，故應用活血清熱利濕湯。李錦杰等[34]認為血瘀貫穿慢性前列腺炎發(fā)病始終，因此他認為活血化瘀是治療此病的有效治則，并在臨床分型為濕熱致瘀、氣滯致瘀、因虛致瘀等。李玉玲[35]認為本病病人多有肝氣不舒，情志抑郁，精神障礙的特點，故在辯證之時，多采用疏肝解郁為治療大法。王祥齊[36]將CP歸納為：濕熱下注證、血瘀氣滯證、寒凝肝脈證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證；李日慶[37]將CP歸納為：濕熱下注證、氣滯血瘀證、陰虛火旺證、腎陽不足證；張強等[38]以中醫(yī)整體辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代化檢查技術(shù)，將本病分為濕熱瘀滯型、氣滯血瘀型、腎虛夾瘀型及寒凝肝脈型。鞏向軍[39]將此病分為濕熱下注、瘀血阻絡、陰虛火旺及腎陽虧虛4型。徐福松[40]將本病分為濕熱、瘀血、中虛、腎虛及混合5個證型，并認為臨床以腎虛濕熱者為多見。張健斌[41]則參照《實用中醫(yī)外科學》、《中醫(yī)外科學》并結(jié)合臨床實際，將本病分為濕熱下注型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、肝虛濕盛型及腎陽虛型。姚飛翔[42]等通過對中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫有關(guān)CP的中醫(yī)臨床文獻研究認為，CP常見中醫(yī)證候是濕熱下注證、氣滯血瘀證、濕熱瘀阻證及腎陰虛證、腎陽虛證、脾氣虛證。實證因素為濕熱、氣滯、血瘀，虛證因素則主要為腎虛和脾虛。中國中西醫(yī)結(jié)合學會男科專業(yè)委員會[43]總結(jié)CP的基本證型為濕熱下注、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)及腎陰虧虛；復合證型為濕熱瘀滯，肝腎陰虛。綜上，CP分型當以虛實為綱，而虛實又不能截然分開，臨床多表現(xiàn)為以實為主者或以虛為主者，后期發(fā)展為虛實夾雜。以實為主者證型可分為氣滯血瘀型、濕熱下注型、濕熱瘀阻型，以虛為主者多以腎虛、脾虛為主，然虛實夾雜，纏綿難愈。

綜上所述，CP主要的辨證分型為濕熱下注型、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)。由此可見，在中醫(yī)辨證分型上，慢性前列腺炎與勃起功能障礙之前也存在相關(guān)性。

問題與展望

筆者認為，從中醫(yī)病因病機看，精濁與陽痿存在必然聯(lián)系，可互為因果。精濁日久，脾胃虧虛，運化失常，濕熱內(nèi)結(jié)，蘊于肝經(jīng)，以致肝經(jīng)濕熱，下注擾亂精室，導致陽痿；感受外邪或情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機阻滯，氣滯日久，導致血瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈筋絡，以致陽痿；稟賦不足或勞累過度所致精濁，肝腎虧虛，精室不藏，或因腎精損耗，陰虛火旺，心腎水火不濟，心失所主，擾動精室，都將導致或加重陽痿的發(fā)生。而陽痿的發(fā)生內(nèi)因與心肝脾肺腎五臟有關(guān)，外因與濕熱，寒凝，瘀血等有關(guān)，可導致或加重精濁的發(fā)生發(fā)展。因此，在辯證分型及辨證論治上可相互參考，五臟以腎虛為基礎(chǔ)，調(diào)理心肺肝脾，外因從濕熱，寒凝，瘀血論治，為臨床提供便捷的指導。

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（2016-04-18 收稿）

* 基金:新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金 項目編號：2014211C122

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