四肢外傷海上顯微外科手術(shù)護(hù)理流程研究

公麗萍，陳淑琴，武士寶

Gong Liping,Chen Shuqin,Wu Shibao

(Nursing College of Qingdao University,Shandong 266071 China)

四肢外傷海上顯微外科手術(shù)護(hù)理流程研究

公麗萍，陳淑琴，武士寶

Gong Liping,Chen Shuqin,Wu Shibao

(Nursing College of Qingdao University,Shandong 266071 China)

摘要：為了提高海上顯微外科手術(shù)的質(zhì)量和效果，制定了四肢外傷海上顯微外科手術(shù)護(hù)理流程，包括檢傷分類、急救處理(清理呼吸道、建立靜脈通道、洗消、包扎、復(fù)溫)、手術(shù)護(hù)理(術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理)、傷員后送等，通過制定規(guī)范化的海上顯微外科手術(shù)護(hù)理流程，采取針對性的措施克服海上手術(shù)的困難，提高了海戰(zhàn)四肢外傷的急救質(zhì)量，確保海上急救工作有序進(jìn)行，減少了傷員的感染率和致殘率，為四肢外傷傷員增加康復(fù)的機(jī)會。

關(guān)鍵詞：海戰(zhàn)；四肢外傷；顯微外科；護(hù)理流程

現(xiàn)代海戰(zhàn)中高科技戰(zhàn)斗武器的應(yīng)用致使短時間內(nèi)出現(xiàn)大批量危重傷員，其受損部位以四肢(44.92%)和頭頸部(21.56%)為主，尤以四肢傷的發(fā)生率最高[1]，傷員落水后，傷肢受海水浸泡感染率明顯增高。而現(xiàn)代海戰(zhàn)多以中遠(yuǎn)海作戰(zhàn)為主，傷員受傷后不能在短時間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到陸基醫(yī)院；戰(zhàn)時周圍海域被敵軍封鎖，艦船很難穿越封鎖區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員；受損血管最理想的修復(fù)時間為損傷后6 h～8 h，骨骼肌缺血8 h～12 h后則發(fā)生不可逆的變化，神經(jīng)組織缺血8 h后，其功能永久性喪失[2]。因此，對四肢外傷傷員施行海上顯微外科手術(shù)是保全肢體、挽救生命的重要措施。為提高海戰(zhàn)傷救治效果和手術(shù)成功率，本研究深入探討四肢外傷海上顯微外科手術(shù)護(hù)理工作流程，以期為今后海戰(zhàn)四肢傷顯微外科手術(shù)護(hù)理提供參考。

1四肢外傷海上顯微外科手術(shù)護(hù)理存在的問題

1.1海上環(huán)境影響手術(shù)操作及護(hù)理配合海上特殊環(huán)境對海上救護(hù)具有顯著影響，海上風(fēng)浪大，艦船搖擺劇烈，手術(shù)人員和傷員均可能出現(xiàn)暈船反應(yīng)，器械物品不易固定，護(hù)理操作準(zhǔn)確性降低，延長了手術(shù)進(jìn)程，降低了手術(shù)質(zhì)量。海上濕熱環(huán)境使救護(hù)人員更易疲勞，工作效率降低。謝培增等[3]研究表明，海上環(huán)境對海戰(zhàn)傷的手術(shù)時間、手術(shù)質(zhì)量和效果均有明顯影響。

1.2外傷合并海水浸泡導(dǎo)致感染率增高海戰(zhàn)中受傷后傷員極易落水，或艦船毀損傷員被迫落水，海水中含有大量的致病菌，對傷處組織造成嚴(yán)重的損害，增加了創(chuàng)傷感染的危險性。莊永敬等[4]對海上環(huán)境下海戰(zhàn)傷救治的研究表明：傷肢受海水浸泡后感染率明顯高于未被海水浸泡者，使術(shù)后護(hù)理難度增大。

1.3缺乏相關(guān)的專業(yè)化護(hù)理流程指導(dǎo)目前，關(guān)于海戰(zhàn)致各類傷的救治展開了較多的實驗研究，并取得較大進(jìn)展。已有文獻(xiàn)對海上手術(shù)護(hù)理做了闡述[5]，但如何開展海上顯微外科手術(shù)護(hù)理及制定較為規(guī)范的護(hù)理流程還未見研究。完善的海上手術(shù)護(hù)理流程是海上手術(shù)能否順利進(jìn)行及高效完成的基礎(chǔ)，如何提高戰(zhàn)時海上救護(hù)水平，加強(qiáng)海戰(zhàn)傷員救護(hù)研究是非常必要的。

2四肢外傷海上顯微外科手術(shù)護(hù)理工作流程

根據(jù)四肢外傷海上顯微外科手術(shù)護(hù)理存在的問題及特點，綜合國內(nèi)相關(guān)的海上手術(shù)護(hù)理研究[6-8]，結(jié)合作者護(hù)理工作經(jīng)驗，將四肢外傷海上顯微外科手術(shù)護(hù)理工作流程分為檢傷分類、急救處理、手術(shù)護(hù)理、傷員后送4個方面進(jìn)行研究。

2.1檢傷分類傷員分類是海上救護(hù)的重要步驟，“快、簡、準(zhǔn)”的傷員分類是保證救治工作順利開展的關(guān)鍵。護(hù)理人員備齊檢傷物品，配合軍醫(yī)，運(yùn)用“看、問、查”的分類方法[9]，對傷部、傷類、傷因等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，將傷員劃分為輕傷(單純性骨折、軟組織損傷)、重傷(合并大出血、窒息、休克)、復(fù)合傷(合并顱腦、脊椎、胸腹部傷)。根據(jù)傷情輕重緩急，合理安排救治次序，對危及生命的傷員邊分類邊救治。將傷員安置在寬敞、明亮、安全的場所，并與醫(yī)護(hù)組、手術(shù)組相鄰，便于搶救危重傷員。

2.2急救處理急救工作實行分組安排、流水作業(yè)，急救人員根據(jù)實際需要分為醫(yī)護(hù)組、洗消組、專科組、手術(shù)組和保障組，明確各組工作內(nèi)容，做到職責(zé)清晰，分工明確，密切配合。

2.2.1清除呼吸道內(nèi)海水、水草等異物暢通傷員呼吸道并給予高流量氧氣吸入，對海水淹溺者，實行倒水處理，對心搏、呼吸驟停者，實行心肺復(fù)蘇搶救，必要時氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸。有研究表明：發(fā)生海水淹溺性肺水腫時，采取高頻噴射正壓呼吸可顯著提高血氧飽和度，使淹溺性肺水腫得到有效改善[10]。

2.2.2衛(wèi)生整頓傷員救出水后，脫去污衣物，在病情許可條件下，給予大量溫水(38 ℃～42 ℃)清洗身體，并以消毒被單包裹，加蓋棉被保暖；洗消組立即對受核生化侵害的傷員進(jìn)行輻射劑量、毒劑以及生物戰(zhàn)劑的探測，采取針對性的措施對傷員及隨身物品進(jìn)行洗消，在此期間密切監(jiān)測病情變化。

2.2.3海上環(huán)境下迅速建立靜脈通道醫(yī)院船受海浪的影響而不停地?fù)u晃，給靜脈穿刺操作帶來了極大的困難。靜脈穿刺時最好將傷員安置在醫(yī)院船的中間位置，由操作熟練的護(hù)士選取粗大的周圍靜脈以套管針建立2條或3條靜脈通路，穿刺時可通過調(diào)節(jié)體位，采用丁字步，半蹲位，兩腿分開，兩肘支撐于床面，增加身體穩(wěn)定性，在操作者、傷員與病床同時擺動時，繃緊皮膚迅速進(jìn)針；若船體搖晃劇烈，可用固定帶將操作者腰部固定于床欄上，以提高穿刺成功率。輸液器分段固定在輸液架上，并增加滴管內(nèi)液面的高度，防止搖晃時空氣進(jìn)入滴管下端；最好使用精密輸液器，以增加輸液安全性。根據(jù)傷員失血量及病情嚴(yán)重程度，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止痛、抗感染治療，以恢復(fù)機(jī)體平衡狀態(tài)。

2.2.4清創(chuàng)、包扎傷員落水后海水污染及泥沙附著于創(chuàng)面均增加了感染的幾率，包扎前徹底清創(chuàng)可有效降低感染率。用大量溫生理鹽水徹底清洗創(chuàng)面，過氧化氫溶液沖洗，碘伏浸泡10 min～20 min，清除壞死組織，清創(chuàng)消毒時避免損傷血管。傷口用無菌紗布包扎，保護(hù)創(chuàng)面并有效止血，為顯微外科手術(shù)修復(fù)血管、神經(jīng)提供條件。

2.2.5保暖、復(fù)溫海水浸泡導(dǎo)致傷員中心體溫低于35 ℃時稱體溫過低。輕度低溫者加蓋棉被，使用電熱毯，口服熱飲料等促進(jìn)體溫的恢復(fù)；重度低溫者可通過中心復(fù)溫法復(fù)溫。實驗研究表明，輸入加溫低張液體可較快恢復(fù)體溫和糾正血漿高滲狀態(tài)[11]。

2.3手術(shù)護(hù)理隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，顯微外科手術(shù)已成為修復(fù)肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷，減少致殘率的有效手段[12-13]。傷員受海戰(zhàn)特殊環(huán)境的限制，必須在海上環(huán)境下實行緊急顯微外科手術(shù)，為了確保海上顯微外科手術(shù)順利進(jìn)行并達(dá)到良好的手術(shù)效果，救護(hù)人員必須在有效手術(shù)時間內(nèi)迅速做好急救處理和手術(shù)準(zhǔn)備工作，使傷員達(dá)到最佳手術(shù)狀態(tài)，并提高術(shù)中配合的能力以增加手術(shù)操作的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。

2.3.1術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。面對大批量、病情危急的外傷傷員，快速準(zhǔn)確地完成輸液、配血、輸血、備皮、導(dǎo)尿、術(shù)前用藥等任務(wù)；酌情給予止痛藥物，緩解極度恐懼的情緒，避免劇烈疼痛導(dǎo)致血管痙攣；環(huán)境溫度較低時，傷肢注意保暖以改善微循環(huán)。由于受諸多因素的限制，海上手術(shù)與陸上有較大區(qū)別，物品缺乏時不能及時補(bǔ)充，因此，術(shù)前必須做好充分的物品準(zhǔn)備工作。暈船人員除了平時加強(qiáng)抗暈訓(xùn)練外，可在術(shù)前半小時口服無嗜睡反應(yīng)的抗暈藥，以減少術(shù)中差錯。參加手術(shù)人員在上臺前戴嘔吐口罩，以防嘔吐時污染手術(shù)野。聯(lián)系手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備，待傷員生命體征平穩(wěn)，立即進(jìn)行顯微外科手術(shù)治療。

2.3.2術(shù)中配合①艦船受風(fēng)浪的影響，船體顛簸搖晃，傷員體位不斷變化，麻醉深度不易掌控，護(hù)士要密切配合麻醉醫(yī)師做好麻醉工作。②艦船上的人員和物品隨著船體擺動難以保持穩(wěn)定，再加上暈船導(dǎo)致頭暈、嘔吐等反應(yīng)，使手術(shù)難度加大。為提高手術(shù)質(zhì)量和安全性，盧英子等[5]模擬不同海況下醫(yī)院船搖擺程度對術(shù)中人員配合和物品固定的影響，提出明確的護(hù)理對策， 即“三固定坐姿同步手術(shù)”,將傷肢固定在手術(shù)臺上，確保傷肢與手術(shù)臺同步運(yùn)動；術(shù)者坐在底座與地面固定的手術(shù)椅上，腰部用腰帶綁在手術(shù)臺上，增加術(shù)者穩(wěn)定性，使術(shù)者與手術(shù)臺同步運(yùn)動。手術(shù)器械隨船體搖晃易滑動或傾倒，使器械被污染而影響手術(shù)進(jìn)程，需將各種手術(shù)器械安置在器械臺凹槽內(nèi)，減少污染的機(jī)會；充分利用手術(shù)間的各種設(shè)施，將物品懸掛在床頭或墻壁上，器械護(hù)士身穿胸前帶有多個大小不等口袋的手術(shù)衣，盛裝各種敷料、針線，便于術(shù)中取用；巡回護(hù)士使用由夏菱等[14]研制的醫(yī)院船手術(shù)護(hù)理記錄單，準(zhǔn)確、快速、高效地記錄手術(shù)細(xì)則。③手術(shù)人員不僅要技術(shù)精煉、體能過硬，還要熟練掌握船體搖晃狀態(tài)下海上手術(shù)的技巧，術(shù)中要相互配合，取長補(bǔ)短，在技術(shù)上要做到穩(wěn)、精、快。④手術(shù)結(jié)束后，快速整理各種手術(shù)物品，醫(yī)療垃圾分類封裝并集中銷毀，醫(yī)療器械消毒備用。

2.3.3術(shù)后護(hù)理四肢顯微外科修復(fù)術(shù)后，將傷員安置在溫暖(20 ℃～25 ℃)的房間內(nèi)，以防溫度過低影響血液循環(huán)，必要時使用烤燈照射保暖；海上環(huán)境潮濕易致細(xì)菌繁殖而引起傷口感染，術(shù)后積極使用抗生素控制感染，加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通，保持身心舒適。加強(qiáng)疼痛管理，密切監(jiān)測病情變化，尤其注意傷肢末端的血運(yùn)變化。穩(wěn)定傷員情緒，使其積極配合治療，心理護(hù)理應(yīng)貫穿于搶救與手術(shù)全過程，醫(yī)護(hù)人員熟練的操作、冷靜的態(tài)度和堅定的神情可增加傷員戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4傷員后送傷員在醫(yī)院船上接受積極治療后，有準(zhǔn)備地組織后送，利于傷員接受更全面的治療，同時維持醫(yī)院船接收新傷員的能力。海上傷員轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)根據(jù)海況、風(fēng)浪、距離、船只大小等影響選擇最優(yōu)的轉(zhuǎn)運(yùn)方法，在中遠(yuǎn)海海域作戰(zhàn)中，舷橋法承受噸位較大，抗搖擺能力較強(qiáng)，換乘條件較好，為中遠(yuǎn)海海域轉(zhuǎn)運(yùn)的首選方法[15]。保障組為換乘船只提供充足的手術(shù)器械、醫(yī)療設(shè)備和藥材，轉(zhuǎn)運(yùn)途中不間斷地觀察傷員的病情變化并積極處理，通知后方醫(yī)院做好接收傷員的準(zhǔn)備。

3小結(jié)

海上手術(shù)護(hù)理流程的制定對四肢外傷傷員海上急救與手術(shù)的指導(dǎo)作用是肯定的，規(guī)范了海戰(zhàn)四肢傷的急救策略，為海上手術(shù)制定了針對性的護(hù)理措施，克服了海上特殊環(huán)境對手術(shù)的影響，使海上手術(shù)治療更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。但受海戰(zhàn)、海上特殊環(huán)境及海戰(zhàn)傷特點的影響[16],海上顯微外科手術(shù)治療與陸上有較大的區(qū)別。為了提高海上手術(shù)質(zhì)量，在規(guī)范護(hù)理工作流程基礎(chǔ)上，加強(qiáng)海上訓(xùn)練是關(guān)鍵措施。有實驗研究證明，在海上醫(yī)療救護(hù)程序相同的情況下，海上訓(xùn)練次數(shù)越多，救治人員工作質(zhì)量和救治傷員的質(zhì)量就越高[9]。因此，平時多加強(qiáng)海上訓(xùn)練，提高海上特殊環(huán)境下護(hù)理操作能力和救治護(hù)理能力，增強(qiáng)抗暈?zāi)芰托睦磉m應(yīng)力，為戰(zhàn)時參加救護(hù)工作做好準(zhǔn)備。充分的物資準(zhǔn)備工作是戰(zhàn)傷救護(hù)的基礎(chǔ)，備齊藥品、器材，避免遺漏引起不必要的麻煩；研發(fā)先進(jìn)的海上傷員急救搬運(yùn)裝備[17]，不斷地耐受海戰(zhàn)特殊救護(hù)環(huán)境，更好地滿足海戰(zhàn)傷員的救治需要。由于受多方面因素的影響，海上手術(shù)研究較少有機(jī)會在實戰(zhàn)中得到驗證，因此，本護(hù)理流程仍需在今后的工作中改進(jìn)和提高。

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(本文編輯張建華)

Study on nursing process of microscopic surgery of patients with extremities injury at sea

基金項目2014年度全軍后勤科研計劃項目，編號：CJN14J004。

作者簡介公麗萍，護(hù)士，碩士研究生，單位：266071，青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院；陳淑琴(通訊作者)單位：266071，中國人民解放軍第四○一醫(yī)院；武士寶單位：266071，青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.038

文章編號：1009-6493(2016)06B-2159-03

(收稿日期：2015-10-10；修回日期：2016-05-11)