淺析少陰病咽痛的病機與臨床應(yīng)用

連梨梨 林雪娟

?

淺析少陰病咽痛的病機與臨床應(yīng)用

連梨梨1林雪娟2△

目的 簡述少陰咽痛的病機和臨床應(yīng)用。方法 通過查閱古籍和對現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗的分析，對少陰病咽痛出現(xiàn)的病機和現(xiàn)代臨床應(yīng)用進行淺析。結(jié)果 少陰病出現(xiàn)咽痛的病機可歸為：一為亡陽；二為虛熱上擾；三為腑氣不通等。結(jié)論 少陰病咽痛的現(xiàn)代臨床研究應(yīng)用多針對于慢性咽炎而展開，其主要方劑即以半夏散及湯為主，并進行隨證加減變通。

少陰??； 咽痛； 病機分析； 半夏散及湯

在《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中具體提到咽痛的條文共有6條，分別是第283、310、311、312、313和317條；其所用方劑共有6個，分別是豬膚湯、甘草湯、桔梗湯、苦酒湯、半夏散及湯和通脈四逆湯。為何少陰病易出現(xiàn)咽部不適呢？咽喉，為肺之門戶，其中有4條經(jīng)脈循行經(jīng)過，其分別是足太陰脾經(jīng)，足少陰腎經(jīng)，手少陰心經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)。咽喉更是溝通內(nèi)外的門戶，若氣機運行不暢，津液受損，邪犯人體，則易引起咽喉的問題。亦有醫(yī)家認(rèn)為咽喉乃少陰之樞機所在，故少陰病易出現(xiàn)咽喉問題多與少陰經(jīng)沿咽喉上行有關(guān)。下面從三個方面分別對《傷寒論》中少陰病咽痛病機和現(xiàn)代臨床應(yīng)用進行簡單的辨析。

1 少陰病咽痛的主要條文與方藥應(yīng)用辨析

在《傷寒論》原文里，第310條中方用豬膚湯，第312條中方用苦酒湯，第311條中方用甘草湯及桔梗湯，第313條中方用半夏散及湯，第317條中方用通脈四逆湯。此共六方，那么如何根據(jù)其證，而知該用何方呢。在《傷寒論》中，其已然記載了，但仍有些并不是那么清晰明了。

現(xiàn)將其原文以余之愚見，進行解說及方證釋義：第310條：少陰病得之，若見大便下利，心煩，胸滿，咽中痛等這些癥狀，則可用豬膚湯(豬膚和白蜜)，通利腑氣，小便自利，肺與膀胱氣機相通，表里和，邪有路可出，則病自去。第311條：少陰病得之二三日，津液運行必有所傷，咽痛者，與甘草湯，不差者，則與桔梗湯。何以在此與甘草湯，不差與桔梗湯呢？究其因，可知少陰病得之二三日，津液運行必有所傷。而在《神農(nóng)本草經(jīng)》中述：“甘草：味甘，平，無毒。治五臟六腑寒熱邪氣”[1]。在秦漢時期所著的《名醫(yī)別錄》中注釋，甘草堅筋骨，乃通經(jīng)脈，利血氣。故可知仲景獨取甘草，是以其治五臟六腑寒熱邪氣，通利血脈之功。而桔梗湯，實乃甘草湯中加入桔梗，此處需與唐代孫思邈的桔梗湯辨別(仲景所用的桔梗湯中甘草與桔梗之比為2∶1，為甘草多于桔梗，以甘草為君，桔梗為臣輔之。而孫思邈之方則為3∶5，桔梗重于甘草，是以桔梗為君，甘草為臣輔之。用藥比例不同，君臣不同，方義治則就自然不同)。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中注釋：“桔梗，味辛，微溫，有小毒，治胸脅痛如刀刺，腹?jié)M，腸鳴幽幽，驚恐悸氣”[2]。由此可見桔梗具有通三焦之氣的作用，以其通氣之功輔助甘草治或上或下或左或右的五臟六腑寒熱邪氣，即通三焦之氣，津液得通，藥以下，邪則可去。第312條：少陰病得之，若見咽中傷，生瘡，且不能言語，聲音發(fā)不出，則用苦酒湯。咽痛生瘡即代表正邪交戰(zhàn)，氣血不行，故咽中生瘡。此處需注意不可以其生瘡便以斷定乃少陰化熱之證。方中取半夏，雞子去黃(即蛋清與蛋殼)，苦酒。在《神農(nóng)本草經(jīng)中》注釋，“半夏，味辛，平，有毒，治傷寒，寒熱，心下堅，下氣，咽喉腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗”；“雞子，主除熱，火瘡，癇，痙?？勺鲧晟裎铩盵3]?？嗑?，據(jù)考究乃米醋，其在仲景時期多具有消癰散腫,殺蟲解毒，治咳嗽下氣，益甘補腎,陰起陽興，美容護發(fā),延緩衰老之用[4]。醋的應(yīng)用在叢春雨教授所著的《論醋在敦煌遺書、馬王堆竹簡古醫(yī)方中的臨床應(yīng)用》一文中對其有詳細(xì)說明與考悉。方中應(yīng)用半夏治傷寒，除寒熱，下氣，治咽喉腫痛，并用苦酒與雞子去黃共調(diào)和，消癰散腫祛瘡，輔助半夏除寒熱之余，并治咽痛生瘡。第313條：少陰病得之，咽中痛，便可用半夏散及湯，該方證與甘草湯、桔梗湯之證，從條文上看似乎并無差異，但其差異的實質(zhì)在于其時間上，即疾病的動態(tài)變化。若得少陰病二三日，則可用甘草湯、桔梗湯，而半夏散及湯卻并無時間上的限制，從其方藥組成(半夏、桂枝、甘草)亦可知，大部分情況下，少陰病，咽痛皆可用半夏散及湯。至于為何仲景不直接都采用半夏散及湯，而要引申出甘草湯和桔梗湯。余推測應(yīng)為兩個方面的原因：一個是病情程度有所不同，雖可用此方藥治愈，但根據(jù)其病情變化用藥，才為合理(古人用藥崇尚精、妙、少)；二是甘草，上品藥，無毒可久服，亦可解百草之毒；桔梗，中品藥，有小毒可頻服；而半夏，下品藥，有毒，不可常服。第317條：少陰病得之，若見下利清谷，里寒外熱，脈微欲絕，手足厥逆，身反不惡寒，其人面色赤時，無論有無咽痛，可用通脈四逆湯(炙甘草、附子、干姜)通脈散寒，里寒證去，外熱證消。當(dāng)咽痛時，加入桔梗，通氣，下氣。而第283條，有論述因亡陽而致的少陰病咽痛，但并無其具體方藥，后世醫(yī)家多將其歸于應(yīng)用通脈四逆湯即第317條范圍內(nèi)，亦有將其擴展使用桂附八味丸為其主要方劑進行診治用方。余在此盡量多采用《神農(nóng)本草經(jīng)》，《名醫(yī)別錄》等近仲景時期的方藥書，以求盡可能地接近傷寒論用藥之義，但仍有許多偏頗與不足，仍需改進。

2 少陰病咽痛的病機分析

少陰病，發(fā)生多見于經(jīng)病的傳變與外邪直中，而少陰病不僅從寒化、從熱化，亦從虛化、從實化。故辨清少陰病的寒熱虛實和病因病機對于少陰病咽痛的出現(xiàn)的病機以及之后的治療很重要。而這個就要依靠對《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系的動態(tài)變化的熟悉和把握了。故用六經(jīng)辨證體系，判斷出為少陰病。萬不可以其他辨證體系來代替六經(jīng)辨證體系，否則，易出現(xiàn)辨證方法應(yīng)用不當(dāng)，而致辨證失誤，導(dǎo)致誤診誤治。

在張喜奎教授寫的《傷寒臨證九論》中寫到：“《傷寒論》中的六經(jīng)辨證體系是以辨病、辨脈、辨證、論治一線貫穿的有機體系”[5]。故余認(rèn)為少陰病咽痛雖只是一個癥狀，但其卻是由不同的原因所造成的，咽痛雖說不是所有少陰病的共性(即特性)，但卻也是說明了一些少陰病易發(fā)生咽痛，同時也表明了少陰病易發(fā)生變化，其性不一，易寒化，易熱化，易虛化，易實化，寒熱虛實難辨。而在反復(fù)細(xì)研《傷寒論·辨少陰病脈證并治》和六個條文六方，余發(fā)現(xiàn)少陰病出現(xiàn)咽痛的原因細(xì)辨后可歸為：一為亡陽；二為虛熱上擾；三為腑氣不通(常出現(xiàn)大便下利，小便行或不利，胸滿，心煩的癥狀)等。故其病機分析為：一為少陰病，亡陽，而致津液暴脫，格陽于上，浮陽虛越，陰寒于下，而致下利清谷，里寒外熱，脈微欲絕，手足厥逆；二：少陰病，誤發(fā)其汗、誤下或因下利或其他原因引起津液虛損，虛熱上擾，正邪交戰(zhàn)，循經(jīng)而上，而致咽痛，生瘡或不能言語；三：少陰病，因邪居少陰，而致津液不得下，亦不得上，腑氣不通，肺與膀胱或腎氣機不通，而致大便自利，小便行或不利，胸滿，心煩，咽痛。

3 少陰病咽痛的現(xiàn)代臨床應(yīng)用及發(fā)展

少陰病咽痛的現(xiàn)代臨床研究多針對慢性咽炎而展開，其主要方劑則以半夏散及湯為主，并進行隨證加減變通。后世醫(yī)家亦將其進行進一步分型，有的應(yīng)用八綱辨證，有的應(yīng)用其它辨證方法，但也有根據(jù)病情程度以及少陰寒化熱化虛化實化進行歸類的。只是各醫(yī)家眾說紛紜，當(dāng)與臨床結(jié)合，明辨之，細(xì)辨之?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其病情程度以及少陰寒化熱化進行歸類的，其多數(shù)分為少陰陽虛咽痛、少陰陰虛咽痛、少陰客熱咽痛、少陰痰熱咽痛和少陰風(fēng)寒咽痛。其分別以通脈四逆湯、豬膚湯、苦酒湯、半夏散及湯、甘草湯(或桔梗湯)進行治療。該分型是在少陰病咽痛的基礎(chǔ)上進行分型并多用《傷寒論》中原方。亦有加入桂附八味湯和麻黃細(xì)辛附子湯對陽虛，陽浮于上之證，取其通脈，引火歸原之功。其分型適宜與否，方藥得當(dāng)與否，應(yīng)多在臨床上校驗，反復(fù)論證。

3 討論

少陰病咽痛是由多種原因?qū)е碌?，而且本身病情亦是動態(tài)變化的，故所用方藥非一成不變，也非一方包治該病。故辨清少陰病咽痛的機理，把握少陰病的動態(tài)，更是對各醫(yī)家耐心和細(xì)心的考驗。只有掌握疾病動態(tài)，才能準(zhǔn)確的用藥?！秱摗肥轻t(yī)圣張仲景留給后世醫(yī)家的寶貴非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，我們不僅要繼承其文化醫(yī)學(xué)結(jié)晶，更要發(fā)揚升華其思想精華。

[1] 馬繼興. 神農(nóng)本草經(jīng)輯注[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:38-39.

[2] 馬繼興. 神農(nóng)本草經(jīng)輯注[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:181-182.

[3] 馬繼興. 神農(nóng)本草經(jīng)輯注[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:132，240.

[4] 叢春雨.論醋在敦煌遺書、馬王堆竹簡古醫(yī)方中的臨床應(yīng)用[J]. 敦煌研究，2001(2)：139-146.

[5] 張喜奎. 傷寒臨證九論[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014:4.

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級(福州 350002)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地(福州 350108)

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.010

1003-8914(2016)-19-2781-03

?夢潔

2016-03-04)