經(jīng)皮半導(dǎo)體激光與臭氧聯(lián)合使用治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床觀察

尹磊 周廣勇 龍勝利 張?zhí)炖?劉鴻鹓 鐘斌

(貴陽市第三人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550006)

經(jīng)皮半導(dǎo)體激光與臭氧聯(lián)合使用治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床觀察

尹磊 周廣勇 龍勝利 張?zhí)炖?劉鴻鹓 鐘斌

(貴陽市第三人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550006)

椎動(dòng)脈型頸椎??； 激光； 臭氧； 聯(lián)合治療

椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎病的常見類型之一，患者臨床表現(xiàn)主要包括頸性眩暈，可有猝倒史，旋頸試驗(yàn)陽性，病情嚴(yán)重時(shí)可影響正常的工作和生活。我科采用經(jīng)皮穿刺激光椎間盤汽化減壓術(shù)(PLDD)聯(lián)合臭氧注射椎間盤消融術(shù)治療椎動(dòng)脈型頸椎病，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月至2013年12月我院收治的椎動(dòng)脈型頸椎病患者83例，應(yīng)用PLDD加臭氧椎間盤消融術(shù)聯(lián)合治療。其中44例曾接受保守治療，但療效不理想，進(jìn)一步選擇此微創(chuàng)手術(shù)治療方案。83例患者中，男33例，女50例；年齡32～79歲，平均54.3歲；病程2個(gè)月至15年。所有患者均符合第2屆頸椎病專題座談會(huì)中制定的椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。無論哪種類型的頸椎病根源都是因?yàn)樽甸g盤退變引起，故穿刺間隙的選擇，參照頸椎MRI檢查提示的頸椎間盤突出的間隙來進(jìn)行。單間隙突出6例，C2/32例，C3/42例C4/51例C5/61例；雙間隙突出43例，C2/3合并C3/410例，C3/4合并C4/513例，C4/5合并C5/614例，C5/6合并C6/76例；三間隙突出的34例，C2/3、C3/4合并C4/511例，C3/4、C4/5合并C5/69例；C4/5、C5/6合并C6/72例，C2/3、C3/4合并C5/67例，C3/4、C4/5合并C6/75例。共穿刺椎間盤間隙194個(gè)。

1.2 器械及設(shè)備 SurgiIasFD-30-A半導(dǎo)體激光綜合治療儀，波長310 nm；依德康CHY-11-B型醫(yī)用臭氧發(fā)生器。直徑400 μm的激光光導(dǎo)纖維，18G穿刺針，Y形三通閥，C形臂X光機(jī)，電動(dòng)負(fù)壓吸引器。

1.3 方法 術(shù)前在頸前區(qū)推拉氣管訓(xùn)練2 d，以適應(yīng)術(shù)中操作。術(shù)中患者仰臥位，頭中立位稍向后仰，保持頸部肌肉松弛。以食指、中指尖在胸鎖乳突肌前緣、頸總動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，將氣管、食管向?qū)?cè)推移，指尖頂在椎體前方，觸及隆起部位往往是椎間盤前緣所在。C形臂X光機(jī)透視下定位，1%利多卡因3 mL局部組織浸潤麻醉直達(dá)頸椎前緣。透視下將穿刺針沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣與氣管之間刺入病變椎間隙，一般針與臺(tái)面呈45°角、針鞘向尾側(cè)傾斜10°～15°。正、側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針位置在椎間隙正中，針尖距椎體后緣約0.5～1.0 cm。先量好激光光纖長度，以光纖尖端能露出針鞘1～1.5 mm為準(zhǔn)。插入直徑為400 μm的激光光纖，設(shè)定激光發(fā)射功率為10 W，發(fā)射激光時(shí)通過Y閥接持續(xù)負(fù)壓吸引。發(fā)射激光能量每達(dá)150、 300、450 J時(shí)，退出激光光纖，注入60 μg/L醫(yī)用臭氧2～3 mL，每個(gè)椎間隙激光總能量為450 J(為防止激光過度燒灼引起終板炎，可根據(jù)該椎間盤退變狹窄程度適當(dāng)減少激光發(fā)射的能量)，總臭氧量為6～9 mL。治療結(jié)束后在持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下拔除穿刺針，穿刺針眼處加壓按壓5 min后貼無菌敷料或創(chuàng)可貼。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)日囑患者臥床，到第2天即可在頸托保護(hù)下下床活動(dòng)；術(shù)前預(yù)防性使用1次抗生素，術(shù)后連續(xù)5 d靜滴甘露醇和地塞米松(前3 d予1 d 2次，后2 d減半為1 d 1次)，戴頸托2個(gè)月。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 主要依據(jù)臨床癥狀(根據(jù)眩暈評(píng)定量表)及體征緩解程度，參考改良Macnab法[2]，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)生活工作無影響；可：有些改善，仍有較輕癥狀，活動(dòng)受限，影響工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。按術(shù)后當(dāng)日、1周、3個(gè)月、 1年統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率及總有效率。

2 結(jié) 果

83例均完成了最少1年的隨訪。大部分患者術(shù)后眩暈癥狀緩解，術(shù)后3～5 d部分患者出現(xiàn)頭暈、肩頸痛表現(xiàn)，考慮為術(shù)后炎癥反應(yīng)，按術(shù)后常規(guī)處理均能緩解。少部分患者出院后至6個(gè)月內(nèi)，術(shù)前癥狀部分或者全部重新出現(xiàn)，輕癥患者經(jīng)臥床休息后緩解，重癥患者經(jīng)牽引理療、口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥3～7 d，癥狀和體征逐漸消失。本組未出現(xiàn)頸部重要血管及神經(jīng)損傷，也無椎間感染及椎休不穩(wěn)等并發(fā)癥。術(shù)后 12個(gè)月，優(yōu)良率80.72%、有效率95.18%；CT和MRI顯示16例椎間盤有不同程度的回納，4例回納不明顯，且療效評(píng)定為差。

3 討 論

椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要病理改變是椎-基底動(dòng)脈的折曲與痙攣造成管腔狹窄，引起血流動(dòng)力學(xué)異常，從而使顱內(nèi)供血減少，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。原因：(1)機(jī)械性因素主要是持續(xù)性致壓物所致：①髓核突出：頸椎間盤及外側(cè)型突出，突出的髓核可能到達(dá)椎間孔處，在壓迫脊神經(jīng)根的同時(shí)也波及椎動(dòng)脈。②鉤突骨質(zhì)增生或鉤椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)：鉤椎關(guān)節(jié)是發(fā)生退變最早的部位，其代償增生的骨贅除直接壓迫側(cè)后方的脊神經(jīng)外，橫突孔中走形的椎動(dòng)脈亦可受壓。走形在橫突孔這一骨性管道內(nèi)的椎動(dòng)脈退縮與回避的余地很小，從而構(gòu)成其發(fā)病的解剖基礎(chǔ)。鉤椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)、移位，發(fā)生軸向或側(cè)向移位，波及兩側(cè)的橫突孔，刺激或壓迫了動(dòng)脈，導(dǎo)致其痙攣、狹窄或折曲改變。此外，椎間盤退變，椎間隙狹窄，導(dǎo)致上下相鄰椎體之間高度降低，使該節(jié)段的椎動(dòng)脈相對(duì)增長，椎動(dòng)脈易出現(xiàn)折曲及狹窄等改變。(2)血管動(dòng)力性因素：①溝椎關(guān)節(jié)囊創(chuàng)傷性反應(yīng)：鉤椎關(guān)節(jié)囊壁滑膜的腫脹、充血及滲出則減少了橫突孔的橫徑(橫徑對(duì)椎動(dòng)脈的影響較矢狀徑更為重要)，可直接或通過椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)纖維引起椎動(dòng)脈痙攣與狹窄。創(chuàng)傷性無菌性反應(yīng)還產(chǎn)生很多炎癥介質(zhì)、致炎物質(zhì)，這些化學(xué)性刺激使得椎動(dòng)脈發(fā)生狹窄、痙攣。②血管動(dòng)力學(xué)異常：隨年齡增大，血管彈性回縮力減弱，椎動(dòng)脈可出現(xiàn)硬化。尤其是頸椎在做旋轉(zhuǎn)、前屈等動(dòng)作時(shí)，使得椎動(dòng)脈處于被牽拉狀態(tài)，從而加速血管退變。③血管變異[3]。上述致病因素單一或共同作用，導(dǎo)致了椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生，有相當(dāng)多患者不單一是椎動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為混合型頸椎病。

PLDD和臭氧聯(lián)合治療優(yōu)點(diǎn)：PLDD治療主要并發(fā)癥有感染、熱效應(yīng)損傷等[4]。臭氧具有消毒殺菌作用，可降低術(shù)后椎間盤感染的發(fā)生。每個(gè)椎間盤穿刺完成后，分3次發(fā)射激光與臭氧注射交替進(jìn)行，目的是當(dāng)激光發(fā)射到一定劑量時(shí)，利用推注臭氧的時(shí)間可使周圍組織自然冷卻，從而減少熱蓄積可能對(duì)周圍組織(神經(jīng)根、硬膜囊等)造成的損傷；同時(shí)因?yàn)榧す庖哑韬?，在推間盤內(nèi)灼燒出了一定空間，又有利于推注的臭氧在椎間盤組織內(nèi)彌散。對(duì)于突出于椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根、硬膜囊的髓核組織，激光不能進(jìn)入到椎管內(nèi)進(jìn)行直接處理，否則其物理熱效應(yīng)將造成這些組織的損傷，因臭氧在椎管內(nèi)短時(shí)間內(nèi)不會(huì)被吸收、消散，則利用推注臭氧來對(duì)緊貼神經(jīng)根和硬膜囊的髓核組織來進(jìn)行持續(xù)消融松解處理。激光燒灼后，局部會(huì)出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)，而利用臭氧所具有的特殊生物化學(xué)特性可以滅活、抑制局部的多種致炎物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)。本組總有效率達(dá)95.18%，與國內(nèi)外報(bào)道[5-9]的單純采用PLDD治療方法或單純采用臭氧治療方法比較，有效率有顯著提高，考慮與兩者的協(xié)同作用有關(guān)。因椎動(dòng)脈性頸椎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，而激光聯(lián)合臭氧治療，只能消除其發(fā)病因素中的髓核機(jī)械性壓迫、交感神經(jīng)受壓刺激和致炎物質(zhì)因素，故相比其他單純壓迫因素致病性類型的頸椎病，如神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病來說，療效稍差。雖然療效較其他幾種單純壓迫因素致病型的頸椎病稍差，但是不可否認(rèn)其治療有效率也到達(dá)了令人滿意的程度。對(duì)于頸椎病的治療方法，筆者將其分為三級(jí)階梯治療，即一級(jí)為保守治療，二級(jí)為微創(chuàng)手術(shù)治療，三級(jí)為常規(guī)開刀手術(shù)治療。三級(jí)治療方案逐級(jí)遞進(jìn)、互為補(bǔ)充，構(gòu)成了頸椎病治療的一個(gè)完整體系。微創(chuàng)化是外科發(fā)展趨勢和方向，而激光聯(lián)合臭氧治療椎動(dòng)脈型頸椎病作為一種微創(chuàng)術(shù)式，其適應(yīng)證寬、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，具有臨床推廣價(jià)值。

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1000-744X(2016)04-0395-02

2016-02-20)