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    1例IABP聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死患者允許性低熱卡喂養(yǎng)期間并發(fā)腹脹的護理

    2016-03-10 16:35:25劉秀黃迎春
    護理實踐與研究 2016年21期
    關(guān)鍵詞:芒硝鳴音球囊

    劉秀 黃迎春

    1例IABP聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死患者允許性低熱卡喂養(yǎng)期間并發(fā)腹脹的護理

    劉秀 黃迎春

    急性心肌梗死(AMI)是心肌的缺血性壞死,是目前危害人類健康的重要疾病之一,是內(nèi)科常見急危重癥,發(fā)病急、病死率高[1]。主動脈球囊內(nèi)反搏(IABP)作為心臟機械輔助主要應(yīng)用于嚴重血流動力學障礙的AMI患者,有助于減輕心臟后負荷,從而使心臟更有效排空,增加心輸出量,并能通過增加冠狀動脈灌注減輕心肌缺血[2],是目前治療急性心肌梗死最有效的措施之一。腸內(nèi)營養(yǎng)指南指出,重癥患者在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。我科對1例AMI行IABP治療及PCI術(shù)的患者,早期給予允許性低熱卡喂養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹,經(jīng)過積極救治、對癥處理及營養(yǎng)支持,患者康復出院,現(xiàn)將方法報道如下。

    1 病例介紹

    患者,男,61歲,主因“胸悶胸痛1 h,突發(fā)意識不清30 min”于2015年11月5日9∶00急診入院,既往有高血壓病、糖尿病病史。體格檢查:身高173 cm,體重80 kg,BMI 26.73 kg/m2,T 38.2℃,HR 62次/min,R 18次/min,BP 74/48 mmHg,SpO297%。心電圖示急性期廣泛前側(cè)壁心肌梗死。血氣分析:PO276 mmHg,PCO236 mmHg,Lac 6.1 mmol/L,Glu 27.3 mmol/L。實驗室檢查:肌鈣蛋白37.9 ng/ml,肌酸激酶同工酶400 ng/ml,肌紅蛋白542.8 ng/ml,N末端B型鈉尿肽原5810 pg/ml,白蛋白33.8 g/L,總蛋白57.6 g/L。入院診斷急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死,心源性休克。入院后予重癥監(jiān)護,機械通氣,擴冠、抗凝、調(diào)脂、鎮(zhèn)痛、血管活性藥物維持血壓、控制血糖等對癥治療。入院6 h循環(huán)仍難以維持,予IABP治療以增加心臟血供、改善心功能。入院第2天患者神志轉(zhuǎn)清,血壓在IABP的維持下穩(wěn)定在100/55 mmHg,腹部平軟,腸鳴音4次/min,經(jīng)胃管鼻飼糖鹽水500 ml,無潴留。第3天經(jīng)鼻胃管實施低熱卡(瑞代3344 KJ/d)喂養(yǎng),實施腸內(nèi)營養(yǎng)2 d后患者逐漸出現(xiàn)腸鳴音弱、腹部膨隆、腹脹、叩診鼓音,及時予藥物治療、芒硝外敷、腹部按摩等措施,2 d后患者腹脹緩解。11月12日患者在DSA下行冠狀動脈造影+支架植入術(shù),術(shù)后36 h發(fā)生室顫心跳驟停,經(jīng)快速除顫心肺復蘇后搶救成功。11月16日血壓穩(wěn)定停用IABP,反復脫機不成功于11月20日行經(jīng)皮氣管切開術(shù),11月29日患者由全腸內(nèi)營養(yǎng)過度至經(jīng)口進食,12月2日轉(zhuǎn)普通心內(nèi)科繼續(xù)治療,于2016年1月7日康復出院。

    2 護理

    2.1 IABP的護理(1)確保IABP有效觸發(fā)。入院第6 h經(jīng)左股動脈置管行IABP治療,設(shè)置ECG為促發(fā)方式,反搏比例1∶1,反搏后血壓95/65 mmHg,護理人員每2 h檢查電極有無脫落或接觸不良(尤其是體位改變后)。觀察有無嚴重心律失常影響球囊反博,當心率>150次/min或<50次/min時,球囊反博無效,應(yīng)立即匯報醫(yī)師,及時糾正或改用壓力觸發(fā)[4]。傳感器置于患者腋中線水平并每班調(diào)零。(2)導管防滑脫。導管穿刺部位用針線縫皮打雙結(jié)固定,為防止滑脫加用寬膠布沿大腿縱向固定,注意不能將膠布粘在氣囊外套膜上,以免撕脫導致外套膜破損。(3)體位。為患者取低半臥位、軸線翻身,左下肢伸直避免受壓,防止導管彎曲而造成球囊充氣不足或放氣不全。(4)減少刺激,減輕心肌氧耗。安置患者于單間病室,各種儀器報警音量調(diào)小、燈光調(diào)暗。并予咪達唑侖3 mg/h、酒石酸布托啡諾注射液2 mg/h靜脈泵入,使用BIS監(jiān)測儀觀察鎮(zhèn)靜效果,維持BIS在50~60之間。(5)預(yù)防下肢血栓。行IABP有發(fā)生股動脈栓塞的風險,護理人員從置管當日即關(guān)注患者足背動脈搏動的強弱、皮膚溫度、顏色及血管充盈情況,并與對側(cè)肢體做好比對。每班行DVT評分并記錄,右下肢行空氣波肢體加壓治療TID。若發(fā)現(xiàn)肢體顏色蒼白,溫度低,足背動脈搏動不能觸及或搏動微弱,應(yīng)及時通知醫(yī)師做相應(yīng)處理。同時予低分子肝素鈉4000 U皮下注射,每日2次,行抗凝治療,患者治療期間未發(fā)生血栓。

    2.2 PCI術(shù)后護理(1)皮膚護理。安置患者低半臥位、右下肢制動8 h,左股IABP導管、右股動脈鞘管,故24 h內(nèi)未進行翻身。為預(yù)防壓瘡發(fā)生,給予抬臀每小時1次,肩部、骶尾部使用凝膠材質(zhì)的防壓瘡墊,雙足跟墊自制水袋,住院期間未發(fā)生壓瘡。(2)病情觀察。術(shù)后24 h內(nèi)極易出現(xiàn)再灌注心律失常,我們在監(jiān)護儀旁放置紅色提醒牌,提醒關(guān)注心電圖變化。術(shù)后予使用依替巴肽(澤悅)1.9 μg/(kg·min)持續(xù)泵入24 h,預(yù)防支架內(nèi)栓塞的發(fā)生。在抗凝期間極易發(fā)生并發(fā)癥出血,我們每2 h觀察1次患者全身皮膚及口腔黏膜有無出血點、置管處有無滲血,觀察胃液、尿液及糞便情況,動態(tài)監(jiān)測凝血指標。(3)室顫的急救。術(shù)后36 h心電監(jiān)護顯示室性心動過速,節(jié)律190次/min左右,匯報醫(yī)師后予利多卡因100 mg、可達龍150 mg稀釋后緩慢靜脈注射,用藥過程中心電圖示室顫,立即給予200 J雙向波電除顫1次,除顫后患者心率降至40次/min,緊急行心肺復蘇,1 min后患者恢復自主心率,節(jié)率98次/min。密切關(guān)注心率、血壓變化,同時使用冰毯機24 h,減輕腦水腫。

    2.3 低熱卡喂養(yǎng)的護理

    2.3.1 營養(yǎng)方案的制定重癥患者早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)已成為共識,但由于實施過程中極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受,因此我們采取了允許性低熱卡喂養(yǎng)。首先根據(jù)患者基礎(chǔ)能量消耗的公式計算出每天需6781 KJ的熱量。參照2015年新英格蘭雜志提出允許性低熱卡喂養(yǎng)的定義,給患者提供40%~60%計算出的熱卡需求[5]。同時結(jié)合患者心功能差,每日液體攝入總量需限制、加之糖尿病史,最終制定營養(yǎng)支持方案為瑞代(腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑)800 kcal/d。

    2.3.2 低熱卡喂養(yǎng)的護理(1)采取腸內(nèi)營養(yǎng)“五度”管理法:即做好速度、溶度、溫度、清潔度與舒適度的護理。為避免患者喂養(yǎng)不耐受,將瑞代與溫開水按1∶1稀釋后進行鼻飼,并使用喂養(yǎng)泵控制速度,從20 ml/h開始逐漸加量,但不超過50 ml/h。我科是層流病房,室溫在22~25℃,與家屬溝通后知曉患者平日不喜進冷食,因此營養(yǎng)液使用加熱器加溫,控制溫度在35~37℃。每班檢查腹部體征,聽腸鳴音、測腹內(nèi)壓。發(fā)現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱及時減慢輸注速度,提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)的舒適度。(2)預(yù)防誤吸?;颊邔嵤┲鲃用}球囊反博期間為防止股動脈置管與腹壁形成夾角而影響反博效果,床頭抬高不宜>30°。在低體位實施腸內(nèi)營養(yǎng)有誤吸的風險,護理人員采取提前干預(yù)措施,做到每4 h監(jiān)測1次胃排空,避免胃潴留。改變體位前暫停腸內(nèi)營養(yǎng)、抽出胃內(nèi)殘留并棄去。每4 h監(jiān)測氣囊壓力1次,壓力維持在30 cmH2O。吸痰作為刺激源可能誘發(fā)氣道痙攣、心率增快等不良反應(yīng)。護理人員以患者嗆咳及聽診痰鳴音作為吸痰指征,減少不必要的刺激同時避免導管堵塞。通過精細化護理,患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間未發(fā)生誤吸與肺部感染。

    2.4 腹脹的護理腸內(nèi)營養(yǎng)第1天瑞代總?cè)肓?344 KJ,第2天2717 KJ,第3天2930 KJ,胃潴留量200 ml/d左右,并相繼出現(xiàn)腸鳴音減弱、腹脹、腹部膨隆、便秘。

    2.4.1 中醫(yī)藥促進腸道蠕動醫(yī)囑予復方乳酸菌膠囊0.66 g鼻飼,每天3次,四磨湯10 ml鼻飼,每天3次,以調(diào)節(jié)胃腸動力。開塞露60 ml,每天2次灌腸導瀉,每次灌腸后患者排出黃色稀便。同時將瑞代與我院自制中藥大承氣湯1劑混勻后緩慢鼻飼,該藥成分為生大黃10 g、炒枳實10 g、厚補10 g、芒硝101 g。為防止中成藥的顆粒堵塞胃管,護士每2 h予溫開水20 ml沖管1次,喂養(yǎng)期間未發(fā)生堵管。

    2.4.2 芒硝外敷芒硝有瀉下通便、潤燥軟堅、清火消腫之功效[6-7]。為盡快減輕腹脹,將芒硝500 g碾碎成粉末狀,放入雙層紗布做成的口袋中,置于患者腹部、外加腹帶固定。待芒硝變硬、成塊狀或超過24 h給予更換。由于患者腹部膨隆明顯,每日采用間接法測量腹腔內(nèi)壓。

    2.4.3 腹部按摩為緩解患者腹脹,責任護士每天為患者行腹部按摩2次,每次按摩10~15 min,用手掌大小魚際部位放于患者腹部右側(cè),以肚臍為中心按順時針方向進行循環(huán)按摩、用力均勻,按摩前后聽腸鳴音并記錄。通過上述綜合措施2 d后患者腹內(nèi)壓由最高值14 mmHg降至9 mmHg,腸鳴音由1~2次/min增加至5~6次/min,使腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施。

    2.5 營養(yǎng)代謝的監(jiān)測與護理

    2.5.1 糖代謝的監(jiān)測患者既往有糖尿病史3年,此次突然發(fā)病致血糖應(yīng)激性增高,較難控制。醫(yī)囑予胰島素小劑量靜脈泵入,選擇含糖低的營養(yǎng)制劑(瑞代)。血糖穩(wěn)定前護士每小時監(jiān)測1次,血糖穩(wěn)定后每2 h監(jiān)測1次,持續(xù)平穩(wěn)后每4 h監(jiān)測1次,參照匹茲堡大學醫(yī)學中心血糖調(diào)控方案調(diào)節(jié)胰島素使用劑量,控制目標血糖在10 mmol/L以內(nèi),治療期間未出現(xiàn)低血糖。

    2.5.2 營養(yǎng)指標的測定2~3 d檢查1次生化指標,監(jiān)測白蛋白、總蛋白。入院第9天時患者雙上肢水腫,給予體位枕抬高,并減少水腫肢體的穿刺,同時靜脈輸注人血白蛋白?;颊叩陌椎鞍自谧≡簳r為33.8 g/L,出院前1 d升至37.4 g/L,總蛋白在住院時為57.6 g/L,出院前1 d升至68 g/L。

    2.5.3 內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測機械通氣期間每天監(jiān)測動脈血氣分析2~3次,觀察機械通氣的效果。除監(jiān)測患者的氧合指標外,我們還關(guān)注電解質(zhì)的變化,出現(xiàn)兩次低血鉀均及時發(fā)現(xiàn)并及時靜脈補充10%氯化鉀,避免低鉀血癥誘發(fā)心律失常、加重腹脹。

    2.6 其他患者全身管道多,操作護理過程中我們嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生與無菌操作,監(jiān)測體溫4 h 1次,了解WBC、PCT等變化,嚴格做好導管血流性感染的預(yù)防、呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防、尿管相關(guān)性感染的預(yù)防。AMI因心律失常、電除顫給患者帶來瀕死感;ICU特殊的環(huán)境、缺少家屬陪護;氣管導管導致失去語言交流能力等綜合因素使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮感。每日使用交流模板與患者進行非語言溝通,告之疾病向好的方向發(fā)展,給患者建立信心,同時病室提供眼罩、放置塑料盆花,營造溫馨舒適的環(huán)境。

    3 體會

    急性心肌梗死常因惡性心律失常危及生命,本例患者早期給予IABP治療為后期行PCI術(shù)贏得了寶貴時間。院內(nèi)室顫伴心跳驟停因發(fā)現(xiàn)及時、搶救有效,挽救了患者的生命。早期實施低熱卡喂養(yǎng)避免了長期禁食后腸功能紊亂,有效改善重癥患者營養(yǎng)指標。在IABP期間采取低體位進行鼻胃管喂養(yǎng)有誤吸風險,因此護理提前采取干預(yù)措施,有效預(yù)防了誤吸的發(fā)生。在護理過程中存在的不足之處:患者臥床時間長、活動受限、低體位、血管活性藥物及鎮(zhèn)靜藥物的使用會增加腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生,未及時采取干預(yù)措施。后期通過藥物治療、芒硝外敷、腹部按摩等措施后使腹脹癥狀緩解,最終達到目標喂養(yǎng)量。在今后的護理過程中,護理類似患者是否可以通過加強醫(yī)護溝通、早期預(yù)見性使用促胃腸動力藥物值得我們?nèi)ヌ接懷芯俊?/p>

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    10.3969/j.issn.1672-9676.2016.21.066

    2016-08-23)

    (本文編輯崔蘭英)

    225001揚州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(劉秀),南京軍區(qū)總醫(yī)院普外研究所營養(yǎng)監(jiān)測室(黃迎春)

    劉秀:女,本科,主管護師

    黃迎春,女,碩士,主管護師,護士長

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