抗NMDAR腦炎病人的護(hù)理進(jìn)展

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抗NMDAR腦炎病人的護(hù)理進(jìn)展

李麗燕

Nursing progress on anti-NMDAR encephalitis patients

Li Liyan(Central Hospital of Gujiao City Shanxi Province,Shanxi 030200 China)

關(guān)鍵詞：抗NMDAR腦炎；護(hù)理；分期

抗N-甲基-M-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受體腦炎,又稱抗NMDAR腦炎，是一種嚴(yán)重但可逆的自身免疫性腦炎，因其發(fā)病與N-甲基-M-天冬氨酸有很強(qiáng)的相關(guān)性而得名，其主要患病人群為有卵巢畸胎瘤的青年女性，典型表現(xiàn)為突出的精神癥狀，具有潛在的致死性。近年來(lái)，隨著對(duì)抗NMDAR腦炎的重視以及對(duì)其發(fā)病機(jī)制、診斷治療的不斷深入了解，逐漸認(rèn)識(shí)到適時(shí)、適當(dāng)?shù)呐R床護(hù)理措施對(duì)病人的康復(fù)有重要作用。本文將對(duì)抗NMDAR腦炎病人的護(hù)理措施進(jìn)行綜述，以期對(duì)臨床工作提供幫助。

1概述

NMDAR是一種離子型谷氨酸受體，其興奮性降低可引起精神分裂癥的發(fā)生，多種因素可導(dǎo)致血腦屏障通透性增高[1]，外周及中樞產(chǎn)生的NMDA自身抗體[2]與NMDAR的NR1亞基結(jié)合，引起神經(jīng)元表面的受體數(shù)量減少，最終導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的功能性損傷，而其對(duì)組織本身并無(wú)嚴(yán)重的破壞作用[3]。臨床表現(xiàn)包括突出的精神行為異常，運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、情感障礙，意識(shí)水平下降，自主神經(jīng)紊亂，中樞性通氣不足等特征性臨床癥狀群。如檢查結(jié)果顯示血清或腦脊液抗MNDAR抗體陽(yáng)性即可明確診斷抗NMDAR腦炎，其治療原則是積極免疫治療，同時(shí)篩查并盡早切除潛在腫瘤(卵巢畸胎瘤常見(jiàn))[4]。

2措施

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(本文編輯崔曉芳)

2.1一般護(hù)理病程中出現(xiàn)的幻想、人格行為改變、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、心律失常、中樞性通氣不足等表現(xiàn)可能貫穿疾病始終，看護(hù)不力或護(hù)理不當(dāng)會(huì)對(duì)病人康復(fù)產(chǎn)生影響。

2.1.1中樞性通氣不足成年病人出現(xiàn)中樞性通氣不足幾率遠(yuǎn)大于兒童，通氣功能障礙是整個(gè)病程中危險(xiǎn)性極高的癥狀，需要準(zhǔn)確評(píng)估使用呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)。密切觀察病人生命體征，若出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、血氧飽和度下降或顏面、口唇及甲床發(fā)紺應(yīng)及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，呼吸衰竭病人需行氣管插管及機(jī)械通氣治療。在通氣不足的早期建議輔助使用無(wú)創(chuàng)呼吸設(shè)備，若病人缺氧癥狀無(wú)法改善或血氧濃度無(wú)明顯提高可行氣管插管或切開(kāi)[5]。機(jī)械通氣后無(wú)需定期更換呼吸管路或放置細(xì)菌過(guò)濾器，當(dāng)管路破損或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。氣管插管后應(yīng)增加口腔護(hù)理次數(shù)，雙人配合進(jìn)行口腔護(hù)理，避免病人的不自主咀嚼動(dòng)作造成持續(xù)咬管，必要時(shí)提前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物[6]。

2.1.2感染病人病程長(zhǎng)，住院期間以臥床為主，加之呼吸機(jī)通氣支持、留置導(dǎo)尿管，院內(nèi)感染幾率大大增加。做好院內(nèi)感染的預(yù)防，按照集束化方案進(jìn)行，包括嚴(yán)格手衛(wèi)生[7]、減少設(shè)備污染、半臥位防誤吸、定期口腔及泌尿道護(hù)理、膀胱沖洗、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水[8]，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等表現(xiàn)。出現(xiàn)肺部感染后需要做好霧化吸入，根據(jù)病人痰液的性質(zhì)和量合理選擇霧化頻次，避免濕化不足或濕化過(guò)度；定時(shí)翻身、叩背，促進(jìn)痰液排除，必要時(shí)給予震動(dòng)排痰或吸痰。出現(xiàn)尿路感染癥狀后，更換尿管前后均應(yīng)留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，增加泌尿道護(hù)理次數(shù)，督促病人多飲水。

2.1.3安全防護(hù)措施65%的成年病人以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、幻覺(jué)、躁狂、偏執(zhí)等，類似于精神分裂癥發(fā)作表現(xiàn)[9]，可有近期記憶力減退、順行性遺忘、胡言亂語(yǔ)、打罵他人等異常行為，具有一定的攻擊性或自傷傾向。因此，在進(jìn)行入院宣教時(shí)應(yīng)去除病人隨身攜帶的危險(xiǎn)物品，囑咐家屬加強(qiáng)看護(hù)，讓病人遠(yuǎn)離刀具等尖銳物品，防止意外發(fā)生；保持環(huán)境安靜，進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)避免過(guò)多的疼痛刺激，與病人溝通時(shí)要采取親切、溫和的態(tài)度和積極的引導(dǎo)以取得病人配合[10]；如出現(xiàn)情緒的大幅度波動(dòng)或過(guò)激行為應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，評(píng)估、判斷約束性措施的使用時(shí)機(jī)。保護(hù)性約束的選擇應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，當(dāng)病人表現(xiàn)以肢體不自主動(dòng)作為主時(shí)，應(yīng)選用腕式約束，避免手指、腳趾受壓可能導(dǎo)致的骨折[6]；當(dāng)病人表現(xiàn)以全身大幅度運(yùn)動(dòng)，包括不自主坐起等為主時(shí)，可選用局部及軀干約束[6]；當(dāng)病人處于狂躁、激惹狀態(tài)下，應(yīng)適當(dāng)放松約束措施，加大鎮(zhèn)定藥物治療強(qiáng)度；對(duì)于有外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的病人，應(yīng)做好置入肢體的保護(hù)；約束性保護(hù)的程度應(yīng)以不出現(xiàn)肢體磕碰為準(zhǔn)，減輕病人不舒適感。對(duì)約束病人的情緒、心理狀態(tài)等都要及時(shí)記錄，安慰病人的不良情緒[11]。

2.1.4靜脈置管護(hù)理抗NMDAR病人需長(zhǎng)期進(jìn)行抗感染、脫水、降顱壓等藥物治療，普通外周靜脈留置針在輸注甘露醇等高滲性、刺激性藥物時(shí)，易發(fā)生液體外滲及血管炎，且更換周期較短，故建議早期置入PICC[6]。PICC置入后應(yīng)做好日常護(hù)理，妥善固定，封管要使用脈沖式封管，治療間歇期要定期更換透明貼膜，每周使用肝素沖管以防止管腔阻塞[12]；必要時(shí)對(duì)血液回流、導(dǎo)管堵塞者使用肝素鹽水緩慢沖洗導(dǎo)管；出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫及滲出后應(yīng)定時(shí)更換敷料，加壓包扎、制動(dòng)患肢，必要時(shí)使用止血?jiǎng)13]。

2.2特殊護(hù)理

2.2.1血漿置換血漿置換是抗NMDAR腦炎的一線治療方案之一[14]，可直接清除血液中的NMDAR抗體，臨床療效顯著。血漿置換過(guò)程中病情變化快，可能出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)、凝血異常等多種并發(fā)癥，需從低血流量(50 mL/min)開(kāi)始，血壓平穩(wěn)后增加流速，最快不超過(guò)120 mL/min[15]；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，包括心率、血壓、面色、呼吸等，出現(xiàn)面色蒼白、呼吸急促等不適時(shí)，應(yīng)暫停置換；觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、出血及其他出血傾向，觀察分離出的血漿顏色有無(wú)變化，如為淺紅色即為破膜，如為暗紅色則可能為凝血，要及時(shí)更換血漿分離器[16]；置換結(jié)束后使用生理鹽水將余血沖凈后注入2 mL肝素注射液，擰緊無(wú)菌肝素帽后以無(wú)菌紗布包裹[17]。血漿置換會(huì)引起治療藥物血藥濃度的下降，出現(xiàn)一過(guò)性不自主運(yùn)動(dòng)增多或抽搐[15]，需動(dòng)態(tài)觀察病人臨床表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以調(diào)整用藥劑量。

2.2.2兒童抗NMDAR腦炎護(hù)理Titulaer等[18]研究顯示，577例抗NMDAR腦炎病人中年齡小于18歲的高達(dá)37%，成人與兒童癥狀存在差異，83%的兒童患病初期表現(xiàn)為癲癇和運(yùn)動(dòng)障礙[19]，精神行為異常以情緒暴躁、激越為主，言語(yǔ)功能障礙顯著，自主神經(jīng)功能障礙及換氣功能障礙在兒童中發(fā)生率低。因此，兒童抗NMDAR腦炎護(hù)理的重點(diǎn)在于癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙及精神行為異常的護(hù)理。保持室內(nèi)安靜，對(duì)可能造成磕碰的桌角、床擋進(jìn)行包裹，以和藹的態(tài)度與患兒溝通，穩(wěn)定患兒情緒，必要時(shí)可給予保護(hù)性約束；觀察有無(wú)癲癇發(fā)作的前兆，備好壓舌板、開(kāi)口器等器械及抗癲癇藥物；癲癇發(fā)作時(shí)密切觀察瞳孔、呼吸，給予吸氧，遵醫(yī)囑給予藥物治療，若為癲癇持續(xù)狀態(tài)需立即開(kāi)通靜脈通路，給予口咽通氣道，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)；發(fā)作終止后監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等生命體征，若出現(xiàn)呼吸抑制征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生[10]?；純翰荒芎芎玫乇磉_(dá)自身感受，因此在日常護(hù)理工作中需細(xì)致觀察，對(duì)于意識(shí)清楚的患兒可耐心交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的臨床特征；對(duì)于存在言語(yǔ)功能障礙的患兒應(yīng)增加床旁言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。

2.3分期護(hù)理根據(jù)癥狀演變進(jìn)程可將抗NMDAR腦炎分為前驅(qū)期、精神癥狀期、無(wú)反應(yīng)期、運(yùn)動(dòng)過(guò)渡期、逐漸恢復(fù)期[20-21]，各期臨床表現(xiàn)不同，護(hù)理措施也不盡相同。

2.3.1前驅(qū)期該期有發(fā)熱、頭痛、疲勞等類似病毒性感冒的癥狀，可持續(xù)5 d以上[21]，較常見(jiàn)的顱內(nèi)感染無(wú)特異性表現(xiàn)，以對(duì)癥護(hù)理為主。

2.3.2精神癥狀期該期以情緒障礙、認(rèn)知功能下降、突出的精神癥狀為主要特點(diǎn)，可持續(xù)2周(平均6 d～8 d)，可有癲癇發(fā)作[21]。護(hù)理工作中以防止癲癇發(fā)作，維持血管通路，留置胃管、尿管以及安全防護(hù)為主，病人的情緒障礙及精神癥狀可能持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，去除危險(xiǎn)因素及督促、協(xié)助病人家屬加強(qiáng)看護(hù)力度，盡可能減少意外事件的發(fā)生。該期可出現(xiàn)進(jìn)飲量少，甚至出現(xiàn)無(wú)法進(jìn)食以及小便失禁，需及時(shí)留置胃管、尿管，必要時(shí)可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；若出現(xiàn)突出精神癥狀，應(yīng)給予抗感染、抗病毒、脫水、降顱壓等治療。

2.3.3無(wú)反應(yīng)期該期以沉默寡言、運(yùn)動(dòng)不能、交流困難為主要表現(xiàn)，呈痙攣性張力障礙姿勢(shì)，可出現(xiàn)中樞性通氣不足[21]，因此應(yīng)以呼吸通氣支持為重點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣方式、妥善的日常護(hù)理可減少缺氧造成的損傷及肺部感染的發(fā)生；長(zhǎng)期臥床病人可出現(xiàn)壓瘡，勤翻身、勤擦洗、勤按揉、勤整理、勤更換或給予氣墊床保護(hù)，可有效預(yù)防壓瘡形成，每日檢查臀部、背部壓力集中部位有無(wú)壓瘡[22]。

2.3.4運(yùn)動(dòng)過(guò)度期該期表現(xiàn)為口舌運(yùn)動(dòng)障礙，如反復(fù)咀嚼，后逐漸發(fā)展為面部及肢體不自主運(yùn)動(dòng)，如不停做鬼臉、肌陣攣發(fā)作、舞蹈樣動(dòng)作等，可出現(xiàn)肌強(qiáng)直及肌張力增高，同時(shí)有自主神經(jīng)紊亂癥狀如發(fā)熱、大汗、血壓不穩(wěn)、心律失常等出現(xiàn)[21]。該期的護(hù)理措施應(yīng)以安全防護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)管理為重點(diǎn)，避免因不自主運(yùn)動(dòng)引起碰傷等意外事件，必要時(shí)可給予保護(hù)性約束；自主神經(jīng)紊亂癥狀明顯時(shí)，持續(xù)監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)及心律失常，體溫升高可給予物理降溫；口咽部不自主運(yùn)動(dòng)多表現(xiàn)為磨牙及咬氣管插管，應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物減少過(guò)度運(yùn)動(dòng)[5]。

2.3.5逐漸恢復(fù)期該期護(hù)理重點(diǎn)為呼吸機(jī)的及早脫離、康復(fù)訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)。當(dāng)病人的病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)逐步改變呼吸模式，間歇停機(jī)，做好呼吸功能鍛煉，最后達(dá)到徹底脫機(jī)的目的[23]。疾病恢復(fù)階段可能遺留肢體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能、言語(yǔ)功能障礙，可在病情穩(wěn)定的情況下盡早開(kāi)始床旁肢體康復(fù)鍛煉，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)給予手法按揉、物理治療，防止肌肉萎縮[6]，認(rèn)知、言語(yǔ)功能康復(fù)在疾病恢復(fù)的早期即可開(kāi)始，對(duì)病人認(rèn)知功能的恢復(fù)幫助很大。此外，應(yīng)對(duì)病人的心理狀態(tài)有充分的理解，整個(gè)疾病過(guò)程對(duì)病人是一次大的應(yīng)激事件，因此病人可能出現(xiàn)抑郁、疑病等心理障礙，在日常護(hù)理工作中應(yīng)多與病人溝通，以增加病人康復(fù)信心為目的，消除病人疑慮。

(收稿日期：2015-04-03；修回日期：2016-01-20)

作者簡(jiǎn)介李麗燕，主管護(hù)師，本科，單位：030200，山西省古交市中心醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.005

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02C-0652-03