從臨床案例中研究臨床與微生物檢驗相互溝通的重要性

余　昊,溫見翔,閆津津,文明明,韓美玲,楊　虹

(北京大學深圳醫(yī)院檢驗科　518036)

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·檢驗科與實驗室管理·

從臨床案例中研究臨床與微生物檢驗相互溝通的重要性

余昊,溫見翔,閆津津,文明明,韓美玲,楊虹△

(北京大學深圳醫(yī)院檢驗科518036)

通過分析北京大學深圳醫(yī)院微生物檢驗專業(yè)最近一年與臨床溝通的案例，采用病例介紹和案例分析，研究臨床與微生物檢驗相互溝通的重要性。通過臨床與微生物檢驗相互溝通，微生物檢驗人員針對特殊病例特殊標本，改進檢驗流程，找到臨床久治不愈的疑難感染病例的真正病原微生物：分枝桿菌、毛霉和放線菌；臨床及時修訂治療方案，避免了誤診誤治及延誤病情。因此，加強臨床與微生物檢驗相互溝通，開拓微生物檢驗人員的檢驗思維，發(fā)揚醫(yī)務人員鍥而不舍的專業(yè)精神，對臨床疑難感染病的治療成功有著重要的意義。

微生物檢驗；臨床；溝通

隨著醫(yī)學的快速的發(fā)展，臨床越來越依賴實驗室提供的醫(yī)學數(shù)據(jù)，這促就了臨床醫(yī)學檢驗是當今醫(yī)學中發(fā)展最快的專業(yè)之一。雖然微生物檢驗在國內(nèi)起步較晚，但是感染性疾病的病原學診斷離不開微生物檢驗，尤其是特殊病原體引起的感染，需要特殊用藥特殊治療。因此注重檢驗科室與臨床的相互溝通顯得迫切和必要。

細菌培養(yǎng)是臨床微生物檢驗專業(yè)最常用的檢測，對于感染疾病的診斷、治療都有重要意義。隨著高科技手段在檢驗醫(yī)學中的廣泛應用，使大家認識到了引起感染疾病的病原菌由過去認知的普通細菌逐步被常見菌、少見菌等病原體所代替。少見菌引起的感染性疾病具有診斷慢、治療難等諸多特點。少見菌的檢測更具有漏檢的可能性，尤其是在穿刺液、膿液等標本中檢出少見菌更有難度。筆者從本院2015年的臨床案例中研究臨床與微生物檢驗相互溝通的重要性。

1　臨床資料

1.1病例患者，女性，36歲，于2015年1月13日入住本院肝膽外科，行微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后，發(fā)生腹腔感染，醫(yī)生行腹腔穿刺抽取膿液做細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為白色念珠菌，臨床參照藥敏結(jié)果進行抗真菌治療，好轉(zhuǎn)后出院。1個月后，患者自感腹痛并進行性加重，故再次復診，B超再次顯示大量腹腔積液。醫(yī)生行穿刺后，做了穿刺液細菌培養(yǎng)，4 d后回報結(jié)果為陰性。在檢測過程的這4 d里，醫(yī)生已經(jīng)開始了廣譜的抗真菌和抗細菌的大包圍治療，但是患者癥狀未緩解，腹腔積液繼續(xù)增加。臨床醫(yī)生不得不再次進行腹腔穿刺，并親自將膿液標本送到微生物室來，向微生物室工作員講明了該患者情況。微生物檢驗專業(yè)的工作人員建議除了做細菌培養(yǎng)外，增加做厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)和細菌真菌涂片、抗酸桿菌涂片鏡檢，但結(jié)果依然是陰性，患者病情依然未緩解。微生物檢驗人員又建議增加分枝桿菌培養(yǎng)，于是將留存的膿液標本進行相關(guān)處理后，離心取沉淀做分枝桿菌培養(yǎng)和抗酸桿菌涂片檢查?？顾釛U菌涂片檢查依舊是陰性結(jié)果，可是4 d后觀察分枝桿菌培養(yǎng)管，發(fā)現(xiàn)4個菌落，革蘭染色為革蘭陽性桿菌而抗酸染色為陽性，馬上報給臨床有“有速生型的分枝桿菌生長”，臨床立即進行針對性治療。

47歲的胸外科住院男性患者和45歲的腎內(nèi)科住院男性患者，臨床送檢膿液標本做細菌培養(yǎng)。培養(yǎng)4 d后均未見細菌生長，微生物檢驗專業(yè)的工作人員將標本接種區(qū)的標本，刮下來直接涂片，加做革蘭染色和抗酸染色，結(jié)果鏡下均發(fā)現(xiàn)有抗酸桿菌，立即報給臨床增加抗酸桿菌涂片檢查項目。

1.2病例患者，男性，68歲，于2015年3月2日入住腎內(nèi)科，臨床診斷為腹膜透析腹膜炎。送檢的腹水標本打入血培養(yǎng)瓶(包括需氧瓶和厭氧瓶)，28.4/28.9 h報陽，按常規(guī)涂片、轉(zhuǎn)種，結(jié)果陰性。臨床已用廣譜抗菌藥物和唑類抗真菌藥，病情無好轉(zhuǎn)，故臨床繼續(xù)多次送檢，血培養(yǎng)儀依然報陽，但轉(zhuǎn)種結(jié)果依然是陰性。在第6次報陽的時候，引起了微生物檢驗人員的注意，將報陽的血培養(yǎng)瓶的液體抽出來離心后涂片接種，涂片依然是陰性，但是48 h培養(yǎng)皿出現(xiàn)了2～3個明顯的絲狀真菌的菌落，壓片鏡檢可見典型的毛霉菌特征，立即報給臨床有毛霉菌生長，并與臨床醫(yī)生講述了檢驗過程，告知由于標本含菌量極低，導致前面5次送檢標本檢查結(jié)果均報了陰性結(jié)果；同時，提示臨床當檢驗結(jié)果和臨床不相符時，盡早和微生物室溝通，以盡早引起檢驗人員的重視。由于患者為腎病患者，避免用兩性霉素B，臨床用了泊沙康唑治療。

1.3病例患者，女性，44歲，2015年2月26日入住腎內(nèi)科，臨床診斷為腹膜透析腹膜炎。臨床送檢標本為穿刺的腹腔膿液。標本濃稠，直接接種做細菌(包括厭氧菌)培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)以及細菌真菌和抗酸菌涂片。多次全套檢查為陰性，廣譜的抗細菌抗真菌治療效果差，腹腔膿腫無好轉(zhuǎn)。于是患者轉(zhuǎn)院到省城的另一家大醫(yī)院救治，依然沒有找到致病菌，治療也無好轉(zhuǎn)跡象。為了方便，于2015年4月15日又轉(zhuǎn)回本院住院治療，此時已是腹腔多發(fā)膿腫，病情加重。本院臨床科室再次抽出膿液做全套檢查，結(jié)果陰性。臨床醫(yī)生親自與微生物檢驗者交流，講了該患者的病情，并請實驗室人員高度重視此標本；同時再次送檢膿液標本。在做完全部檢測項目后，檢驗人員把血培養(yǎng)瓶的蓋全部掀開，將剩下的2 mL左右的濃稠的膿液標本打入需氧瓶和厭氧瓶。3～4 d后，除了厭氧瓶報陽外，其他所有檢查都是陰性結(jié)果。將厭氧瓶抽出液體做涂片和轉(zhuǎn)種，發(fā)現(xiàn)革蘭陽性的短桿狀細菌，抗酸染色陰性。轉(zhuǎn)種平板長出的細菌做質(zhì)譜分析，結(jié)果為嚙齒放線菌。臨床馬上改變用藥方案，進行針對性治療。

2　討　　論

2.1臨床醫(yī)生考慮不周導致未找到真正的病原菌。分枝桿菌的感染一直是臨床診斷和治療的難點，分枝桿菌感染病例如今又有增加的跡象。而非結(jié)核分枝桿菌(NTM)指除結(jié)核分枝桿菌復合群(MTC)和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌。NTM 廣泛存在于自然界，如空氣、土壤、動物體表及體液等[1]。按《伯杰細菌鑒定手冊》分類法可分為(1)快生長型：在固體培養(yǎng)基上生長不到7 d可見菌落；(2)慢生長型：在固體培養(yǎng)基上生長超過7 d方見菌落[2]。由速生型分枝桿菌引起的感染臨床上有增加的趨勢，但其感染癥狀早期與普通細菌感染區(qū)分不大，臨床上尤其是外科醫(yī)生很少會想到檢查分枝桿菌。穿刺出來的膿液標本，含菌量低，出現(xiàn)假陰性結(jié)果的可能性更大。如果臨床沒有與及時檢驗科溝通，繼續(xù)盲目治療，患者的病情只能繼續(xù)惡化，最后有導致死亡的可能。2例做細菌培養(yǎng)的膿液標本，臨床未申請做抗酸桿菌涂片檢查，早期臨床癥狀不典型，醫(yī)生不考慮分枝桿菌的感染，或者是因為臨床醫(yī)生考慮不周。但是作為一位微生物檢驗工作者，在檢驗過程中，發(fā)現(xiàn)膿液標本做普通培養(yǎng)為陰性結(jié)果時，應該主動拓寬臨床思路，增加檢驗項目，繼續(xù)完善臨床診斷方案。

2.2臨床多次送檢引起微生物檢驗工作者對假陰性結(jié)果的重視。毛霉菌病又稱接合菌病，是一種由毛霉目真菌引起的條件致病性真菌病，在高危人群中如中性粒細胞缺乏、惡性血液病、骨髓器官移植等，毛霉菌病的發(fā)病率為2%～3%[3-4]。臨床表現(xiàn)多樣，其特征為菌絲侵犯血管，引起血栓形成及壞死，產(chǎn)生鼻、腦、消化道及呼吸道等處病變，預后嚴重。單純發(fā)生于腹腔感染者少見。毛霉病致死率高，早期診斷和兩性霉素B針對性治療以及積極的基礎疾病治療，是獲得良好療效的重要條件。本病例前面5次腹水送檢，血培養(yǎng)瓶報陽而直接轉(zhuǎn)種皆為陰性結(jié)果，微生物檢驗人員皆認為可能是因為腹水中含有某些成分導致的假陽性。但是既然臨床醫(yī)生在鍥而不舍地送檢，肯定有原因，微生物檢驗人員就應該重視起來，跳出常規(guī)的檢驗流程思維，特殊處理標本。本案例就是由于標本含菌量極低，又按照了常規(guī)流程處理標本和整個檢驗過程，導致前面5次送檢標本檢查結(jié)果均報了陰性結(jié)果。

2.3臨床醫(yī)生與微生物檢驗間的溝通引起了對假陰性結(jié)果的重視。放線菌病是一種由放線菌引起的慢性化膿性或肉芽腫性細菌感染，該病的病原學證據(jù)較難獲得，而臨床醫(yī)生對該病認識不足、警惕性不夠，因此早期診斷放線菌病非常困難。由于該科室前段時間毛霉菌引起患者腹腔感染的病例，讓他們意識到了與微生物室溝通的重要性，故在患者從外院轉(zhuǎn)回來后，第1次送檢標本的同時，就及時和微生物室溝通，要高度關(guān)注此標本。這樣，才有后來微生物檢驗人員特殊處理標本的步驟：想辦法將標本塞進血培養(yǎng)瓶包括厭氧瓶。該膿液標本含菌量低，所以多次送檢，直接接種的培養(yǎng)結(jié)果都為陰性；但是標本又比較濃稠且量少，最初臨床和實驗室的醫(yī)務人員都沒想到要打入血培養(yǎng)瓶，只是按操作規(guī)程進行操作[5]。只有在臨床和實驗室進行溝通后，病例特殊，檢驗人員才會采取特殊措施處理標本，終于給臨床提供了病原學診斷的依據(jù)。盆腹腔放線菌病，約占所有放線菌病的20%～25%，病程隱匿，多數(shù)無痛感、癥狀不特異，其表現(xiàn)常似各種不同的疾病[6]，所以實驗室提供病原學依據(jù)對臨床的診斷、治療至關(guān)重要。

以上案例系臨床與微生物檢驗溝通的問題，加強了臨床醫(yī)生要多與微生物檢驗溝通的意識。經(jīng)過常規(guī)檢查、常規(guī)治療后，患者病情仍然得不到好轉(zhuǎn)，臨床醫(yī)生就應該主動和檢驗人員溝通，互補彼此考慮不周的地方，從標本采集、標本的處理、檢驗方法等多方面入手，最大限度地降低假陰性報告，這也是對患者負責的工作態(tài)度。微生物檢驗人員要充分發(fā)揚自己的專業(yè)精神和職業(yè)素養(yǎng)，主動和臨床溝通，鍥而不舍地想盡辦法去追尋標本可能含有的病原菌，拓寬檢驗思維，改進檢驗流程，特殊標本特殊對待特殊處理，降低微生物檢驗的漏檢率。并且在工作中，要珍惜貴重標本，保留可以保留的標本，為追加檢驗項目提供可能。同時，實驗室人員發(fā)現(xiàn)問題后，也要及時主動與臨床溝通，甚至不能局限于你所看到的臨床電子病歷給予的信息。

總之，臨床與檢驗相互的有效溝通，找到臨床表現(xiàn)與檢驗結(jié)果不一致的原因，以便更好地服務于病患。這樣，不但可以增進彼此間的相互理解，消除彼此間的誤會，增加彼此間的信任度，還能促進實驗室提高病原菌的檢出力，尤其是少見菌的檢出率，從而降低標本病原菌的漏檢率，最大限度地為臨床的疑難雜癥提供病原學診斷依據(jù)，進而進行針對性的及時治療，提高患者的生存率，降低醫(yī)療資源的浪費，改善醫(yī)患矛盾。如此良性循環(huán)，不斷提高了臨床醫(yī)生和實驗室人員要加強溝通的意識，從而推動醫(yī)學事業(yè)積極、健康的發(fā)展。同時，從以上病例中我們也意識到如何降低標本中病原菌漏檢率的重要性，尤其是含菌量極低的標本。隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，病原菌的鑒定越來越不成問題，但是如何把病原菌從標本中撈出來，尤其是含菌量極低的病原菌，也是微生物檢驗一個重要的努力發(fā)展的方向。

因此，加強臨床與微生物檢驗相互溝通，開拓微生物檢驗人員的檢驗思維，發(fā)揚醫(yī)務人員鍥而不舍的專業(yè)精神，對臨床疑難感染病的治療成功有著重要的意義。

[1]Falkinham JO．Nontuberculous mycohacteria in the environment[J]．Clin Chest Med，2002，23:520-551．

[2]何國鈞，潘唏．非結(jié)核分支桿菌病[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21(3):131．

[3]Teixeira CA,Medeiros PB,Leushner P,et al.Rhinocerebral mucormycosis:literature review apropos of a rare entity[J].BMJ Case Rep,2013,5:12-15.

[4]Maertens J，Demuynck H，Verbeken EK，et al.Mucormycosis in allogeneic bone marrow transplant recipients:report of five cases and review of role of iron overload in the pathogenesis[J].Bone Marrow Transplant,1999,24(3):307-312.

[5]葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學出版社，2006.

[6]Acevedo F，Baudrand R，Letelier LM，et al．Actinomycosis：a great pretender．Case reports of unusual presentations and a review of the literature[J]．Intern Infec Dis，2008，12(4):358-362．

，E-mail：yhkrsy@yeah.net。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.17.064

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1673-4130(2016)16-2497-02

2016-02-15

2016-05-06)