認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)TC方案化療的子宮內(nèi)膜癌患者焦慮、抑郁情緒的影響及疼痛程度分析

張京京 王玉

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)TC方案化療的子宮內(nèi)膜癌患者焦慮、抑郁情緒的影響及疼痛程度分析

張京京 王玉

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

子宮內(nèi)膜癌； TC方案化療； 護(hù)理干預(yù)； 焦慮； 抑郁； 疼痛程度； 臨床療效

子宮內(nèi)膜癌是起源于子宮內(nèi)膜上皮的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率逐年提高，嚴(yán)重威脅女性健康。紫杉醇、卡鉑是常用的化療藥物，朱偉艷等[1]報(bào)道紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療晚期或復(fù)發(fā)型子宮內(nèi)膜癌的總緩解率為43%。李愛文[2]研究證實(shí)認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌化療患者的應(yīng)用能很好的緩解焦慮、抑郁情緒，提高自尊感。我們選擇在我院住院且采用TC化療方案治療的Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者病例資料，在治療前后進(jìn)行抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)測(cè)試并用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，記錄其不良反應(yīng)的發(fā)生率，結(jié)果顯示取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院婦產(chǎn)科2010年3月至2014年3月(隨訪時(shí)間為1年)住院手術(shù)治療且經(jīng)病理證實(shí)符合2002年歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)與國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)制定的婦科腫瘤診治指南確定的Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者180例，術(shù)后有高危因素需要化療，高危因素包括腫瘤分化差、脈管受累、特殊類型的子宮內(nèi)膜癌，患者年齡35～69歲，體質(zhì)量指數(shù)23～26，隨機(jī)分組后兩組患者在年齡、病理分期(TNM分期)、腫瘤類型、血清腫瘤標(biāo)記物濃度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。有以下情況者不納入本研究：(1)Karnofsky評(píng)分在70分以下，預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6個(gè)月；(2)患者治療前血、尿、便常規(guī)，凝血，肝腎功能等化驗(yàn)檢查結(jié)果出現(xiàn)嚴(yán)重異常。(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、甲亢等代謝系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者。(4)腹部CT檢查結(jié)果提示腹腔及其盆腔內(nèi)存在大量積液。(5)手術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有外傷史。(6)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的廣泛性轉(zhuǎn)移。(7)影像學(xué)(CT/MRI、彩超)檢查結(jié)果顯示出現(xiàn)重要血管及其周圍神經(jīng)的侵蝕且因血管侵蝕而出現(xiàn)咳血。納入研究患者均取得患者本人或其法定代理人知情同意，本研究方案獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.2 化療治療方案[1]所有患者術(shù)后均給予TC方案化療，紫杉醇135～175 mg/m2靜脈滴注，卡鉑AUC=5～6，連續(xù)4個(gè)化療周期，療程間隔3周?；熎诔Ｒ?guī)給予抗過敏、止吐、保肝等對(duì)癥處理，用藥過程中監(jiān)測(cè)生命體征，化療過程中均給予充足的營(yíng)養(yǎng)供給。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)方案[2]兩組患者均采取常規(guī)護(hù)理(入院宣教、化療前相關(guān)知識(shí)宣教、化療相關(guān)知識(shí)講解、化療期間注意事項(xiàng)講解)；觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予認(rèn)知護(hù)理干預(yù)：(1)情緒干預(yù)：護(hù)理人員找出導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的不合理想法，與患者進(jìn)行交流溝通，同時(shí)注意傾聽患者想法，并有針對(duì)性的干預(yù)。(2)放松訓(xùn)練：應(yīng)用口頭指導(dǎo)與現(xiàn)場(chǎng)示教的方法，讓患者進(jìn)行頸部放松訓(xùn)練、胸腹部放松練習(xí)、四肢放松練習(xí)。(3)家屬配合：爭(zhēng)取患者家屬的配合與支持，使患者家屬提供經(jīng)濟(jì)與精神上的支持。

1.2.4 研究?jī)?nèi)容 (1)由研究者自行設(shè)計(jì)腫瘤患者的一般資料調(diào)查問卷，包括年齡、職業(yè)、病程、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況等。(2)抑郁自評(píng)量表，量表包括20個(gè)條目，采用由輕到重4級(jí)評(píng)分，20個(gè)條目總分為粗分，查表可得出標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分50～59分判斷為輕度抑郁，60～69分判斷為中度抑郁，70分以上判斷為重度抑郁。焦慮自評(píng)量表，量表包括20個(gè)條目，采用由輕到重4級(jí)評(píng)分，20個(gè)條目總分為粗分，查表可得出標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。化療前及化療后2 周進(jìn)行調(diào)查。

1.2.5 VAS內(nèi)容及評(píng)估方法 國(guó)內(nèi)臨床中使用的中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)監(jiān)制的VAS卡，該卡片中心標(biāo)度尺可在長(zhǎng)10 cm的滑線上自由滑動(dòng)，其中0表示無痛、10表示最劇烈疼痛?；颊邫z查時(shí)面對(duì)無刻度的一面，將標(biāo)度尺放在檢查時(shí)最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)護(hù)人員記錄有刻度一面顯示的疼痛程度[3]。

1.2.6 近期、遠(yuǎn)期臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 近期臨床療效根據(jù)實(shí)體腫瘤的大小及患者的癥狀體征可以分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病變穩(wěn)定(SD)、病變進(jìn)展(PD)，CR+PR是客觀有效率(ORR)；CR+PR+SD是疾病控制率(DCR)，連續(xù)化療2周期后，行影像學(xué)CT或MRI對(duì)病灶進(jìn)行測(cè)量以評(píng)價(jià)療效。遠(yuǎn)期臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與定期隨訪：治療結(jié)束后繼續(xù)做好電話隨訪(2 次/月)，記錄患者無進(jìn)展生存期(PFS)遠(yuǎn)期臨床療效,隨訪時(shí)間為1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前臨床資料與生命質(zhì)量評(píng)估比較

治療組患者治療前臨床資料、焦慮、抑郁評(píng)估與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 1。

表1 兩組患者化療前臨床資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較

兩組患者治療后，SAS與SDS評(píng)分均降低(P<0.05)，但觀察組治療后較對(duì)照組治療后SAS、SDS評(píng)分低(P<0.05)，見表 2。

觀察指標(biāo)對(duì)照組治療前治療后觀察組治療前治療后SDS評(píng)分58．68±7．4355．54±6．32?58．67±6．32 51．43±4．54?▲SAS評(píng)分56．87±6．3453．37±6．31?56．32±5．56 49．65±5．43?▲

注：組內(nèi)比較：治療后與治療前后比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

2.3 兩組治療前后焦慮、抑郁程度比較

兩組患者治療后焦慮、抑郁程度均有所降低(P<0.05)，但治療后兩組抑郁焦慮程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 3，4。

表3 兩組治療前后焦慮程度比較[n(%)]

表4 兩組治療前后抑郁程度比較[n(%)]

2.4 兩組患者治療前后疼痛程度比較

兩組患者治療后疼痛指數(shù)均較治療前降低(P<0.05)；對(duì)照組治療前(4.43±0.67)分，治療后(2.64±0.33)分；觀察組治療前(4.45±0.58)分，治療后(2.35±0.31)分，治療后觀察組疼痛程度低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 兩組患者治療后近期及遠(yuǎn)期臨床療效比較

治療后觀察組近期臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后觀察組遠(yuǎn)期臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.6 不良反應(yīng)比較

兩組治療中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)；對(duì)照組治療后主要不良反應(yīng)為腹瀉20例(44.44%)、惡心伴嘔吐23例(51.11%)、骨髓抑制35例(77.78%)；觀察組化療后主要不良反應(yīng)為腹瀉11例(24.44%)、惡心伴嘔吐20例(44.44%)、骨髓抑制25例(55.56%)。觀察組腹瀉、惡心伴嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病于58～61歲婦女，絕大多數(shù)以腺癌為主，占生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%[4]。發(fā)病機(jī)制與長(zhǎng)時(shí)間雌激素刺激、肥胖、高血壓、糖尿病、遺傳因素有關(guān)，內(nèi)膜癌生長(zhǎng)較緩慢，可以長(zhǎng)時(shí)間局限于內(nèi)膜，主要通過直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移為主。故早期發(fā)現(xiàn)以手術(shù)治療為主，術(shù)后根據(jù)腫瘤中雌孕激素受體是否陽(yáng)性決定其術(shù)后是否需要放化療及激素治療，術(shù)后對(duì)低分化、特殊病理類型甚至晚期患者給予化療可以很好的改善患者的預(yù)后，化療往往采取聯(lián)合化療[5]。傳統(tǒng)化療往往以AP或TAP方案為主，因AP方案中的阿霉素有明顯的心臟毒性，大部分患者耐受性較差，往往因心功能不全而放棄治療，紫杉醇聯(lián)合鉑類化療藥物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療[6]。

認(rèn)知行為是大腦的高級(jí)行為功能，是人們應(yīng)用處理所獲得信息進(jìn)行思考和行為的能力，主要包括注意、記憶、學(xué)習(xí)、抽象思維、判斷及執(zhí)行能力等功能[5]。認(rèn)知心理治療是以現(xiàn)象學(xué)等為基礎(chǔ)發(fā)展起來的，以改變不良認(rèn)知為主要目的，其關(guān)鍵是認(rèn)知重建，幫助患者認(rèn)識(shí)到思維和行為上的消極態(tài)度，進(jìn)而改善所出現(xiàn)的各種心理問題，從根本上改善患者的認(rèn)知功能[7]。手術(shù)、放療、化療、伽馬刀、中子刀、生物細(xì)胞免疫治療已成為惡性腫瘤治療的主要手段，但惡性腫瘤患者往往存在焦慮抑郁情緒，因此認(rèn)知護(hù)理干預(yù)在腫瘤的治療過程中是至關(guān)重要的，心理護(hù)理做得好與壞直接影響患者的生存質(zhì)量[2]。近年來隨著心理學(xué)與護(hù)理學(xué)觀念的改變與發(fā)展，對(duì)惡性腫瘤患者的心理干預(yù)研究逐漸深入。蔣小莉等[8]對(duì)接受化療治療的癌癥患者進(jìn)行心理護(hù)理及健康教育，結(jié)果證實(shí)給予心理護(hù)理后，患者對(duì)化療的心理適應(yīng)性明顯增強(qiáng)，能正確對(duì)待治療過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。此外李愛文等[2]證實(shí)，經(jīng)認(rèn)知護(hù)理干預(yù)的子宮內(nèi)膜癌化療患者，化療后的焦慮、抑郁情緒評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理患者。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示兩組患者治療后，SAS與SDS評(píng)分均降低(P<0.05)，但觀察組治療后較對(duì)照組治療后SAS、SDS評(píng)分低(P<0.05)，兩組患者治療后抑郁、焦慮程度均有所降低(P<0.05)，但治療后兩組抑郁焦慮程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果與李愛文[2]等相同。兩組患者治療后疼痛指數(shù)均較治療前降低(P<0.05)；治療后觀察組疼痛程度低于對(duì)照組(P<0.05)，說明其能很好的緩解患者疼痛程度，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：治療后觀察組近期臨床療效有優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療后觀察組遠(yuǎn)期臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者出現(xiàn)的腹瀉、惡心伴嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明認(rèn)知心理護(hù)理干預(yù)能很好的改善子宮內(nèi)膜癌術(shù)后化療患者的焦慮、抑郁情緒，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，但焦慮、抑郁情緒與不良反應(yīng)之間的關(guān)系及其焦慮、抑郁與患者生命質(zhì)量的關(guān)系還需進(jìn)一步研究探討。

[1] 朱偉艷, 胡慶蘭, 劉永珠, 等. TC方案化療對(duì)子宮內(nèi)膜癌療效的觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2013, 34(15): 2933-2935.

[2] 李愛文. 認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌化療患者心理狀態(tài)的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2011, 27(7): 69-70.

[3] 劉霖, 徐燕, 袁長(zhǎng)蓉. 姑息護(hù)理常用核心量表簡(jiǎn)述[J]. 護(hù)理學(xué)雜志：外科版, 2008，23(6): 75-77.

[4] 董曉燕, 遲寶榮, 楊雷, 等. 聯(lián)合放化療在子宮內(nèi)膜癌治療中應(yīng)用價(jià)值的Mata分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011, 14(4): 1328.

[5] 季彩芳. 認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對(duì)抑郁癥患者認(rèn)知障礙影響的研究[J]. 家庭護(hù)士， 2008, 6(1): 198-199.

[6] 楊欽靈. 順鉑輔助化療在早期高危子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(15): 2830-2831.

[7] 王戈平, 何建英. 腦卒中并發(fā)抑郁癥患者認(rèn)知障礙影響的研究[J]. 當(dāng)代護(hù)士, 2008, 15(7): 16-17.

[8] 蔣小莉. 腫瘤化療患者的心理護(hù)理及健康教育[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2011, 9(30): 169-171.

遼寧省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(L2010689)

R473.73

B

1000-744X(2016)04-0441-03

2015-10-27)

△通信作者，E-mail:963430738@qq.com