大量輸血治療產(chǎn)后出血對(duì)患者凝血指標(biāo)的影響

李鑫

（山西省同煤集團(tuán)總醫(yī)院 輸血科，山西 大同 037003）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)后常見的并發(fā)癥，往往病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至危及產(chǎn)婦生命。輸血治療是治療產(chǎn)后出血的重要方法，但是大量輸血，可能會(huì)影響產(chǎn)婦凝血指標(biāo)，反而影響產(chǎn)婦止血[1]。本研究回顧性分析產(chǎn)后出血采用大量輸血治療患者78例的臨床資料，分析大量輸血治療對(duì)產(chǎn)婦凝血指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年月-2015年6月在本院分娩的產(chǎn)后出血患者78例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有納入的研究對(duì)象均為產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血≥1 500 ml，患者出現(xiàn)冷汗、頭暈及呼吸困難等癥狀，并給予大量輸血治療。

1.2 治療方法

查明患者產(chǎn)后出血的原因，根據(jù)患者具體病因給予相應(yīng)的止血治療。同時(shí)給予輸血治療。先采用林格液2 000 ml擴(kuò)容?；颊哂谢顒?dòng)性出血，Hb ＜70 g/L，輸注懸浮紅細(xì)胞4～6 u。根據(jù)檢查結(jié)果決定是否輸注冷沉淀、新鮮冰凍血漿及血小板。所有輸注血液成分均由醫(yī)院血站提供，嚴(yán)格執(zhí)行《中國(guó)輸血技術(shù)操作規(guī)程》。所有產(chǎn)婦在輸血前及輸血后采集靜脈血，檢測(cè)凝血指標(biāo)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白（hemoglobin, Hb）及血細(xì)胞比容（hematocrit,HCT），采用血凝儀檢測(cè)患者凝血指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、凝血酶凝固時(shí)間（thrombin clotting time, TT）及血小板計(jì)數(shù)（platelet count, PLT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

輸血后患者Hb水平及HCT水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但是凝血相關(guān)指標(biāo)PT、APTT、TT較治療前顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)IB、PLT顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 輸血前后產(chǎn)婦血凝指標(biāo)及Hb、HCT變化 （±s）

表1 輸血前后產(chǎn)婦血凝指標(biāo)及Hb、HCT變化 （±s）

注：?與輸血前比較，P ＜0.05。

時(shí)間 例數(shù) PT/s APTT/s TT/s FIB/(g/L) PLT/(×109/L) Hb/(g/L) HCT/%輸血前 78 5.1±1.3 12.3±3.2 1.7±0.4 8.5±1.9 201.8±39.2 85.8±13.1 0.3±0.1輸血后 78 13.9±2.0? 43.8±11.9? 15.9±1.9? 2.1±0.6? 21.4±6.8? 121.2±20.5? 0.5±0.1?

3 討論

產(chǎn)后出血是胎兒娩出后24 h內(nèi)發(fā)生的出血，出血量超過500 ml，大多在產(chǎn)后2 h內(nèi)發(fā)生。分娩后24 h后發(fā)生的出血為晚期產(chǎn)后出血，產(chǎn)后1～2周發(fā)生的出血為產(chǎn)褥期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血，往往病情兇險(xiǎn)。在我國(guó)，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡原因中第一位，尤其是在偏遠(yuǎn)地區(qū)。產(chǎn)后出血的病因主要為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙等。四大原因可同時(shí)存在，也可互為因果。宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最主要的原因，大約有70%的產(chǎn)后出血是因?qū)m縮乏力導(dǎo)致。產(chǎn)婦過度恐懼、過度緊張，可導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)，宮縮乏力[2]。在生產(chǎn)過程中，因多種原因?qū)е庐a(chǎn)婦疲勞，全身衰竭，或者產(chǎn)程過快，均可導(dǎo)致收縮乏力；多種原因?qū)е庐a(chǎn)后肌纖維收縮能力下降，肌纖維受損，導(dǎo)致子宮收縮乏力。子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮畸形及子宮肌瘤等為子宮因素。胎盤因素大約占所有產(chǎn)后出血病因的20%。凝血功能障礙主要見于羊水栓塞、胎盤早剝及死胎等。第三產(chǎn)程處理不當(dāng)可導(dǎo)致子宮內(nèi) 翻。

輸血及輸注血制品是治療低血容量休克的有效方法。產(chǎn)后出血發(fā)生失血性休克時(shí)，機(jī)體首先發(fā)生自身輸血，血液在各臟器之間重新分布，以保證重要臟器的血氧供應(yīng)，發(fā)揮代償作用[3]。當(dāng)機(jī)體處于失代償階段時(shí)，快速輸注晶體，可以保證組織間隙液體丟失量，維持組織間隙微環(huán)境酸堿平衡，而通過輸血提高血紅蛋白濃度，保證組織細(xì)胞供氧更為重要，因?yàn)楫?dāng)子宮肌纖維嚴(yán)重缺血缺氧時(shí)，宮縮劑、止血藥物及止血方法均效果不敏感[4]。同時(shí)，補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血功能，也至關(guān)重要[5]。在本次研究中，產(chǎn)后出血患者在輸血后，Hb及HCT水平均顯著升高，但是患者PT、APTT及TT較治療前顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)IB、PLT顯著下降。大量輸血后，在早期對(duì)凝血因子、PLT有稀釋作用，另外，大量出血本身也導(dǎo)致患者損失大量的凝血因子及血小板。因此經(jīng)過大量輸血后，患者雖然Hb及HCT得到及時(shí)改善，但是患者出血情況并沒有得到顯著的改善。通常情況下，出血后短時(shí)間內(nèi)，凝血時(shí)間、血小板、纖維蛋白原可短暫下降，隨后逐漸恢復(fù)正常，止血后還會(huì)迅速上升。當(dāng)發(fā)生休克時(shí)，患者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。血小板大多在出血停止后第3～5天逐漸恢復(fù)。懸浮紅細(xì)胞從血庫(kù)取出時(shí)溫度低，輸注后會(huì)導(dǎo)致患者體溫下價(jià)，凝血因子、血小板活性下降，導(dǎo)致凝血障礙。在35℃下，PLT會(huì)出現(xiàn)歸巢現(xiàn)象，其向脾臟歸隱，循環(huán)中PLT顯著下降。而凝血因子最佳活性溫度為37～40℃，當(dāng)體溫下降時(shí)，凝血因子的活性也會(huì)顯著下降。另外，低體溫可導(dǎo)致毛細(xì)血管收縮，組織進(jìn)一步缺氧，凝血功能障礙也隨之障礙。因此，在臨床工作中，應(yīng)嚴(yán)格掌握患者的輸血指征，另外，當(dāng)大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)聯(lián)合輸注新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充血小板。輸血時(shí)，維持室溫在合適的溫度，血制品可適當(dāng)進(jìn)行預(yù)熱，但注意時(shí)間不能過長(zhǎng)，溫度不能超過40℃。輸血時(shí)注意對(duì)患者保溫，檢測(cè)患者血?dú)狻Ｑ“遢斪⒅刚靼ㄑ“鍦p少、出血嚴(yán)重、預(yù)防顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而需輸注血小板及嚴(yán)重出血伴血小板功能障礙者。

綜上所述，產(chǎn)后大出血危及產(chǎn)婦生命，在積極治療病因基礎(chǔ)上給予輸血治療，能夠迅速補(bǔ)充Hb，提高攜氧量，但是應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者輸血前后的凝血因子及血小板水平，預(yù)防凝血功能障礙加重情況發(fā)生。在臨床工作中，應(yīng)積極治療可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的疾病，盡量減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

[1]朱正洪, 蘇簡(jiǎn)文, 陳麗娟, 等. 產(chǎn)后出血患者大量輸血前后凝血指標(biāo)的變化[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 24(17): 1863-1865.

[2]張彩麗. 成分輸血在產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用效果觀察[J]. 實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志(電子版), 2015, 2(3): 106-107.

[3]伍少瑩, 劉慧姝. 產(chǎn)后出血救治中大量輸血方案[J]. 中華產(chǎn)科急救電子雜志, 2014, 3(4): 8-11.

[4]曹琴艷, 張力, 陳劍, 等. 嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的大量輸血治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2014, 26(2): 124-128.

[5]李華鳳, 劉進(jìn). 嚴(yán)重產(chǎn)后出血的輸血與輸液管理[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29(8): 573-575.