董征學(xué) 姜篤銀 于建華
(1.解放軍第148醫(yī)院,山東 淄博 255300;2.山東大學(xué)第二醫(yī)院急診科和整形燒傷科,山東 濟南 250033)
病例報告
輸入性瘧疾合并血小板減少1例
董征學(xué)1,2姜篤銀2于建華1
(1.解放軍第148醫(yī)院,山東 淄博 255300;2.山東大學(xué)第二醫(yī)院急診科和整形燒傷科,山東 濟南 250033)
收治1例在外院診斷為上呼吸道感染的患者,因后期血小板減少而重新確診為輸入性瘧疾,報告如下。
患者男,21歲,因發(fā)熱伴頭痛、乏力8 d入我院治療?;颊呒韧w健,2015年曾在非洲南蘇丹居住8個月,2015年12月17日回國。2016年4月7日,患者無明顯誘因地出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,體溫高達(dá)40.7 ℃,持續(xù)約5 h,大量出汗后降至正常。發(fā)熱時伴有頭痛、頭暈、寒戰(zhàn),咳嗽明顯,有少量白色泡沫痰。體溫恢復(fù)正常后頭痛、頭暈減輕,全身乏力明顯。患者曾在多家醫(yī)院以“上呼吸道感染”收治,接受頭孢類抗生素(具體名稱及用法不詳)及對癥治療,治療后病情緩解,但發(fā)熱、寒戰(zhàn)反復(fù)發(fā)作。后因血常規(guī)檢查示血小板47×109/L,于2016年4月15日來我院就診。入院體檢:體溫38.5 ℃,脈搏90 次/min,呼吸19次/min,血壓100/70 mmHg;意識清楚,雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕性啰音;脾肋下5 ㎝,質(zhì)軟,表面光滑,無壓痛。血常規(guī):白細(xì)胞2.7×109/L,中性粒細(xì)胞0.347,淋巴細(xì)胞0.487,紅細(xì)胞4.58×1012/L,血紅蛋白130 g/L,血小板34×109/L。血生化檢查:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶35 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶27 U/L,葡萄糖5.34 mmol/L,總膽紅素34.4 umol/L,總蛋白62.2 g/L,C反應(yīng)蛋白50.9 mg/L,尿素氮5.20 mmol/L,肌酐103 μmol/L。胸部CT檢查、雙腎輸尿管膀胱彩超檢查未見明顯異常,腹部X線掃描探及深徑約3.3 ㎝的液性暗區(qū)。血涂片查到瘧原蟲。4月16日開始,患者服用復(fù)方雙氫青蒿素片每日2片,連續(xù)5 d。4月24日實驗室檢查示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶65 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶53 U/L,考慮由復(fù)方雙氫青蒿素片引起,口服聯(lián)苯雙酯滴丸以保肝降酶。4月18日、24日復(fù)查血涂片瘧原蟲(-)。4月25日,血小板恢復(fù)至273×109/L。4月30日,患者痊愈出院。
瘧疾是由瘧原蟲引起的寄生蟲病,對于熱型不規(guī)則、流行病學(xué)特點不明顯、治療經(jīng)過復(fù)雜、血液和骨髓涂片未找到瘧原蟲的患者,先期容易診斷為(細(xì)菌或病毒)感染性疾病,導(dǎo)致誤診誤治的嚴(yán)重后果。
2.1 增強瘧疾診斷意識 診斷瘧疾最可靠的依據(jù)是血液或骨髓涂片中檢出瘧原蟲,但這需要醫(yī)生較強的瘧疾診斷意識和檢驗技師豐富的鏡檢經(jīng)驗。近年來,我國瘧疾疫情總體呈大幅度下降趨勢[1],山東省自2012年起無本地感染病例,均為輸入性;2014年山東省瘧疾發(fā)病率為1.54×10-6%[1]。因此,多數(shù)臨床醫(yī)生忽視了其存在的可能性。本例患者發(fā)病季節(jié)不典型(春末夏初發(fā)?。诜侵迺r定期服用藥物預(yù)防瘧疾,且回國已近5個月之久,患者熱型不規(guī)律,寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽和少量白色泡沫痰的臨床表現(xiàn),使得醫(yī)生忽視了患者疫源地生活史、高熱出汗后病情緩解、脾大等臨床表現(xiàn)。苑曉冬等[2]建議,對非洲歸國的發(fā)熱人員,不管發(fā)作季節(jié)、癥狀是否典型,應(yīng)首先考慮惡性瘧疾;臨床醫(yī)生應(yīng)通過詢問流行病學(xué)史,盡早、反復(fù)進(jìn)行瘧原蟲鏡檢。該建議對于任何瘧疾疫源地的任何輸入性瘧疾,都同樣有指導(dǎo)意義。
2.2 重視瘧疾血小板減少現(xiàn)象 本例患者血小板數(shù)量急劇減少提醒了醫(yī)生“上呼吸道感染”的診斷有誤。瘧疾患者不但紅細(xì)胞因成批破壞而減少,血小板減少也常見。國外研究發(fā)現(xiàn),間日瘧患者中血小板減少者約占93.33%,而惡性瘧患者中血小板減少者約占71.87%[3]。瘧疾患者血小板減少機制尚未根本闡明。對瘧疾進(jìn)行有效治療后,血小板可以迅速恢復(fù)正常。本例提示我們,要重視患者疫源地生活史,在進(jìn)行了詳細(xì)的病史收集、體格檢查以及相關(guān)輔助檢查后如果患者發(fā)熱仍找不到原因,有必要進(jìn)行瘧原蟲的檢查。同時,瘧疾的診斷還要注意與敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、腎病綜合征出血熱、恙蟲病等多種發(fā)熱性疾病相鑒別,其中最重要的鑒別診斷是確定其病原體[4]。
[1]張麗, 周水森, 豐俊, 房文, 夏志貴. 2014年全國瘧疾疫情分析[J]. 中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志, 2015, 33(5): 319-326.
[2]苑曉冬, 段淑紅, 鮑中英. 非洲輸入性惡性瘧疾104例臨床分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(20): 2317-2318.
[3]Qurban Hussain Shaikh, Syed Masroor Ahmad, Amanullah Abbasi, Shujaat Ali Malik, Abdul Aziz Sahito and S.M. Munir. Thrombocytopenia in malaria[J]. J Coil Physicians Surg Pak, 2009, 19 (11): 708-710.
[4]楊紹基. 傳染病學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 265-266.
2016-07-22)
10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 03. 014
國家自然科學(xué)基金資助項目(81071560,81372074);山東省科技攻關(guān)項目(2009GG10002078,2015GSF118041)
于建華,副主任技師(E-mail:jhyu_148@163.com)