國內(nèi)外造口?？谱o(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

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國內(nèi)外造口專科護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

近年來，我國直腸癌的發(fā)病率有快速上升的趨勢[1]。截至2005年我國累計(jì)約有超過100萬例永久性腸造口病人[2]，預(yù)計(jì)到2015年，我國結(jié)直腸癌年新發(fā)病例將達(dá)到31.2萬例[3]。其中50%～60%的低位直腸癌病人需要行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))，需在病人左下腹行永久性結(jié)腸造口，終生使用人工肛門[4]。術(shù)后排便方式的改變導(dǎo)致病人生理、心理以及社會(huì)功能受到嚴(yán)重影響。近年來國內(nèi)不斷完善和發(fā)展造口專科護(hù)理以及培養(yǎng)造口?？谱o(hù)士，在減少腸造口并發(fā)癥、提高造口病人自我護(hù)理能力方面做出了較大貢獻(xiàn)，但與國外發(fā)展還存在一定差距。現(xiàn)將國內(nèi)外造口?？谱o(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為我國造口護(hù)理事業(yè)的發(fā)展提供借鑒和參考。

1造口并發(fā)癥的發(fā)生因素

永久性結(jié)腸造口病人術(shù)后生活中面臨的困難大多源于造口并發(fā)癥[5]，目前國外結(jié)腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%～60.0%，國內(nèi)為16.3%～53.8%[6]。約80%的造口病人會(huì)發(fā)生造口周圍皮膚損害[7]。影響造口并發(fā)癥發(fā)生的因素主要為：①手術(shù)因素。包括造口腸管移出時(shí)張力過高，過分修剪造口結(jié)腸處的系膜、腸管及系膜脫出造口時(shí)扭轉(zhuǎn)；造口開口處腸壁黏膜部分壞死、造口黏膜縫線脫落；術(shù)中游離腸段過長、腸管與腹壁縫合不牢；腹壁切口過大或過小；縫合針距過大等因素，導(dǎo)致造口病人術(shù)后早期出現(xiàn)造口缺血壞死、造口皮膚黏膜分離、造口狹窄、造口凹陷、造口腸管水腫等并發(fā)癥[8]。②病人自身因素。如腹壓過高、傷口感染、營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用類固醇藥物等導(dǎo)致造口皮膚黏膜分離；老年病人、低蛋白血癥病人易出現(xiàn)造口黏膜水腫；患有慢性咳嗽或前列腺增生；肥胖、老年腹壁肌肉薄弱是造口旁疝形成的原因；術(shù)后體重增加過快易導(dǎo)致造口回縮[9]。③造口護(hù)理水平。永久性結(jié)腸造口病人的護(hù)理干預(yù)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，造口護(hù)理產(chǎn)品、造口袋更換以及造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理都具有一定的技術(shù)難度，目前造口護(hù)理產(chǎn)品種類繁多，就連同一個(gè)醫(yī)療單位不同科室也會(huì)出現(xiàn)不同的造口護(hù)理技術(shù)操作方法，且由于我國腸造口治療師(ET)及造口?？谱o(hù)士較為缺乏，在具體實(shí)施時(shí)大多由臨床護(hù)士進(jìn)行造口護(hù)理，護(hù)理質(zhì)量難以保證；護(hù)理人員對造口?？谱o(hù)理技術(shù)掌握程度不高，病人普遍缺乏造口相關(guān)知識和技能，如術(shù)前未經(jīng)過造口定位的病人易出現(xiàn)造口周圍皮膚損害以及造口旁疝；造口袋裁剪過小容易引起造口出血，過大易引起糞水性皮炎等[10]。 ④病人的自我護(hù)理能力水平。造口自我護(hù)理的弱勢群體如男性、文化水平低、收入低、體力勞動(dòng)者、有并發(fā)癥的病人自我護(hù)理能力較低[11]。文化程度低的病人對造口護(hù)理技術(shù)的掌握程度較低；從事體力勞動(dòng)者依從性差，更容易在出院后做一些增加腹壓的動(dòng)作，從而引起造口旁疝及造口脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

2國內(nèi)外造口?？谱o(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

分析造口并發(fā)癥發(fā)生的原因，除了手術(shù)及病人自身因素外，護(hù)理人員的造口護(hù)理技術(shù)水平以及病人的自我護(hù)理能力與造口并發(fā)癥的發(fā)生有著密切聯(lián)系，采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，可以有效降低造口并發(fā)癥及提高病人排便自我管理能力，從而提高病人的生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力。

2.1造口護(hù)理質(zhì)量目前美國醫(yī)院內(nèi)的持證傷口造口失禁護(hù)士(cetificated wound ostom and continence nurses，CWOCN)的服務(wù)對象是住院病人和長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中的居住者，主要提供咨詢和技術(shù)服務(wù)[13]。國內(nèi)外研究的側(cè)重點(diǎn)不同，國外的造口護(hù)理中包含了病人從住院到出院的全過程，將醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行對接，真正實(shí)現(xiàn)了對造口病人的無縫隙護(hù)理，CWOCN將病人主要的護(hù)理問題和護(hù)理計(jì)劃交由社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)士，由社區(qū)護(hù)士繼續(xù)按照醫(yī)院內(nèi)計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理措施[14]。因此，縮短了病人的住院時(shí)間，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療成本。Zhang等[15]研究結(jié)果顯示，造口護(hù)士對腸造口病人進(jìn)行電話隨訪干預(yù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后造口管理自我效能、自信心明顯增加，造口并發(fā)癥發(fā)生率降低。美國護(hù)理協(xié)會(huì)建議，個(gè)案管理者至少應(yīng)擁有注冊護(hù)士的專業(yè)證書，以擁有碩士學(xué)位或先進(jìn)臨床管理技能的人員為佳，個(gè)案管理者不僅僅局限于臨床護(hù)理措施，除了負(fù)責(zé)病人住院期間的計(jì)劃、實(shí)施監(jiān)測以及結(jié)局的分析，更強(qiáng)調(diào)的是通過與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通與協(xié)作與病人之間無縫的信息交流，為病人尋求可以達(dá)到低成本、高效益的醫(yī)療和護(hù)理路徑，形成最佳實(shí)踐證據(jù)[16-17]。國外造口個(gè)案護(hù)理的主要實(shí)施者為ET或是以ET為主導(dǎo)的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，主要干預(yù)內(nèi)容包括：評估病人的需求，及時(shí)與病人照顧者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，以滿足病人的需求并為病人制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，定期對病人進(jìn)行隨訪，以確保達(dá)到預(yù)期目標(biāo)[18]。因此，對造口病人實(shí)行個(gè)案管理才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的延續(xù)性護(hù)理。

我國的造口專科護(hù)理起步較晚，與美國的造口護(hù)理發(fā)展相比較，差距依然很大。我國ET的服務(wù)對象為住院病人和門診病人，尚未擴(kuò)大至社區(qū)[13]。國內(nèi)造口病人的延續(xù)性護(hù)理主要側(cè)重于出院后的護(hù)理計(jì)劃，缺乏連續(xù)性，對腸造口病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的形式包括電話隨訪、家庭隨訪、造口聯(lián)誼會(huì)、造口門診隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪與溝通[19]。實(shí)施延續(xù)性護(hù)理有利于護(hù)患溝通，緩和醫(yī)患關(guān)系[20]。張俊娥等[21]對出院后早期的結(jié)腸造口病人進(jìn)行電話干預(yù)發(fā)現(xiàn)，病人對延續(xù)性護(hù)理服務(wù)表示非常滿意的占98.1%，認(rèn)為造口護(hù)士的支持力度很大的占96.2%。陳潔紅等[22]將個(gè)案管理模式應(yīng)用于造口病人(觀察組)，主要由個(gè)案管理師在圍術(shù)期對造口病人進(jìn)行主動(dòng)的、連續(xù)的、針對性的護(hù)理干預(yù)，除了在造口方面對病人進(jìn)行指導(dǎo)，還努力幫助病人尋求家庭、社會(huì)的支持，滿足病人生理、心理等多方面的需求，通過研究發(fā)現(xiàn)觀察組能進(jìn)行完全自理的造口病人占87.5%，而對照組只占52.6%，有效提高了病人的自我護(hù)理能力。但是，在造口病人延續(xù)性護(hù)理方面，電話隨訪缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性，對于電話干預(yù)的次數(shù)也沒有明確的要求，延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容及操作流程均無相關(guān)指導(dǎo)及標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏對衛(wèi)生服務(wù)利用程度的效果評價(jià)，忽略了對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的反饋[23]；從造口病人的個(gè)案管理實(shí)施情況來看，對于個(gè)案管理師的選擇也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行個(gè)案管理的護(hù)士資歷、學(xué)歷、知識水平參差不齊，在一定程度上影響了造口護(hù)理的個(gè)體化健康教育效果[17]。

2.2造口專科護(hù)士的教育和培訓(xùn)美國傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)(Wound，Ostom & Continence Nurses Society，WOCNS)已成為國際傷口造口(wound，ostomy and continence，WOC)護(hù)理領(lǐng)域有權(quán)威影響力的學(xué)術(shù)組織[24]。WOCNS于1961年創(chuàng)建了世界上第1所造口治療師學(xué)校，其根據(jù)?？谱o(hù)理發(fā)展進(jìn)程不斷改進(jìn)?？谱o(hù)理課程，制定?？谱o(hù)理實(shí)踐指南和標(biāo)準(zhǔn)，注重實(shí)踐的嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，提高了?？谱o(hù)士的實(shí)踐能力[25]。隨著人口老齡化問題的加重，慢性傷口、失禁問題和胃腸道問題增加，社會(huì)對WOC?？谱o(hù)理服務(wù)需求增加[26]。中國WOC護(hù)理的發(fā)展始于1993年，在澳大利亞的幫助下，中國的兩名護(hù)士參加了造口治療教育項(xiàng)目，成為國內(nèi)首批傷口造口失禁護(hù)士，目前我國共培養(yǎng)出400多名傷口造口失禁護(hù)士[27]。我國ET培養(yǎng)的人選更注重的是能力，學(xué)歷層次近5年以?？坪捅究茖W(xué)歷為主，分別占45.98%和39.08%[28]，具備碩士學(xué)歷者仍占少數(shù)，學(xué)歷層次偏低制約了我國ET參與國際學(xué)術(shù)交流以及與國際同行間相互學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，影響了我國造口?？谱o(hù)理水平提高。且我國ET培訓(xùn)理論學(xué)習(xí)時(shí)間長于美國，但臨床實(shí)踐時(shí)間僅是美國的一半，很多ET畢業(yè)后遇到復(fù)雜的傷口造口護(hù)理問題時(shí)缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)對處理的方法。由此可以看出，我國造口?？谱o(hù)士在學(xué)歷層次、培訓(xùn)時(shí)間及其方式還有待完善和改進(jìn)。

2.3多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式現(xiàn)狀在美國傷口造口領(lǐng)域多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)的工作模式主要由CWOCN與外科醫(yī)生、臨床護(hù)理專家(CNS)、開業(yè)護(hù)士(NP)及物理治療師(PT)等組成，形成既有分工又有合作的團(tuán)隊(duì)合作模式，根據(jù)病人需要隨時(shí)進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診或團(tuán)隊(duì)討論，每月組織1次小組會(huì)議，這種MDT工作模式有助于提高造口護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量，保障造口?？谱o(hù)士的操作安全性，同時(shí)為病人提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)[29]。有研究報(bào)道，國內(nèi)的造口多學(xué)科團(tuán)隊(duì)主要由內(nèi)外科主任醫(yī)師、主管護(hù)師、心理治療師、營養(yǎng)師組成，外科醫(yī)生除了為病人手術(shù)治療、應(yīng)用藥物、更換輔料、觀察傷口，還應(yīng)配合內(nèi)科醫(yī)生治療病人原有的內(nèi)科疾??；主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)擬定病人及其家屬的護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃；心理醫(yī)生負(fù)責(zé)疏導(dǎo)病人抑郁、悲觀、焦慮等心理障礙因素，幫助造口病人提高自我護(hù)理意愿；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)病人的均衡飲食，通過研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切合作，負(fù)責(zé)直腸癌Mile’s術(shù)前術(shù)后全過程康復(fù)干預(yù)，可有效提高造口病人的生活質(zhì)量[30]。但是，目前我國的MDT工作還處于起步階段，且主要是以醫(yī)療為主，造口?？谱o(hù)士參與較少，同時(shí)缺乏統(tǒng)一的評價(jià)體系，導(dǎo)致各地MDT服務(wù)質(zhì)量參差不齊[31]。有學(xué)者提出將 MDT納入到結(jié)直腸癌的規(guī)范化診治過程中，有利于進(jìn)一步提高結(jié)直腸癌的治療質(zhì)量[32]。因此，規(guī)范化的MDT工作模式還有待進(jìn)一步探討。

3我國造口?？谱o(hù)理發(fā)展建議

3.1規(guī)范延續(xù)性護(hù)理流程及質(zhì)量監(jiān)測體系建立和完善延續(xù)性護(hù)理的流程和質(zhì)量監(jiān)測體系是提高延續(xù)性護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要保障[33]。目前對于造口病人延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容、形式、流程缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在護(hù)理人力資源缺乏、隨訪質(zhì)量不高、經(jīng)費(fèi)不足等問題，對于居住地較遠(yuǎn)的造口病人，電話隨訪的失訪率較高，病人面臨的困難不能得到及時(shí)的解決[34]。因此，如何制定規(guī)范化的延續(xù)護(hù)理內(nèi)容及操作流程，改進(jìn)和銜接住院和出院的護(hù)理計(jì)劃，建立相關(guān)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，以促進(jìn)我國造口延續(xù)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展，仍需進(jìn)一步研究。

3.2加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式在腫瘤治療中越來越受到重視，但是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的機(jī)制建設(shè)還處于探索階段，缺乏相應(yīng)的診療規(guī)范和病人評價(jià)體系，規(guī)范化的考核與評價(jià)機(jī)制是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，病人的評價(jià)指標(biāo)體系充分體現(xiàn)了多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，同時(shí)還應(yīng)該建立對團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)機(jī)制，保證團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定性[35]。只有建立和完善造口多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，不斷在臨床進(jìn)行實(shí)踐，才能為造口病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理和個(gè)案護(hù)理提供更多的循證依據(jù)。

3.3加速我國ET的培養(yǎng)和規(guī)范ET培訓(xùn)體系目前我國ET培養(yǎng)的速度還滯后于人口增長的需要，不能滿足臨床護(hù)理工作及病人的需求，采用走出去、請進(jìn)來和聯(lián)合辦學(xué)等多種方式加快培養(yǎng)我國ET的速度已成為一種趨勢[36]。我國現(xiàn)有8所ET培訓(xùn)學(xué)校，所有的課程設(shè)置由各自學(xué)校自己決定，國內(nèi)暫時(shí)沒有統(tǒng)一的課程設(shè)置和教材[27]。因此，根據(jù)我國的國情和臨床特點(diǎn)，制定國內(nèi)統(tǒng)一的?？谱o(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范培訓(xùn)體系、完善相關(guān)的法律法規(guī)制度，才能確保ET的教育和培訓(xùn)質(zhì)量。

4小結(jié)

我國的造口?？谱o(hù)理發(fā)展迅速，為造口病人提供個(gè)體化、多樣化的健康教育，以及延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，讓病人獲得了更多造口護(hù)理相關(guān)的知識和信息，幫助病人樹立積極主動(dòng)的治療態(tài)度，不僅降低了造口病人并發(fā)癥的發(fā)生率，還有效提高了病人的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。但是目前仍然有許多問題亟待解決，如應(yīng)該加強(qiáng)國內(nèi)造口?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，提升護(hù)理隊(duì)伍的自身素質(zhì)；積極探索組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的途徑，為病人提供全方位的護(hù)理；完善相關(guān)的延續(xù)性護(hù)理流程，加大社區(qū)護(hù)理的服務(wù)力度，突出護(hù)理專業(yè)的社會(huì)優(yōu)勢和地位。

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(本文編輯李亞琴)

楊愛花，嚴(yán)梅，秦亞輝

摘要：就國內(nèi)外永久性結(jié)腸造口病人?？谱o(hù)理、造口?？谱o(hù)士的培養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，借鑒國外發(fā)展的特點(diǎn)與特色，探討我國現(xiàn)階段造口護(hù)理存在的問題，以促使我國造口?？谱o(hù)理事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸造口術(shù)；造口護(hù)理；專科護(hù)士

Development status quo of ostomy specific nursing at home and in abroad

Yang Aihua,Yan Mei,Qin Yahui(Affiliated Third Hospital of Kunming Medical University,Yunnan 650118 China)

AbstractIt analyzed the development status quo of specialist care of permanent colostomy patients and ostomy specialist nurses training at home and in aboard.It learned from the characteristics and features of its development at abroad and probed into the problems existing in ostomy care in China at the present stage，so as to promote the sustainable development of ostomy specialist care in China.

Key wordscolostomy；ostomy care；specialist nurses

收稿日期：(2015-04-28；修回日期：2015-12-15)

作者簡介楊愛花，碩士研究生在讀，單位：650118，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院；嚴(yán)梅、秦亞輝(

通訊作者)單位：650118，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.01.002

文章編號：1009-6493(2016)01A-0004-04