心房螺旋電極的臨床應(yīng)用

高 潔 王曉群 李 暢 顧 剛

心房螺旋電極的臨床應(yīng)用

高 潔 王曉群 李 暢 顧 剛

人工心臟起搏器治療心律失常不但能夠使患者恢復(fù)正常心律，而且能夠最大程度地改善患者的心功能。心房螺旋電極具有起搏位點(diǎn)符合生理性、起搏參數(shù)理想、導(dǎo)線脫位率低、置入位點(diǎn)選擇性多以及拔除容易等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

心臟起搏器；心律失常；心房螺旋電極

隨著全球人口老齡化和起搏器置入適應(yīng)證的擴(kuò)大，起搏器置入例數(shù)逐年增加[1-2]。傳統(tǒng)的被動(dòng)固定電極因具有操作簡(jiǎn)單、固定容易、價(jià)格較便宜等優(yōu)勢(shì)一直是起搏器置入時(shí)的首選，但隨著人們對(duì)心臟特殊部位如右室流出道、希氏束、房間隔等起搏有益作用的認(rèn)識(shí)，螺旋電極(主動(dòng)固定電極)受到廣泛關(guān)注。

1 螺旋電極的概念

螺旋電極是在電極頭部安裝一個(gè)螺旋狀小螺釘，可將電極旋轉(zhuǎn)固定于心內(nèi)膜下。目前應(yīng)用廣泛的是雙極、類固醇激素洗提、可伸縮式的螺旋電極。根據(jù)需要，可對(duì)螺旋電極進(jìn)行J型預(yù)塑形，塑形的主要目的是為了方便地將電極送達(dá)目標(biāo)位置并固定。有研究顯示，預(yù)塑形的J型螺旋電極導(dǎo)線比直型螺旋電極導(dǎo)線的急性脫位率低[3]。

2 心房螺旋電極的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

2.1 起搏位點(diǎn)更加符合生理性

右心耳解剖位置確定，肌小梁豐富，便于電極鉤掛和固定，常作為傳統(tǒng)被動(dòng)固定電極導(dǎo)線的起搏位點(diǎn)。但后來發(fā)現(xiàn)右心耳起搏增加了心電在右房?jī)?nèi)及右房至左房的傳導(dǎo)時(shí)間，使左心房激動(dòng)延遲，引起左右心房?jī)?nèi)、左右心房間的不同步，從而容易誘發(fā)快速折返性房性心律失常[4]。另外，右心耳起搏引起左房激動(dòng)延遲并形成隱匿性左側(cè)房室傳導(dǎo)時(shí)間縮短，使左室充盈減少，易產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙[5-6]。多項(xiàng)電生理研究表明，對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，低位房間隔起搏可縮短心房激動(dòng)時(shí)間，使左右心房能夠同步激動(dòng)[7]。另有對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，房間隔起搏與傳統(tǒng)的右心耳起搏相比，能夠減少房顫的發(fā)生，影響陣發(fā)性房顫向慢性房顫的進(jìn)展過程，帶來良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[8-11]。房間隔起搏較雙房或右房雙灶起搏等多部位起搏方式，可節(jié)省1根起搏導(dǎo)線，更加簡(jiǎn)單、方便、有效，理應(yīng)成為生理性起搏置入位點(diǎn)[12]。心房螺旋電極的應(yīng)用使得這一理論成為可能，螺旋電極頭端的螺旋可以固定于包括房間隔在內(nèi)的心房的任何部位，特別是進(jìn)行J型預(yù)塑形的螺旋電極，固定牢靠，不易脫位。

2.2 起搏參數(shù)理想

起搏參數(shù)是用來評(píng)價(jià)起搏療效的參考標(biāo)準(zhǔn)之一，包括起搏閾值、感知和阻抗等。理想的起搏電極導(dǎo)線應(yīng)具有較低的起搏閾值，良好的感知功能等。Kistler等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與被動(dòng)固定電極相比，螺旋電極在置入時(shí)起搏閾值較高[(0.9±0.3)V對(duì)(0.8±0.2)V，P<0.01]，1 d后即可降低，并長(zhǎng)期保持穩(wěn)定。其原因可能與螺旋電極導(dǎo)線旋入心房肌造成局部心肌損傷、水腫[14]以及心房肌被電極導(dǎo)線牽拉產(chǎn)生張力有關(guān)[15]，一旦心肌損傷修復(fù)、水腫消退及心房肌適應(yīng)牽拉張力，閾值即可下降。心房螺旋電極置入后阻抗即可出現(xiàn)明顯降低，且長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，可能與螺旋電極直接進(jìn)入心肌且電極頭端含有激素有關(guān)。總之，心房螺旋電極與被動(dòng)固定電極相比，術(shù)后即刻起搏閾值較高，遠(yuǎn)期閾值降低且保持穩(wěn)定，阻抗較低，感知良好，起搏參數(shù)理想。

2.3 電極脫位率低

電極導(dǎo)線在置入后發(fā)生任何形式的位置變化都稱為電極脫位，可導(dǎo)致起搏器的起搏和(或)感知功能障礙，輕者可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，重者可危及生命。Hidden-Lucet等[16]對(duì)38例置入心房螺旋電極的患者進(jìn)行14個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)電極導(dǎo)線脫位。Kistler等[13]對(duì)200例置入心房螺旋電極的患者進(jìn)行2年的隨訪，也未發(fā)現(xiàn)電極導(dǎo)線脫位。而之前有研究報(bào)道心房被動(dòng)固定電極導(dǎo)線的脫位率為1%～2%[15,17]。螺旋電極低脫位率的原因可能是電極導(dǎo)線通過旋出的彈簧擰入心肌內(nèi)，電極未深入心肌組織，而組織被吸附于螺旋電極內(nèi)，從而達(dá)到牢固固定。在心腔擴(kuò)大、肌小梁扁平等高脫位風(fēng)險(xiǎn)患者的心房起搏導(dǎo)線置入中，螺旋電極有較大優(yōu)勢(shì)[18]。

2.4 置入部位的可選擇性

與傳統(tǒng)被動(dòng)固定電極相比，螺旋電極可根據(jù)患者的病情需要放置在心房的相應(yīng)部位。許多需要置入心臟起搏器的患者為老年人，存在心房擴(kuò)大、心內(nèi)膜纖維化、梳狀肌或乳頭肌萎縮、肌小梁松弛等情況，使得傳統(tǒng)的被動(dòng)固定電極導(dǎo)線嵌頓困難，電極易滑落，起搏參數(shù)不理想[19]。而螺旋電極可放置在房間隔、希氏束、冠狀動(dòng)脈竇口和Koch三角等多個(gè)部位[12]，且其頭端的螺旋設(shè)計(jì)可方便術(shù)者在術(shù)中反復(fù)調(diào)整起搏位點(diǎn)，直至起搏參數(shù)良好，這對(duì)高齡患者及心房肌功能較差的特殊患者來說具有重要意義。

2.5 易于拔除廢棄的電極

先天性心臟病患兒一生中可能需要更換多個(gè)起搏器。隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，活動(dòng)度的加大，電極導(dǎo)線損傷、感染、脫位的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，為了避免放置多根電極導(dǎo)線，發(fā)生三尖瓣關(guān)閉不全或血管堵塞[20]，需拔除原有的心房起搏導(dǎo)線。與被動(dòng)固定電極相比，心房螺旋電極因固定部位可變動(dòng)，選擇置入?yún)^(qū)域較大，可在心房側(cè)壁、前壁等肌小梁少的區(qū)域置入，更有利于電極導(dǎo)線的拔除[21]，特別適用于先天性心臟病的患兒。

2.6 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早

心房被動(dòng)固定電極置入術(shù)后的患者需臥床休息數(shù)日，以防止電極導(dǎo)線的早期脫位；心房螺旋電極置入術(shù)后第2天，患者即可下床活動(dòng)，既減輕了患者長(zhǎng)期臥床的痛苦，又降低了下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率。

3 心房螺旋電極置入術(shù)后并發(fā)癥

心包炎、心包積液和心臟壓塞等心包相關(guān)并發(fā)癥是心房螺旋電極置入術(shù)后常見的并發(fā)癥。由于心房壁較心室壁薄，應(yīng)用心房螺旋電極時(shí)發(fā)生心房肌穿孔的概率較大，尤其是對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后、長(zhǎng)期口服抗凝藥物或存在血小板減少的患者來說，心房肌穿孔的發(fā)生率更高[22- 23]。Luria等[24]對(duì)103例置入心房螺旋電極和97例置入被動(dòng)固定電極的患者進(jìn)行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)在置入螺旋電極的患者中，心包相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約為6%。其中1例患者在術(shù)中即出現(xiàn)胸痛癥狀，改為使用被動(dòng)固定電極導(dǎo)線；4例患者出現(xiàn)心包炎(具有典型的胸痛和心包摩擦音)，且心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)有1例患者已出現(xiàn)心包積液；1例患者出現(xiàn)心臟壓塞，對(duì)其進(jìn)行心包穿刺引流48 h后癥狀好轉(zhuǎn)；在置入被動(dòng)電極的患者中，無心包相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在該研究中，心包相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)生率可能與其擴(kuò)大心包炎的定義有關(guān)，任何的胸痛和心包摩擦音，即使沒有明顯的心包積液也被認(rèn)為是存在心包炎。而之前的回顧性研究中螺旋電極置入術(shù)后心包炎的發(fā)生率為0.6%～4.9%[3, 25]。

總之，螺旋電極置入術(shù)中動(dòng)作應(yīng)輕柔，因心房壁薄，在置入時(shí)應(yīng)格外注意導(dǎo)線張力不能過大；術(shù)中、術(shù)前應(yīng)盡量避免使用抗凝藥物或者血小板抑制劑，若必需使用上述藥物，則心房電極最好改用被動(dòng)固定電極導(dǎo)線；若患者已經(jīng)出現(xiàn)了心包積液、心臟壓塞等相關(guān)癥狀，應(yīng)密切觀察患者的生命體征，及時(shí)行心包穿刺減壓術(shù)或更換心房電極導(dǎo)線的位置[26]。

4 結(jié)語

心房置入螺旋電極導(dǎo)線安全可靠，具有可行性。尤其是目前具有激素釋放裝置的螺旋電極導(dǎo)線，可獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的起搏閾值、較低的阻抗和良好的感知，電極導(dǎo)線脫位率明顯低于被動(dòng)固定電極導(dǎo)線，對(duì)高齡患者以及心房擴(kuò)大、解剖結(jié)構(gòu)不清楚、先天性心臟結(jié)構(gòu)異常或需進(jìn)行特殊部位起搏的患者尤為適用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿：2016-09-12 修回：2016-09-27)

(本文編輯：胡曉靜)

200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科

顧 剛，Email:gugang@medmail.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.06.003