護理成本核算的國內(nèi)外研究進展

李 馨， 黨曉偉， 苗玉東， 左欣鷺， 秦博文， 邢鳳梅， 張曉麗

（1.華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院， 河北 唐山 063000 2.承德護理職業(yè)學(xué)院， 河北 承德 067000）

文獻綜述

護理成本核算的國內(nèi)外研究進展

李 馨1，2， 黨曉偉2， 苗玉東2， 左欣鷺2， 秦博文2， 邢鳳梅1， 張曉麗1

（1.華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院， 河北 唐山 063000 2.承德護理職業(yè)學(xué)院， 河北 承德 067000）

護理成本核算； 護理經(jīng)濟學(xué)； 護理服務(wù)

1 國外情況

率先著手進行護理成本概念及護理成本構(gòu)成研究工作的是上個世紀50年代的美國。之后，開始對不同患者的護理成本核算進行分類測量，并確定出核算項目和基本方法。80年代起，美、德、日等國開始從成本價格、護理供需、效益分析、保險等方面，從價值補償和價值增值兩個維度，對配置合理的護理資源進行了大量研究，積累了大量的經(jīng)驗。90年代初，護理經(jīng)濟學(xué)研究的發(fā)展速度加快，范圍廣，內(nèi)容多，注重從不同工作量測算系統(tǒng)下進行成本比較研究和成本效益研究，并納入醫(yī)療機構(gòu)體系的經(jīng)濟學(xué)評價指標，以指導(dǎo)決策和選擇。如對重癥老年護理單元的建立分析、患者健康教育的成本分析等；在不同的護理方式下，按照不同種類的患者康復(fù)成本來計算，如腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷等護理成本分析等；21世紀以來，隨著護理成本研究的角度越來越廣泛和創(chuàng)新，與臨床護理工作結(jié)合也越來越緊密，如Patel等［1］對中風(fēng)患者的護理成本與不同健康水平的護理者之間的關(guān)系進行了闡述；Grivelli等［2］在家庭護理成本方面進行了大量資料的收集和比對等；Lipman等［3］在家庭護理成本方面也進行了研究，并集中在了新生兒家庭群體。

目前，國外已建立起一套涵括成本的構(gòu)建與分攤、成本價格與價值確認、成本與收益等諸多方面研究的護理成本核算模式。而從護理成本核算范圍來看，也已經(jīng)由醫(yī)院逐漸拓展到社區(qū)、護理院和家庭護理等。美、英、日、荷蘭等國家已使用NIC系統(tǒng)（護理干預(yù)分類系統(tǒng)）［4］，并實現(xiàn)程式化管理，內(nèi)容涵蓋7大類別（如社會性、行為性、心理性、情緒性等）、30個具體項目（如健康評估、自我控制、營養(yǎng)攝入、行為干預(yù)、健康教育等）、486項護理干預(yù)，涉及疾病預(yù)防、控制、治療、健康促進等諸多層面。常見的成本核算方法有：

1.1 床日成本核算法：床日成本是最原始最不完善的測算方法，是指將科室的顯性成本與隱性成本之和與每日每床之間的比值來計算成本，護理成本與住院日數(shù)直接相關(guān)，實際上是取了在科室住院患者的平均成本，這種方法優(yōu)點是容易理解，便于計算。但缺點是比較片面，即對患者病情、配合程度、護理等級等方面的不同造成護理成本的差異有所忽視。

1.2 相對嚴重度核算法：這種計算護理服務(wù)成本的方法是根據(jù)患者的病情嚴重程度，結(jié)合護理資源的消耗、利用情況進行的。Hall、Linda、Doran等［5］主張用評分標準評估后（并發(fā)癥與該病種多并發(fā)癥無關(guān)9分，高度復(fù)雜性4分，存在嚴重風(fēng)險3分，并發(fā)癥與慢性病風(fēng)險因素相關(guān)2分，無并發(fā)癥1分）給患者分類，以此為依據(jù)來計劃需要何種護理專業(yè)人員，需要多少時間等來為患者服務(wù)，并計算成本。

1.3 診斷相關(guān)性分組核算法：湯普森·費特教授用美國醫(yī)療保險預(yù)付款制度的分類編碼標準，建立一種確定醫(yī)院各種病例類型的方法，確定不同的診斷相關(guān)組，根據(jù)患者的不同年齡、性別、診斷、疾病程度、是否手術(shù)、住院天數(shù)以及預(yù)后等因素，把患者劃定在某個診斷相關(guān)組，然后再確定對醫(yī)院的補償額度。這種方法與床日成本核算法相比具有同組代表性，可靠性有明顯提高。但此種方法不能照顧患者的不同需求，也無法準確預(yù)測未來患者的疾病轉(zhuǎn)歸。Vickeer［6］的研究，改進了這種方法，更重視患者在不同時期的特殊護理需求。

1.4 患者分類核算法：以護理點數(shù)和護理時數(shù)來衡量患者的護理需求程度，是一種反向計算護理成本的核算方法。根據(jù)患者病情程度確定護理成本和收費標準。此種方法能更準確地評估患者實際得到的護理照料和各項消耗，不足之處是需要更多的時間和精力去逐一地進行患者的個體評估。

1.5 護理程序核算法：護理程序核算法由Virginia和Jean［7］提出的，包括護理程序當中的三個步驟――即診斷、實施、評價三項指標。診斷是根據(jù)患者病情評估后綜合進行的護理診斷；實施是根據(jù)護理診斷而制訂相應(yīng)的護理措施；評價則是針對實施了護理過程后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸情況進行的分析。以上三個指標均被編寫成標準的編碼術(shù)語，并在電子健康記錄表上收錄。

2 國內(nèi)情況

我國護理成本核算的研究比國外的研究晚了30年，開始時研究方法比較單一，缺乏系統(tǒng)性研究，伊始主要是研究住院床位、門診掛號、檢查、手術(shù)等項目的成本核算，后來也向床日成本法和患者分類核算法等方面進行了初探，但都沒有形成較有體系的研究。直到《護理經(jīng)濟學(xué)》一書的問世，國內(nèi)一些專家才開始了系統(tǒng)地研究護理成本核算，相關(guān)于護理成本核算的研究體系也逐漸形成。以下是幾種我國的常見成本核算方式：

2.1 項目核算法：項目核算法是以單個護理操作項目為計算對象，將付出與收入核算成費用來計算成本的方法，與護理收費密切相關(guān)。此法將人力、材料、設(shè)備折舊等成本因素歸集為顯性成本，將管理、教學(xué)、研究等成本因素歸集為隱形成本。徐南麓［8］最早將此法運用于臨床，目前我國的護理成本核算分析也主要應(yīng)用項目核算法。宋雁賓［9］等在對10個單項護理項目進行研究過程中發(fā)現(xiàn)，人力成本的投入與消耗在所有成本中占比最高。

2.2 病種成本核算法：以不同的疾病種類為單位核算對象，進行付出與收入的量化，計算以病種為單位的護理成本。劉世芳［10］等研究的臨床路徑下單病種單側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)的護理成本核算，成本回收率為24.30%。

2.3 基礎(chǔ)護理操作項目成本核算法：基礎(chǔ)護理操作項目核算方法是項目核算法的一個分支，將單個基礎(chǔ)護理操作項目的付出與收入核算成費用來計算成本的方法。阮洪［11］等對更換床單、口腔護理、壓瘡防護3個基礎(chǔ)護理技術(shù)項目成本以時間為序進行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成本均有不同程度提高，尤其是人力成本和護理材料成本提高較為明顯。

2.4 分級護理成本核算法：此項成本核算法依據(jù)患者的分級護理進行，從特級護理向三級護理的變化，護理成本也將逐漸縮減。葉文琴［12］等在對上海三甲醫(yī)院外科不同等級護理進行成本比對研究時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的護理收費標準均低于三個等級護理實際成本，一、二、三級護理成本依次為59.5元、33.7元、13.7元。

2.5 作業(yè)成本核算法：把作業(yè)項目做為成本核算的最基本對象，將作業(yè)產(chǎn)生的所有成本歸類計算，然后將作業(yè)所消耗的資源統(tǒng)計匯總，最終形成護理總成本。分為傳統(tǒng)作業(yè)成本法和時間驅(qū)動作業(yè)成本法。作業(yè)成本核算法包含傳統(tǒng)作業(yè)法、時間驅(qū)動作業(yè)成本法。

［1］ Pater A，Knapp M，Evans A，et al.Training care givers of stroke patients：economic evaluation［J］.British Medical Jounal，2004，328（7448）：1102.

［2］ Grivelli L，F(xiàn)illippini M，Lunati D.Regulation ownership and efficiency in the Swiss nursing industry［J］.Int Health Care Finance Econ，2002，2（2）：79～97.

［3］ Lipman T H，Tiedje L B.Cost Effectiveness of Postnatal Home Nursing Visits for Prevention of Hospital Care for Jaundice and Dehydration［J］.Maternal/Child Nursing，2005，30（3）：216.

［4］ 潘麗花.子宮多發(fā)性平滑肌瘤患者住院護理成本的研究［D］.山東：青島大學(xué)，2007.

［5］ Hall，Linda McGillis，Doran，et al.Nurse Staffing Models，Nursing Hours，and Patient Safety Outcomes［J］.Journal of Nursing Administration，2004，34（1）：41～45.

［6］ Vickers-LF，O'Neill-CM.Aninterdisciplinary home healthcare program for patients with Parkinson's disease［J］.Rehabil-Nurse，1998，2003（6）：286～289.

［7］ Virginia KS，Jean MA.Clinical care costing method for the clinical care classification system（TM）［J］.Int Nurs Terrninol Csssif，2004，15（3）：69～78.

［8］ 徐南麓.護理活動單項成本分析［J］.榮總護理，1985，13 （1）：94～100.

［9］ 宋雁賓，陸龍，吳雁鳴.護理服務(wù)單項成本核算的研究［J］.中華護理雜志，2005，40（3）：172～173.

［10］ 劉世芳，劉必蘭，李富蘭，等.臨床路徑下單病種護理成本的核算研究［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（17）：2456 ～2458.

［11］ 阮洪，劉明，周曾同.基礎(chǔ)護理項目成本核算分析［J］.中國衛(wèi)生資源，2000，3（4）：185～187.

［12］ 葉文琴，劉瑋琳，官克.上海市三級甲等醫(yī)院外科等級護理項目成本研究［J］.中華護理雜志，2005，40（11）：812 ～813.

1006-6233（2016）09-1579-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.077