鼻內窺鏡下淚囊鼻腔開放術聯(lián)合絲裂霉素治療慢性淚囊炎

黃起基，蔡良烜，林廷穩(wěn)

作者單位：(366100)中國福建省大田縣醫(yī)院眼耳鼻咽喉科

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·臨床報告·

鼻內窺鏡下淚囊鼻腔開放術聯(lián)合絲裂霉素治療慢性淚囊炎

黃起基，蔡良烜，林廷穩(wěn)

作者單位：(366100)中國福建省大田縣醫(yī)院眼耳鼻咽喉科

Citation:Huang QJ, Cai LX, Lin TW.Dacryocystorhinostomy under endoscopy with mitomycin for chronic dacryocystitis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1190-1192

摘要

目的：探討鼻內窺鏡下淚囊鼻腔開放術聯(lián)合應用絲裂霉素治療慢性淚囊炎的療效。

方法：收集73例78眼慢性淚囊炎患者在鼻內窺鏡下淚囊鼻腔開放術中聯(lián)合應用絲裂霉素，隨訪6～12mo觀察療效。

結果：所選患者中66例70眼痊愈(90%)，2例3眼好轉(4%)，5例5眼無效(6%)。復發(fā)病例5例5眼中，2眼再予鼻內窺鏡下清除肉芽，擴大造口，浸有0.4g/L絲裂霉素棉片放置創(chuàng)面約5min，后置麻醉導管，另3眼轉上級醫(yī)院行淚道激光，均獲得成功。所有患者沒有發(fā)生嚴重的手術并發(fā)癥。

結論：鼻內鏡下淚囊鼻腔開放術聯(lián)合應用絲裂霉素治療慢性淚囊炎的療效肯定。

關鍵詞：鼻內窺鏡；絲裂霉素C；淚囊鼻腔開放術；慢性淚囊炎

引用：黃起基，蔡良烜，林廷穩(wěn).鼻內窺鏡下淚囊鼻腔開放術聯(lián)合絲裂霉素治療慢性淚囊炎.國際眼科雜志2016;16(6):1190-1192

0引言

淚道疾病是一種眼科常見病，其中包括臨床多見的慢性淚囊炎，而慢性淚囊炎對眼球的潛在威脅很大，如治療不及時可引起角膜潰瘍、眼內炎，甚至失明，其主要癥狀是溢淚，擠壓淚囊區(qū)有黏液或黏膿性分泌物溢出。目前治療慢性淚囊炎的主要方式為手術治療[1]，鼻內窺鏡下淚囊鼻腔開放術具有損傷小，方法簡便、快捷，并發(fā)癥少等優(yōu)點，已為越來越多的患者及醫(yī)生所接受，我科于2011-10/2015-06應用鼻內窺鏡下淚囊鼻腔開放術聯(lián)合應用絲裂霉素治療73例78眼慢性淚囊炎患者，效果明顯，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象我科于2011-10/2015-06應用鼻內窺鏡下淚囊鼻腔開放術聯(lián)合應用絲裂霉素治療73例78眼慢性淚囊炎患者，男32例33眼，女41例45眼，年齡36～88(平均57.5±0.6)歲，病程6mo～28a。其中慢性淚囊炎71例76眼(其中5眼曾行淚道激光治療)，外傷性淚囊炎2例2眼，所有病例排除淚點、淚小管或淚總管阻塞，其中有3眼合并有鼻竇炎、中鼻甲息肉樣變。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者術前行鼻腔詳細檢查，剪除鼻毛及淚道沖洗，如術前淚道沖洗有膿性分泌物返流，估計淚囊較大，如沖洗僅有少許膿性分泌物或無明顯異常分泌物返流，淚囊可能較小，為明確淚道情況，必要時可予淚道造影等檢查，以充分了解鼻腔結構及淚囊大小，充分評估手術難度及其預后，并與患者簽署書面知情手術同意書。術前常規(guī)慶大霉素淚道沖洗、點用抗生素眼液及鼻用激素。手術均在局部麻醉加表面麻醉下進行，如患者精神較緊張，對疼痛較敏感的或術中疼痛難忍的，予加用鹽酸嗎啡注射液5～10mg皮內注射或鹽酸哌替啶25～50mg肌肉注射，手術過程如下：(1)患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。(2)用含10g/L丁卡因+1g/L腎上腺素混合液的紗條(1%丁卡因10mL+1‰腎上腺素1mL)做患側鼻腔淚囊區(qū)黏膜、溴裂區(qū)黏膜及中鼻道前段黏膜表面麻醉，5min后用含適量1‰腎上腺素的20g/L利多卡因行中鼻道前房的中后部局部黏膜下浸潤麻醉，麻醉前注意判定中鼻道前房中部隆起的上下走向之骨棱的位置。(3)應用0度硬性鼻內窺鏡，用鉤突刀做一約2cm×1.5cm大小呈縱長方形的黏骨膜切口，前界在骨棱稍前(中鼻甲腋前方，約中鼻甲前端前1～1.5cm)，自中鼻甲附著部水平縱行向下至下鼻甲附著處，后界為鉤突的基部，上界為鼻丘篩房和中鼻甲附著處的前部，下鼻甲附著緣為下界，骨膜剝離子分離該區(qū)域的黏骨膜，隨后用電動切屑器切除黏骨膜，予暴露淚囊窩的骨壁，可見上頜骨額突和淚骨前部有一骨縫，用小號的咬骨鉗在骨縫處將薄骨壁捅破，由此咬除前后上下骨質開放骨窗，形成一呈縱橢圓形的骨窗，約1.5cm×1.8cm大小，如淚骨上部骨壁較厚，咬骨鉗無法咬除，此時可用骨鑿或高速磨骨鉆結合長血管鉗去除，可見一呈淡青色的淚囊完全暴露，盡量暴露出鼻淚管的上端。(4)鹽酸丙卡美因滴眼液表面麻醉淚小點，擴張淚小點，探針插入至淚囊，并稍予施力讓探針將淚囊內側壁頂起，經確診無誤后，經下淚道注入稍予稀釋的亞甲蘭0.5mL，隨后予生理鹽水沖洗淚囊，接著由探針注入黏性較高的羥甲基纖維素鈉滴眼液1mL，可見一漸脹滿的淡藍色組織，在探針引導下，用眼科超乳用的角膜穿刺刀結合眼科顯微剪，呈“∩”切開，做一蒂在下方的淚囊瓣，可見為亞甲蘭染色后的淚囊內側黏膜壁暴露(由此可判定是否全層切開淚囊)，并將瓣向下平鋪于下方的鼻黏膜創(chuàng)緣，用切屑器切除多余的鼻黏膜及淚囊黏膜，經淚道沖洗生理鹽水，可見沖洗液順利經淚囊造口流出，表明造口通暢。(5)于骨窗處的淚囊創(chuàng)緣及鼻黏膜創(chuàng)緣將浸有0.4g/L絲裂霉素棉片放置約5min(如年齡較大，可不用)，接著用約30mL生理鹽水沖洗創(chuàng)面。(6)如發(fā)現淚囊造口處有粘連，小心予鉤突刀鈍性分離，若淚囊過小或囊瓣不完整或并有淚總管狹窄、阻塞，需于淚道放置麻醉導管，并外固定于面部，接著剪一小紗條，約1.0cm×3.0cm大小，浸約0.04g/L 絲裂霉素，并涂上四環(huán)素可的松眼膏，置于上方近淚總管的淚囊瓣下(可用經淚道的淚道探針將上方淚囊瓣頂起)，如鼻腔無明顯活動性出血，不再予填塞。有3例合并鼻竇炎、鼻息肉一并行鼻竇內窺鏡手術。

1.2.2術后處理(1)術后全身應用抗生素5～7d，術眼點用妥布霉素地塞米松眼液，3～4次/d，一般點用10～14d。(2)2d后拔除鼻腔填塞，每日慶大霉素+地塞米松淚道沖洗，鼻內鏡下每日清除鼻腔內分泌物及結痂，并用生理鹽水洗鼻，術鼻用糠酸莫米松鼻噴劑噴鼻， 1～2次/d，20d后逐漸減量停用。(3)定期鼻內鏡檢查，若造口處出現狹窄或粘連，及時處理，可再予浸有0.4g/L 絲裂霉素棉片放置約5min，隨后生理鹽水沖洗。(4)對有淚道置管者術后2mo拔除。(5)出院后1mo內鼻腔造孔每5～7d檢查1次，并淚道沖洗，1mo后10～15d檢查1次，3mo后每月隨訪1次，隨訪6～12mo。

療效評定標準[2]：(1)治愈：鼻內窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成，且上皮化，流膿溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢，無阻力。(2)好轉：淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，淚道沖洗通暢或加壓后通暢。(3)無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不暢，造孔閉鎖。治愈及好轉均為有效病例。

2結果

隨訪時間6～12mo。本組73例78眼中，66例70眼痊愈(90%)，2例3眼好轉(4%)，5例5眼無效(6%)。復發(fā)5眼中，其中1眼因術中出血較多，淚囊瓣制作不完整，2眼因淚囊過小(術中淚道置管)，這3眼術后1mo發(fā)現造口肉芽形成再阻塞；另外2眼因淚囊造口過小，術后1.5mo發(fā)現造口完全粘連閉鎖。復發(fā)病例中，2眼再予鼻內窺鏡下清除肉芽，擴大造口，浸有0.4g/L絲裂霉素棉片放置創(chuàng)面約5min，后置麻醉導管，另3眼轉上級醫(yī)院行淚道激光，均獲得成功。所有患者沒有發(fā)生嚴重的手術并發(fā)癥。

3討論

慢性淚囊炎是眼科常見的眼病，在鼻淚管下端阻塞、淚囊內有分泌物滯留的基礎上發(fā)生的，常見致病菌為肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌等[3]，由于患者來院就診前大多已滴有抗生素眼液，且基層醫(yī)院致病菌檢出的陽性率偏低，所以大多患者未予致病菌檢測。本病高發(fā)于農村，尤其是婦女多發(fā)，藥物治療僅能暫時緩解癥狀，手術是其有效的治療手段，包括外路術式及鼻內術式，外路淚囊鼻腔吻合術一直被認為是治療慢性淚囊炎的傳統(tǒng)方法，由意大利醫(yī)生Toti于1904年首創(chuàng)并使用，手術成功率可達85%左右[4]，但因其手術操作復雜，手術時間長，術中易出血，特別是術后顏面部留下永久性瘢痕使患者難以接受。1989年McDonogh等在內窺鏡下采用經鼻淚囊鼻腔吻合術，為慢性淚囊炎的治療提供了一個全新的理念，該手術的優(yōu)點有：不需要切開皮膚，面部不留瘢痕，視野直觀，手術準確精細，出血少，反應輕，患者痛苦小，切開淚囊準確，處理造口病變簡單，患者易于接受[5]。

隨著鼻腔內窺鏡的普及、鼻眼相關外科學的建立和發(fā)展，鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合技術已被越來越多的臨床單位采納。由于受鼻內鏡操作熟練程度和術中并發(fā)癥的影響，與傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔吻合術療效比較，各家報告差異較大[6-10]。手術中的一些并發(fā)癥可能影響手術的成功率，李雅等[11]認為鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術常見的并發(fā)癥分別是：術中出血、淚囊定位不準確、骨孔的大小及骨孔位置的偏移、淚囊瓣制作不理想、鼻腔疾病的處理等。為了盡量減少以上并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術的成功率，我們術前應做好充分的準備：術中鼻黏膜用呋麻棉片充分收斂，黏膜下可注射含少許腎上腺素的局部麻醉藥以減少術中的出血；對淚囊可采用槍狀鑷定位鼻內淚囊，其簡便、準確；骨孔大小應至少掌握在1.0cm×1.3cm大??；淚囊黏膜在亞甲蘭染色后，易識別是否切開完全，利于淚囊瓣的制作；有鼻腔鼻竇的疾病，術前做好評估，一并處理。

近年來，隨著基層醫(yī)院設備的投入和醫(yī)學的發(fā)展進步，加之基層醫(yī)院眼科與耳鼻喉科合并在一起，我們利用這一優(yōu)勢，逐漸開展了鼻內窺鏡下淚囊鼻腔開放術，該術式對復發(fā)病例(外路或鼻內術式)尤為適用，可直接通過內窺鏡窺探造口阻塞的位置和原因，并可一并直觀處理。

鼻腔淚囊開放術雖鼻腔創(chuàng)面不大，但手術后出現分泌物聚集、結痂，且傷口處肉芽組織增生的機會也較多，加之淚囊造口僅約3～6mm大小，極易因稍微的肉芽增生致吻合口處堵塞而降低療效。絲裂霉素C為頭狀鏈霉菌分離出的一種抗腫瘤抗生素，為細胞周期非特異性藥物，對細菌增生各期及靜止期均有作用。利用絲裂霉素C這一特性，我們在鼻腔淚囊造口處應用這一藥物抑制術后吻合處纖維肉芽組織形成、瘢痕增生等所導致的吻合口閉合，經近6mo以上的隨訪，遠期療效肯定，尤其對如下的患者，我們的意見是需用絲裂霉素C：(1)55歲以下的患者，其代謝增殖作用旺盛，更易致吻合口瘢痕增殖阻塞；(2)淚囊較小或淚囊壁肥厚影響淚囊瓣的制作的患者；(3)骨孔位置偏移，淚囊造口不大的患者；(4)過敏和瘢痕體質者。我們術中使用的0.4g/L和術后使用的0.04g/L濃度及時間是安全的，術后吻合口48～72h炎性反應水腫較明顯，伴有纖維細胞的增生移行，此時如再置更低濃度的絲裂霉素于創(chuàng)口，可持續(xù)發(fā)揮早期抑制纖維增殖的作用，術后隨訪無1例出現鼻黏膜壞死、萎縮、感染或鼻腔反復出血等不良反應。

因術前已經將外路術式及鼻內術式的手術方法和各自優(yōu)缺點告知患者及家屬，隨著目前微創(chuàng)技術的發(fā)展，內路的微創(chuàng)技術更易為患者及家屬接受。自2011年來，我科的慢性淚囊炎手術均已施行該微創(chuàng)技術，因此，無法設立外路術式對照組，但經長期隨訪，手術患者遠期療效是肯定的。

盡管本組所有患者沒有發(fā)生嚴重的手術并發(fā)癥，我們注意到近年來發(fā)展起來的影像導航技術能夠利用患者個體化的影像資料術中進行位置性判斷，對于準確定位淚囊和防范手術并發(fā)癥起到至關重要的作用，有利于進一步提升鼻眼相關外科的手術療效與安全性[12]。

本研究在鼻內窺鏡下鼻腔淚囊開放術聯(lián)合應用絲裂霉素治療慢性淚囊炎，經臨床觀察發(fā)現，其遠期療效肯定。鼻內窺鏡下行鼻腔淚囊開放術具有微創(chuàng)、無顏面部切口、并發(fā)癥少、可同期處理鼻部病變等優(yōu)越性[13-15]。

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Dacryocystorhinostomy under endoscopy with mitomycin for chronic dacryocystitis

Qi-Ji Huang, Liang-Xuan Cai, Ting-Wen Lin

Department of Otorhinolaryngology, Datian Hospital, Datian 366100, Fujian Province, China

Correspondence to:Qi-Ji Huang. Department of Otorhinolaryngology, Datian Hospital, Datian 366100, Fujian Province, China. huangqiji808@163.com

Received：2016-03-12Accepted：2016-05-16

Abstract

?AIM：To explore the curative effect of dacryocystorhinostomy under endoscopy with mitomycin for the treatment of chronic dacryocystitis.

?METHODS: Totally 73 cases (78 eyes) with chronic dacryocystitis were treated with dacryocystorhinostomy under endoscopy with mitomycin and followed up for 6-12mo.

?RESULTS： In the 73 patients, 66 cases with 70 eyes (90%) were cured, 2 cases with 3 eyes (4%) improved, 5 cases with 5 eyes (6%) not changed. In the recurrent 5 eyes, 2 eyes were treated under endoscopy to remove granulation, enlarge the opening, then anesthetic tube was placed after cotton sheet with 0.4g/L mitomycin was put on the incision for 5min.The rest 3 eyes were treated in superior hospital with laser, and all were successful. There was no severe complication observed.

?CONCLUSION：Dacryocystorhinostomy under endoscopy with mitomycin for chronic dacryocystitis is effective.

KEYWORDS:?nasal endoscopic; mitomycin C; dacryocystorhinostomy; chronic dacryocystitis

作者簡介：黃起基，副主任醫(yī)師，主任，研究方向：淚道疾病、白內障、青光眼。

通訊作者：黃起基.huangqiji808@163.com

收稿日期：2016-03-12 修回日期： 2016-05-16

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.52