耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌感染患者的臨床分析

庚俐莉 馬海英

耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌感染患者的臨床分析

庚俐莉 馬海英

目的了解耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(CRKp)感染患者的臨床特點(diǎn),為臨床治療提供依據(jù)。方法選擇51例耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌患者,對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共收集分離出耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌患者51例,CRKp的分離菌株仍以重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)為主,近3個(gè)月入住ICU的患者占90.2%。在分離出耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌之前,所有患者均單獨(dú)或聯(lián)合使用了碳青霉烯類(lèi)、頭孢菌素或廣譜青霉素、氟喹諾酮類(lèi)等藥物,聯(lián)合使用≥2種抗生素占68.63%。51株耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均達(dá)到了100.00%,對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為96.08%。分離出CRKp的患者,治愈率僅為62.75%,治愈患者合并基礎(chǔ)疾病(≥3種)、接受人工氣道、血濾、降鈣素原(>0.5 ng/ml)比例多于死亡及自動(dòng)出院患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在臨床治療過(guò)程中,要根據(jù)細(xì)菌監(jiān)測(cè)及藥敏結(jié)果嚴(yán)格選藥,嚴(yán)控劑量及使用療程。積極管理CRKp 感染患者,控制耐藥菌的爆發(fā)流行。

肺炎克雷伯菌；碳青霉烯類(lèi)；耐藥性

肺炎克雷伯菌為條件致病菌,是目前醫(yī)院感染主要的病原菌之一。而碳青霉烯類(lèi)藥物是治療肺炎克雷伯菌菌株感染的首選藥物。近年來(lái)隨著抗菌藥物特別是第三代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用,出現(xiàn)了對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥的肺炎克雷伯菌,而且耐藥率也逐年增高,給臨床治療帶來(lái)極大困難。為了解耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌感染患者的臨床特點(diǎn),作者對(duì)大連市中心醫(yī)院2015年1～12月分離的耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌臨床相關(guān)資料進(jìn)行分析,為臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 大連市中心醫(yī)院2015年1～12月分離出耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌的患者共51例。

1.2 研究方法 記錄患者年齡、性別、科室分布特點(diǎn),標(biāo)本來(lái)源,合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、冠心病、腎功能不全、腦血管疾病等),分離出耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌前抗生素使用情況及病原菌檢出時(shí)間,是否入住 ICU,是否接受人工氣道及侵襲性操作( 靜脈置管、留置胃管、導(dǎo)尿管等) ,是否為多種病原菌混合感染,耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況,降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白以及患者預(yù)后等指標(biāo)。對(duì)預(yù)后不同的患者之間進(jìn)行臨床資料的比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分離出耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌患者的臨床基本特點(diǎn) 患者年齡20～94歲,平均年齡(75.20±19.07)歲,男37例,女14例。其中死亡15例,因病重放棄治療自動(dòng)出院4例,治愈32例?？剖曳植记闆r：外科ICU 3例,內(nèi)科ICU 10例,神經(jīng)內(nèi)科ICU 13例,急診ICU 14例,呼吸內(nèi)科ICU 1例,腎內(nèi)科1例,干診科3例,康復(fù)科2例,心內(nèi)科3例,呼吸內(nèi)科1例。標(biāo)本來(lái)源：痰標(biāo)本46例,尿標(biāo)本1例,腹腔分泌物1例,傷口分泌物2例,胸水1例。近3個(gè)月曾入住ICU共46例。接受人工氣道31例,接受侵襲性操作( 包括靜脈置管、留置胃管、導(dǎo)尿管)48例,行血濾治療10例。合并基礎(chǔ)疾病50例,其中合并1種基礎(chǔ)疾病7例,合并2種基礎(chǔ)疾病17例,合并≥3種基礎(chǔ)疾病26例。病原菌檢出時(shí)間2～60 d,平均(16.75±17.15)d?！?種病原菌混合感染45例。

51例患者中,在分離出耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌之前使用的抗生素有碳青霉烯類(lèi)藥物24例(47.06%)、頭孢菌素或廣譜青霉素5 例(9.80%)、加酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類(lèi)33例(64.71%)、氟喹諾酮類(lèi)18例(35.29%)、萬(wàn)古霉素10例(19.61%),聯(lián)合使用≥2種抗生素有35例(68.63%)。對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì),51株耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌對(duì)幾種常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表1。

表1 51株耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌對(duì)幾種常用抗菌藥物的耐藥率(株,%)

2.2 死亡及自動(dòng)出院患者與治愈患者的臨床特征比較 治愈患者合并基礎(chǔ)疾病(≥3種)、接受人工氣道、血濾、降鈣素原(>0.5 ng/ml)比例多于死亡及自動(dòng)出院患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 死亡及自動(dòng)出院患者與治愈患者的臨床特征比較(n)

3 討論

碳青霉烯類(lèi)抗生素作為一種新型β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物,是在臨床上公認(rèn)的針對(duì)肺炎克雷伯桿菌感染的有效藥,但目前隨著抗生素濫用以及 ICU 中侵入性檢查及治療設(shè)備的應(yīng)用,碳青霉烯類(lèi)耐藥的肺炎克雷伯桿菌感染在多地醫(yī)院呈爆發(fā)趨勢(shì)［1］。肺炎克雷伯菌是一種常見(jiàn)的條件致病菌,為腸桿菌科革蘭陰性桿菌。是引起包括下呼吸道感染、敗血癥、導(dǎo)管感染等醫(yī)院感染和社區(qū)感染的重要致病菌之一?？捎啥鄠€(gè)部位培養(yǎng)檢測(cè)出肺炎克雷伯菌,但從痰中分離肺炎克雷伯菌菌株居首位,本研究中51例標(biāo)本,有46例為痰標(biāo)本,占90.2%。本研究顯示,CRKp的分離菌株仍以ICU為主,近3個(gè)月入住ICU的患者46例,占90.2%,提示ICU常用的有創(chuàng)操作如人工氣道、侵襲性操作( 包括靜脈置管、留置胃管、導(dǎo)尿管)可能與肺炎克雷伯菌耐藥性增加有關(guān)。

有報(bào)道稱(chēng),亞胺培南耐藥率顯著增加與其在臨床上大量應(yīng)用具有相關(guān)性［2］,另外有研究也顯示,使用頭孢類(lèi)抗菌藥物或喹諾酮類(lèi)抗菌藥物也是ICU收治CRKp感染患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-5］。本研究也顯示,在分離出耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌之前,所有患者均單獨(dú)或聯(lián)合使用了碳青霉烯類(lèi)、頭孢菌素或廣譜青霉素、氟喹諾酮類(lèi)等藥物。碳青霉烯類(lèi)抵抗可能通過(guò)介導(dǎo)修飾細(xì)胞外膜的通透性,協(xié)同頭孢菌素酶或超廣譜β-內(nèi)酰胺酶上調(diào)外排泵,或產(chǎn)生特異性碳青霉烯酶。因此,碳青霉烯酶可能伴隨基因調(diào)控對(duì)其他類(lèi)型β-內(nèi)酰胺及氟喹諾酮類(lèi)抵抗［6］。本研究對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì),51株耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均達(dá)到了100.00%,對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為96.08%,其原因可能與上述耐藥機(jī)制有關(guān)。

CRKp的出現(xiàn),嚴(yán)重影響了患者預(yù)后,臨床治療非常棘手。本研究顯示,分離出CRKp的患者,治愈率僅為62.75% (32/51),對(duì)死亡及自動(dòng)出院患者與治愈患者的臨床特征進(jìn)行比較分析,合并多種基礎(chǔ)疾病、接受人工氣道、行血濾治療及降鈣素原(>0.5 ng/ml)為死亡相關(guān)的主要原因,提示患者的基礎(chǔ)疾病也在一定程度上影響感染病情控制,分析可能與基礎(chǔ)疾病帶來(lái)的免疫力低下,機(jī)體重要臟器功能受損有關(guān)。另外感染程度較重,合并多臟器功能不全,需要接受人工氣道機(jī)械通氣、血濾等均導(dǎo)致死亡率增加。

總之,在臨床治療過(guò)程中,對(duì)于重癥感染的患者尤其是CRKp感染的患者,要根據(jù)細(xì)菌監(jiān)測(cè)及藥敏結(jié)果嚴(yán)格選藥,嚴(yán)控劑量及使用療程。同時(shí)在治療患者感染的同時(shí)積極治療基礎(chǔ)疾病,減少因原發(fā)病和并發(fā)癥帶來(lái)的感染難以控制。積極管理 CRKp 感染患者,嚴(yán)格做好隔離措施,控制耐藥菌的爆發(fā)流行。

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2016-11-24］

116033 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院呼吸科