直硅膠管聯(lián)合球頭硅膠管治療常規(guī)淚道植管術(shù)后復(fù)發(fā)性淚囊炎

陳曉凱，陳子林，許忠

·臨床報(bào)告·

直硅膠管聯(lián)合球頭硅膠管治療常規(guī)淚道植管術(shù)后復(fù)發(fā)性淚囊炎

陳曉凱，陳子林，許忠

Ophthalmic Center，Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou 516001，Guangdong Province，China

Correspondence to:Xiao-Kai Chen.Ophthalmic Center，Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou 516001，Guangdong Province，China.597905892@qq.com

·AIM:To observe the clinical effect of joint implantation of straight silicon tube and spherical headed silicon tube in treatment of post-operative patients with recurrent chronic dacryadeitis.

·METHODS:Forty-nine patients（50 eyes）with recurrent chronic dacryadeitis who had treated with straight silicon tube or spherical headed silicon tube were implanted with straight silicon tube combined with spherical headed silicon tube.Patients were followed up for 1a to observe the curative effect.

·RESULTS:The operation was invalid in 5 cases（5 eyes）as their rigation of lacrimal passage was failure.The remaining 45eyes in 44cases were cured with no epiphora.The cure rate was 90%at 1a after the tubes were extracted.

·CONCLUSION:The joint implantation of straight silicon tube and spherical headed silicon tube is an effective and safe technique in treatment of post-operative patients with recurrent chronic dacryadeitis，and worthy of widely use in patients with chronic dacryadeitis who have never been treated with surgeries.

目的：觀察直硅膠管與球頭硅膠管聯(lián)合植入治療常規(guī)淚道植管術(shù)后復(fù)發(fā)性淚囊炎的臨床療效。

方法：對(duì)49例50眼慢性淚囊炎已行淚道植管術(shù)（單植入直硅膠管或球頭硅膠管）但仍有溢淚或拔管后短期內(nèi)復(fù)發(fā)患者行直硅膠管聯(lián)合球頭硅膠管治療。隨訪1a觀察臨床療效。

結(jié)果：接受再次的聯(lián)合植管手術(shù)的患者，5例5眼術(shù)后3mo淚道沖洗不通，手術(shù)無效；其余44例45眼患者帶管期間及拔管后1a復(fù)查淚道沖洗通暢，有效率90%。

結(jié)論：直硅膠管聯(lián)合球頭硅膠管治療常規(guī)淚道植管術(shù)后復(fù)發(fā)性淚囊炎效果確切，復(fù)發(fā)率低，并值得向慢性淚囊炎初次手術(shù)者推廣應(yīng)用。

硅膠管；復(fù)發(fā)性淚囊炎；植管

引用：陳曉凱，陳子林，許忠.直硅膠管聯(lián)合球頭硅膠管治療常規(guī)淚道植管術(shù)后復(fù)發(fā)性淚囊炎.國(guó)際眼科雜志2016；16（3）:566-568

0　引言

鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎是眼科常見病之一，臨床癥狀以溢淚、結(jié)膜囊膿性分泌物增多及壓迫淚囊區(qū)溢膿為主。目前治療上沒有絕對(duì)有效的方法，均存在一定的復(fù)發(fā)率。較常采用的方法有:（1）外路淚囊鼻腔吻合術(shù)（EDCR）最為經(jīng)典［1-2］，但其缺點(diǎn)為手術(shù)損傷大，面部殘留永久性瘢痕，且對(duì)于淚總管阻塞無效［3-4］；（2）淚道激光成形術(shù)或者浚通術(shù)，由于手術(shù)炎癥刺激，復(fù)發(fā)率高［5-6］；（3）鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，對(duì)設(shè)備及眼科醫(yī)師技術(shù)要求較高，需要同時(shí)掌握鼻部解剖及鼻內(nèi)鏡的使用［7-8］；（4）單純直硅膠管［9］或者球頭管植入［10］，此種手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全性較高，對(duì)患者要求不高，無手術(shù)切口，不影響外觀，易于患者接受，甚至成為首選的方法。對(duì)于慢性淚囊炎已行淚道植管手術(shù)失敗但仍不能接受EDCR手術(shù)的患者，我們嘗試采取直硅膠管聯(lián)合球頭硅膠管再次手術(shù)以提高治愈率并觀察到滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選取2010-10/2011-12我院行淚道植管術(shù)（單獨(dú)植入直硅膠管或球頭硅膠管）治療慢性淚囊炎的患者49例50眼。其中，男4例5眼，女45例45眼。年齡35～70（平均58.76±9.18）歲；病程3mo～15a（平均5.40± 3.93a）。其中包含:（1）帶直管期間仍有溢淚溢膿者6例6眼；（2）帶球頭硅膠管期間仍有溢淚、溢膿者16例17眼；（3）球頭管拔管后短期復(fù)發(fā)15例15眼；（4）直管拔管后復(fù)發(fā)12例12眼。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器材 醫(yī)用直及球頭硅膠管，配備手術(shù)專用的淚道引線鉤及引線探針、一次性5號(hào)淚道沖洗針頭、淚小點(diǎn)擴(kuò)張器、9號(hào)淚道探針、3-0尼龍線等。

1.2.2手術(shù)方法 對(duì)于（3）組與（4）組拔管后復(fù)發(fā)病例，術(shù)前2～3d每日妥布霉素沖洗液（生理鹽水10mL+妥布霉素8萬U+地塞米松5mg）沖洗出淚囊內(nèi)膿性分泌物。對(duì)于（1）組與（2）組帶管期間復(fù)發(fā)病例，先予拔除原有植管后可立即予行上述同樣處理。手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，用碘伏消毒眼瞼、內(nèi)眥部、上唇皮膚及鼻孔處。用5g/L愛爾卡因表麻劑及麻黃素1∶1混合濕潤(rùn)棉簽置于下鼻道，行鼻黏膜麻醉及收縮下鼻甲。20g/L利多卡因各1.5mL行滑車下及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。用淚點(diǎn)擴(kuò)張器充分?jǐn)U張上下淚小點(diǎn)，妥布霉素沖洗液沖洗淚囊至返流液無明顯混濁。9號(hào)淚道探針自上下淚小點(diǎn)進(jìn)針探通淚道至鼻淚管下端開口。再改用引線探針探至下鼻道，推送3-0尼龍線至下鼻道，引線鉤將3-0尼龍線勾出鼻外，此時(shí)上淚小點(diǎn)處布有2條引線，下淚小點(diǎn)處布有1條引線。先經(jīng)由上淚小點(diǎn)處逆行植入球頭硅膠管至球頭入淚囊內(nèi)，下淚小點(diǎn)進(jìn)針淚道沖洗通暢無阻力。再行直硅膠管環(huán)形植入淚道。直硅膠管下端3-0尼龍線做環(huán)形扣后結(jié)扎。結(jié)扎位置以硅膠管能完全退入下淚道不外露為合適。術(shù)畢，妥布霉素地塞米松眼膏包眼。因該50眼為置管后再發(fā)病例，術(shù)中無1眼使用淚道激光浚通。

1.2.3術(shù)后護(hù)理 （1）低濃度皮質(zhì)類固醇眼水點(diǎn)眼1wk，帶管期間堅(jiān)持點(diǎn)抗生素眼水；（2）術(shù)后前2wk不沖洗，以后每周沖洗1次；（3）術(shù)后無流淚癥狀，3mo拔管。拔管后即行10mL以上妥布霉素液沖洗淚道（略加壓）并淚道內(nèi)注射妥布霉素地塞米松眼膏，拔管后每周1次連續(xù)沖洗淚道2～3wk，期間繼續(xù)滴抗生素眼水。術(shù)后均對(duì)患者觀察隨訪1a以上。

療效標(biāo)準(zhǔn):治愈:淚道沖洗通暢，自覺無溢淚。有效:淚道沖洗通暢，有迎風(fēng)流淚表現(xiàn)但不明顯影響生活、工作。無效:仍有溢淚，沖洗不通暢或伴膿液返流。

2　結(jié)果

患者2例2眼在帶管期間（術(shù)后2wk）出現(xiàn)明顯溢淚繼而結(jié)膜囊膿性分泌物增多，壓迫淚囊區(qū)出現(xiàn)溢膿，淚道沖洗不通或不完全通暢伴大量粘膿性分泌物返流。予患者拔管后淚道內(nèi)注入妥布霉素地塞米松眼膏，1wk后淚道沖洗不通暢，手術(shù)無效。3例3眼在約術(shù)后3mo左右予拔管，拔管后淚道沖洗感覺沖洗針頭不易通過鼻淚管上段轉(zhuǎn)為垂直位，沖洗欠通暢。2～3wk后沖洗轉(zhuǎn)為不通暢，手術(shù)無效。其余44例45眼患者帶管期間及拔管后復(fù)查6～9mo淚道沖洗通暢，其中13例14眼（其中含1例2眼患者）患者主訴偶有溢淚或有迎風(fēng)流淚表現(xiàn)但不明顯影響生活、工作，其余31例31眼自覺無明顯溢淚。

3　討論

既往利用直硅膠管或球頭硅膠管治療慢性淚囊炎雖取得一定療效，但其成功率仍較低，且拔管后復(fù)發(fā)率高，有效時(shí)間維持短。我們?cè)谂R床實(shí)踐中總結(jié)單一植管治療慢性淚囊炎失敗的原因有:（1）球頭硅膠管方面:鼻淚管阻塞可為膜性、纖維增殖性、骨性或纖維骨性及鼻源性，也可能是鼻淚管內(nèi)有血管瘤、肉芽組織增生或黏膜松弛多層皺褶所致［11］。在膜性、輕度纖維增殖性、鼻源性以及因鼻淚管內(nèi)血管瘤、肉芽組織增生、黏膜松弛皺褶等類型中球頭硅膠管易于植入，甚至植入過程中不出現(xiàn)明顯“突破感”。術(shù)后可立刻顯效甚至患者完全不溢淚。但可在短期內(nèi)甚至1wk時(shí)出現(xiàn)球頭管向下移位甚至脫出，致患者再發(fā)溢淚及溢膿。（2）直硅膠管方面:1）管徑細(xì)，對(duì)嚴(yán)重纖維增殖性、骨性、纖維骨性不能有效擴(kuò)張阻塞處形成有效的管壁間引流間隙。淚囊內(nèi)繼續(xù)積液至炎癥復(fù)發(fā)。2）硅膠管固有的吸附性加上應(yīng)用于黏膜皺褶型等患者中，硅膠管壁完全被鼻淚管壁柔軟包裹，硅膠管壁吸附分泌物（此點(diǎn)可在拔管時(shí)見直硅膠管鼻淚管段大量粘膿性分泌物附著得以證實(shí)）。此兩點(diǎn)可致淚囊炎癥迅速再發(fā)，出現(xiàn)溢淚及溢膿。（3）近年來，人們把顯微內(nèi)鏡技術(shù)［12］、導(dǎo)光纖維及激光技術(shù)打通淚道再植入一個(gè)導(dǎo)管［13-15］，并保留一段時(shí)間，使淚道新鮮創(chuàng)面在有管道支撐狀態(tài)下修復(fù)上皮組織或瘢痕化以防止其新鮮創(chuàng)面及其滲出物造成的再次閉合與阻塞［16］。即使這樣，在拔管時(shí)仍會(huì)造成黏膜損傷，出現(xiàn)新的創(chuàng)面［17］。在拔管后創(chuàng)面愈合時(shí)又因其滲出物造成管腔粘連而再次阻塞。

國(guó)內(nèi)有辛欣等［18］研究利用U型硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合Y型硅膠管治療全程淚道阻塞，其機(jī)制為聯(lián)合植管并兼顧淚囊前及淚囊后阻塞。我們利用直硅膠管聯(lián)合球頭硅膠管治療再發(fā)性慢性淚囊炎則基于以下機(jī)制:（1）0.8mm直硅膠管聯(lián)合2.6mm直徑球頭管，可有效擴(kuò)張嚴(yán)重纖維增殖性鼻淚管阻塞部位；（2）有效增加鼻淚管上段對(duì)球頭管球頭部位的“扼力”，使球頭不易向下移位，有效引流淚囊內(nèi)積液，消除炎癥；（3）對(duì)合并存在的淚囊前阻塞予以解除，淚道全程引流通暢，提高療效。

其中2例2眼帶管期間失敗病例，我們分析其中1例1眼可能為既往在植入直硅膠管時(shí)形成假道，再手術(shù)時(shí)仍通過其中假道致手術(shù)失??；另1例1眼考慮為鼻中隔嚴(yán)重偏曲，兩硅膠管末端吸附大量粘膿性分泌物致下端阻塞，炎癥仍逆行致淚囊炎癥復(fù)發(fā)。另3例3眼拔管后沖洗欠通暢，繼而短期內(nèi)復(fù)發(fā)者考慮為:鼻淚管阻塞原因?yàn)楸菧I管內(nèi)有血管瘤、肉芽組織增生或黏膜松弛多層皺褶所致或帶管期間球頭管有向下移位，鼻淚管中上段仍有炎癥，拔管后易粘連復(fù)發(fā)。

本組病例觀察隨訪1a，有效率達(dá)90%，由此說明聯(lián)合植管對(duì)于淚道植管失敗的患者仍不失為一種好的選擇。同樣原理，該法亦適用于慢性淚囊炎患者，初次手術(shù)即選擇聯(lián)合植管亦能大大提高成功率，減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣。

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Clinical effect of straight silicon tube and spherical headed silicon tube implantation for post-operative patients with recurrent chronic dacryadeitis

Xiao-Kai Chen，Zi-Lin Chen，Zhong Xu

2015-11-04 Accepted:2016-02-16

silicontube；recurrentchronic dacryadeitis；implantation

（516001）中國(guó)廣東省惠州市中心人民醫(yī)院眼科中心

陳曉凱，副主任醫(yī)師，研究方向:淚道疾病、白內(nèi)障。

陳曉凱.597905892@qq.com

2015-11-04

2016-02-16

Chen XK，Chen ZL，Xu Z.Clinical effect of straight silicon tube and spherical headed silicon tube implantation for postoperative patients with recurrent chronic dacryadeitis.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:566-568

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.47