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    氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療技術(shù)應(yīng)用的研究進(jìn)展

    2016-03-10 15:45:32狄?guī)r孫揚(yáng)郭云張淑敏馬立偉孝奇王瑜玲
    河北醫(yī)藥 2016年20期
    關(guān)鍵詞:氬氣等離子體結(jié)核

    狄?guī)r 孫揚(yáng) 郭云 張淑敏 馬立偉 孝奇 王瑜玲

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    ·綜述與講座·

    氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療技術(shù)應(yīng)用的研究進(jìn)展

    狄?guī)r孫揚(yáng)郭云張淑敏馬立偉孝奇王瑜玲

    氬等離子體凝固和冷凍技術(shù)對(duì)多種疾病有療效,發(fā)現(xiàn)其可能對(duì)結(jié)核病也有效果。本文通過(guò)對(duì)氬等離子體凝固和冷凍治療技術(shù)的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)、臨床應(yīng)用進(jìn)行探討,使人們對(duì)聯(lián)合治療方案有全而認(rèn)識(shí)。

    氬等離子體凝固;冷凍;應(yīng)用

    在20世紀(jì)40年代,隨著抗結(jié)核藥物的相繼問(wèn)世,人類健康的大敵—結(jié)核病逐漸成為可治之癥。眾所周知,結(jié)核病的藥物治療也經(jīng)歷了時(shí)代的演變。目前,在結(jié)核病的預(yù)防、診斷、檢驗(yàn)、治療等方面都有了長(zhǎng)足的發(fā)展,可以進(jìn)行有效的控制。然而,由于機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌免疫反應(yīng)的復(fù)雜性,致使目前很多類型結(jié)核疾病并不能單純依靠藥物達(dá)到很好的治療效果。隨著其他治療方法的研究以及臨床觀察,人們發(fā)現(xiàn)氬等離子體凝固和冷凍治療技術(shù)對(duì)很多疾病都有療效,并且發(fā)現(xiàn)其可能對(duì)于結(jié)核病也具有療效,隨后對(duì)其治療過(guò)程和臨床效果進(jìn)行了研究,本文主要對(duì)氬等離子體凝固和冷凍治療進(jìn)行相應(yīng)的介紹。

    1 氬等離子體凝固和冷凍治療技術(shù)的定義及其特點(diǎn)

    氬等離子體凝固又稱氬氣刀,是一種高頻電刀技術(shù),它應(yīng)用的是電極技術(shù),載體是氬離子,在病灶部位通過(guò)間接接觸的方式產(chǎn)生熱效應(yīng),使得病變部位組織凝固失活,通過(guò)此方式可以使組織停止生長(zhǎng),起到切除的效果而且此過(guò)程中可以減少出血[1-3]。對(duì)肺部尤其是氣道內(nèi)病變可以達(dá)到肯定的治療效果。

    在1994年,氬氣刀最早應(yīng)用于德國(guó),通過(guò)氬氣刀的逐漸應(yīng)用,人們漸漸的了解其自身特點(diǎn),并發(fā)現(xiàn)其突出的優(yōu)點(diǎn):安全性高、療效顯著。在支氣管腔內(nèi)治療方面,因其突出的特點(diǎn)使得它漸漸有取代高頻電刀激光治療的趨勢(shì)。其臨床治療方面的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn):惰性氣體,安全性高且沒(méi)有毒副作用;間接接觸,減少組織的損傷和出血情況;治療深度淺(<3 cm),可以有效的避免臟器的穿孔;自動(dòng)連續(xù)凝固,自動(dòng)挑選病變組織未凝固或凝固不完全部位;手術(shù)過(guò)程無(wú)煙,視野清晰;無(wú)碳化,切口的無(wú)碳化有利于傷口的愈合[4-6]。正是由于該技術(shù)的優(yōu)越性,使其能夠在臨床上得以推廣。

    冷凍治療主要通過(guò)冷凍病變組織以達(dá)到治療效果,主要有三大機(jī)制:即時(shí)效應(yīng)、延時(shí)效應(yīng)和免疫效應(yīng)。三大機(jī)制相互聯(lián)系,即時(shí)效應(yīng)指的是在冷凍時(shí)瞬間破壞病灶部位組織;延時(shí)效應(yīng)指的是在冷凍后出現(xiàn)的微血栓會(huì)導(dǎo)致局部缺血缺氧致使組織壞死同時(shí)發(fā)生再灌注損傷;免疫效應(yīng)是因?yàn)槔鋬鰰?huì)使機(jī)體免疫系統(tǒng)激活并誘導(dǎo)相應(yīng)部位細(xì)胞的凋亡[7]。冷凍治療通過(guò)應(yīng)用液態(tài)二氧化碳(-70℃)在病變部位產(chǎn)生低溫效應(yīng),凍結(jié)病變部位水分子,使得細(xì)胞的蛋白和酶系統(tǒng)被破壞,抑制細(xì)胞的有絲分裂。由于肉芽組織和氣管軟骨的含水量存在差異,前者多于后者,使得冷凍治療具有一定的選擇性,對(duì)肉芽組織的影響大于氣管軟骨。此特點(diǎn)在治療增殖型氣管支氣管結(jié)核時(shí)體現(xiàn)尤為突出,冷凍治療可以在病變部位誘發(fā)局部炎性反應(yīng),增加白細(xì)胞的浸潤(rùn);可以降低結(jié)核桿菌的擴(kuò)散同時(shí)減輕氣管狹窄[8]。通過(guò)研究冷凍治療潰瘍型氣管支氣管結(jié)核時(shí)發(fā)現(xiàn)其具有很高的安全性和低復(fù)發(fā)率[9,10]。此技術(shù)在治療肺部、氣道病變和減輕患者痛苦方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

    2 氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

    聯(lián)合治療方案相對(duì)于單一治療方案(氬氣刀或冷凍治療),具有更大的優(yōu)勢(shì):操作簡(jiǎn)單、安全有效、顯效快、并發(fā)癥少,危險(xiǎn)情況比如窒息和氣道阻塞均發(fā)生較少,治療效果更佳[11]。

    陳志等[12]在研究支氣管介入技術(shù)在支氣管結(jié)核的療效時(shí),通過(guò)將單一治療方案APC 和APC聯(lián)合冷凍治療方案的對(duì)比,發(fā)現(xiàn)后者的療效更好。此研究共選取研究對(duì)象86例,納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)、支氣管鏡檢、痰或肺泡灌洗液抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)和病理檢查確診為氣管支氣管結(jié)核的患者。隨機(jī)將患者分為兩組,行氬等離子體凝固治療的作為對(duì)照組,行氬氣刀和冷凍聯(lián)合治療的作為試驗(yàn)組。在治療前,治療組和對(duì)照組氣促評(píng)分無(wú)明顯差異;接受治療后,治療組和對(duì)照組效果評(píng)估分為3級(jí):完全有效、部分有效和輕度有效。完全有效率對(duì)照組明顯高于對(duì)照組,而部分有效率差異不大,輕度有效率治療組明顯低于對(duì)照組。治療前,治療組和對(duì)照組的氣促評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是在治療后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者中,未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥,在術(shù)中未出現(xiàn)患者窒息、氣道阻塞,患者瀕臨窒息危險(xiǎn)的情況,通過(guò)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),在氣管支氣管結(jié)核的介入治療方面,聯(lián)合治療方案療效優(yōu)于氬氣刀單獨(dú)治療方案,可以作為支氣管結(jié)核介入治療的新型模式,在臨床治療中推廣應(yīng)用[12-14],彌補(bǔ)了單純藥物治療結(jié)核病的不足,因此被臨床醫(yī)師認(rèn)可。

    3 氬等離子體凝固以及冷凍治療技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用

    3.1氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療技術(shù)在治療中央型肺癌中的應(yīng)用中央型肺部腫瘤患者,無(wú)論是良性還是惡性,如果病情不加以控制,都將會(huì)出現(xiàn)氣管的狹窄,并因此而出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血和咳嗽等臨床癥狀,患者生活受到嚴(yán)重影響,甚至發(fā)生呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡。支氣管鏡下給予氬氣刀治療或冷凍治療,都是緩解氣道阻塞治療中心氣道病變的有效方法。在治療中央氣道內(nèi)肺癌病變時(shí)聯(lián)合應(yīng)用氬等離子體凝固和冷凍治療的同時(shí)結(jié)合化療、靶向治療、生物治療等,可以明顯提高肺癌的治療效果。

    韋宗輝等[15]在研究中央型肺癌時(shí),采取的治療方案是全麻下支氣管鏡下行氬氣刀聯(lián)合冷凍治療,借此來(lái)探討此技術(shù)的療效;選取研究對(duì)象:32例中央型肺癌患者;病理分型:鱗癌(22例)、腺癌(8例)、小細(xì)胞類癌(2例)?;颊呤中g(shù)前均存在不同程度氣道阻塞及呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽等癥狀,其中9例患者發(fā)熱伴阻塞性肺炎,6例患者阻塞性肺不張。所有參與研究的患者共接受聯(lián)合治療52次,其中22例患者接受1次治療,3例患者接受2次治療,1例患者接受4次治療,呼吸困難BODE指數(shù)評(píng)分。電子支氣管鏡復(fù)查:臨床總有效率78.1%,完全有效患者13例,部分有效患者12例,輕度有效患者4例,無(wú)效患者3例。手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)氣道壁穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。研究顯示此治療方法患者耐受性好,近期療效滿意,可明顯緩解癥狀且安全性較高,具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[15-17]。

    邱容等[18]研究支氣管介入技術(shù)在晚期中央型肺癌的應(yīng)用時(shí),采用的支氣管介入技術(shù)是冷凍聯(lián)合APC治療,共收集臨床資料41份,治療7 d后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析評(píng)估療效。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)前和術(shù)后發(fā)熱、咯血、咳嗽癥狀,影像學(xué)檢查、呼吸困難指數(shù)、支氣管鏡復(fù)查氣道狹窄情況等。結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者咳嗽減輕13例(31.7%),咯血緩解14例(34.1%),發(fā)熱緩解9例(22.0%);術(shù)前術(shù)后呼吸困難指數(shù)分別是(3.5±0.42)和(1.8±0.33);影像學(xué)檢查:阻塞性肺炎、肺不張消退12例(29.3%),好轉(zhuǎn)27例(65.9%),無(wú)變化者2例;氣管鏡復(fù)查完全有效17例(41.5%),部分有效21例(51.2%),無(wú)效3例(7.3%)??梢?jiàn)此治療方法可以緩解咳嗽、咯血、發(fā)熱、呼吸困難等臨床癥狀,并發(fā)癥少,安全性高,值得臨床推廣。

    王江紅等[19]在研究APC對(duì)中央型肺癌的療效和安全性時(shí),共選取研究對(duì)象21例,均為中央型肺癌患者,病理類型:鱗癌(15例)、腺癌(3例)、腺鱗癌(1例)、神經(jīng)內(nèi)分泌癌(2例)。研究主要從氣促評(píng)分、肺功能、氣道狹窄再通情況和體力狀況等4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。在上述評(píng)價(jià)指標(biāo)基礎(chǔ)上,將治療效果分為4級(jí):完全有效、部分有效、輕度有效和無(wú)效,各部分所占比例依次為28.6%、66.7%、4.8%、0%。與邱容等[18,19]所采用的聯(lián)合治療方法相比,其完全有效率要顯著小于聯(lián)合治療方法的完全有效率。借此推測(cè)聯(lián)合治療的療效更佳,但是想要得到科學(xué)可靠的數(shù)據(jù)支持,還需要進(jìn)行單項(xiàng)治療技術(shù)和聯(lián)合治療方案的多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)推測(cè)其準(zhǔn)確性,在有可靠數(shù)據(jù)支持的基礎(chǔ)上推廣聯(lián)合治療。

    3.2氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療在治療外傷性氣管狹窄中的應(yīng)用由于醫(yī)源性損傷、喉頸部外傷所致的復(fù)雜多變、病灶多發(fā)的氣道狹窄稱為外傷性氣道狹窄。在治療氣道狹窄的介入方法中,冷凍治療和氬等離子體凝固均是十分有效的治療方式,但是其均存在一定的不足,聯(lián)合應(yīng)用可以使其互相彌補(bǔ)提高治療效果。氬等離子體凝固治療,其優(yōu)勢(shì)在于解除狹窄的同時(shí)可以使接受治療的組織瞬間凝固減少出血;不足是在治療后,需要用活檢鉗去除焦痂,操作復(fù)雜,耗時(shí)長(zhǎng),甚至發(fā)生穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。冷凍治療,優(yōu)勢(shì)在于治療時(shí)可以粘出焦痂和凝結(jié)物,操作簡(jiǎn)單安全;不足是在凍化過(guò)程中容易發(fā)生出血??梢?jiàn)實(shí)行聯(lián)合治療可以很好的進(jìn)行互補(bǔ),使得治療效果更佳。

    馮潔美等[20]對(duì)外傷性氣管狹窄患者行氬氣刀聯(lián)合冷凍治療方案,選取研究對(duì)象5例,其中氣管插管后患者3例,氣管切開(kāi)后患者2例;治療前檢查:氣促指數(shù)為3~4級(jí),存在不同程度氣管狹窄。所有患者采取相同的麻醉方式,于術(shù)前清理呼吸道分泌物并進(jìn)行螺旋CT氣管成像檢查。首先行APC治療而后實(shí)施冷凍治療,APC治療通過(guò)灼燒增生的肉芽組織和瘢痕來(lái)解除氣道狹窄。冷凍治療,作用于病灶治療時(shí)間及頻率分別為60~90 s/次,2~3次;也可治療被灼傷的正常黏膜,治療共進(jìn)行1~3次,2次治療間隔2~4周,結(jié)束治療后隨訪3個(gè)月,觀察并記錄治療效果。在完成治療后,從氣促指數(shù)、氣道直徑及肺功能FEV1等方面進(jìn)行分析,6例患者均有明顯改善,在隨訪結(jié)束時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,參考指標(biāo)的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可推測(cè)其療效穩(wěn)定。

    李曉琳等[21]在良性氣道狹窄的研究中,選取氣道內(nèi)存在瘢痕的患者55例,因肉芽腫導(dǎo)致氣道狹窄的患者53例,發(fā)生良性腫瘤的患者12例。所有病例均進(jìn)行胸部X線片、CT,電子支氣管鏡檢查及病理學(xué)檢查,均按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)采用同一型號(hào)設(shè)備進(jìn)行檢查,37例患者在全麻下插入硬鏡結(jié)合軟鏡進(jìn)行操作, 83例患者在局麻下進(jìn)行軟鏡操作。經(jīng)過(guò)治療后3組氬等離子體凝固首次消融范圍亦相似:表明氬等離子體凝固結(jié)合冷凍對(duì)氣道內(nèi)各種良性狹窄的處理效果相似。3組患者在治療前氣促評(píng)分和氣道狹窄程度檢查中差異很小,治療后氣道狹窄程度明顯改善而且氣促評(píng)分也變好。通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比,發(fā)現(xiàn)氬氣刀治療組和冷凍治療組治療效果相差不多,而且明顯不如聯(lián)合治療組的療效。

    通過(guò)上述研究,我們可以發(fā)現(xiàn)APC和冷凍治療的聯(lián)合在氣道狹窄的治療方面療效更好,是重要的手段[22]。

    在臨床研究中,我們發(fā)現(xiàn)氬氣刀和冷凍治療的療效都很好,但是相對(duì)的它們均存在一定的不足。氬等離子體凝固臨床應(yīng)用中常會(huì)因損傷黏膜而形成瘢痕但是具有很好的止血效果;而相對(duì)于冷凍治療,其常有出血并發(fā)癥但是其對(duì)病變黏膜敏感,可以有效的避免正常組織的損傷,不易形成瘢痕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用效果更好,并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生都較少[23]。但是聯(lián)合治療仍舊會(huì)因經(jīng)皮穿刺而對(duì)機(jī)體造成損傷,冷凍治療對(duì)于直徑在5 cm左右的病灶擁有很好的治療效果,當(dāng)病灶面積大且不規(guī)則時(shí)反而不如手術(shù)治療徹底。因此,能手術(shù)的還是做手術(shù),外科治療也有一定的優(yōu)勢(shì),這是該技術(shù)的一項(xiàng)缺陷。

    從目前來(lái)看,氬等離子體凝固聯(lián)合冷凍治療方案研究偏少,在氣管支氣管結(jié)核治療方面研究的更少,但是在有限的研究中可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療方案在中央型肺癌、氣管支氣管結(jié)核等疾病的治療中效果顯著,而且具有很高的安全性和實(shí)用性。隨著氬氣刀聯(lián)合冷凍治療研究逐漸的深入和應(yīng)用范圍的擴(kuò)大,人們也將對(duì)聯(lián)合治療方案有一個(gè)更加充分和全面的認(rèn)識(shí)[24],從而推動(dòng)支氣管鏡介入治療的發(fā)展,為患者帶去福音。

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    10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.039

    050071石家莊市,河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所(狄?guī)r);河北省石家莊市第五醫(yī)院結(jié)核三科(孫揚(yáng)、郭云、張淑敏、馬立偉、孝奇、王瑜玲)

    王瑜玲,050500河北省石家莊市第五醫(yī)院結(jié)核三科;

    E-mail:1149497466@qq.com

    R 454

    A

    1002-7386(2016)20-3173-03

    2016-04-16)

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