盆底肌訓(xùn)練在前列腺癌根治性切除術(shù)圍術(shù)期的研究現(xiàn)狀

王　燕，申　穎

盆底肌訓(xùn)練在前列腺癌根治性切除術(shù)圍術(shù)期的研究現(xiàn)狀

王燕，申穎

關(guān)鍵詞：前列腺癌；根治性切除術(shù);尿失禁;盆底肌訓(xùn)練;控制排尿

前列腺癌在常見癌癥中占第4位[1],對于局限性且具有中高危疾病進展風(fēng)險的前列腺癌病人,前列腺癌根治術(shù)是首要的治療方法[2]。隨著解剖學(xué)知識以及手術(shù)技術(shù)的不斷進步,前列腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[3]。但是,仍有許多病人在手術(shù)后發(fā)生中重度尿失禁癥狀以及勃起功能障礙[4],嚴重影響病人生活質(zhì)量。前列腺根治術(shù)術(shù)后控尿功能的影響因素包括客觀臨床因素、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后功能鍛煉3個因素[5],其中只有術(shù)后功能訓(xùn)練即盆底肌訓(xùn)練是可控的,由于盆底肌訓(xùn)練可以改善尿道閉合能力,目前已被建議為根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的保守治療方法[6]。也有文獻指出盆底肌訓(xùn)練對于勃起功能障礙也有一定的作用[7]。因此，盆底肌訓(xùn)練是行前列腺癌根治術(shù)病人術(shù)后必不可少的康復(fù)治療措施。本研究對盆底肌訓(xùn)練的研究現(xiàn)狀進行討論,為臨床上術(shù)后健康宣教提供依據(jù),目的是提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

1盆底肌解剖及作用

骨盆底肌是由多層肌肉及其他組織構(gòu)成的。這些肌肉及組織像吊床一樣,從背后的尾骨延伸至前面的恥骨。男性的骨盆底肌肉支撐其膀胱及直腸，尿道及肛門穿過骨盆底肌層,其協(xié)助控制大小便,對性功能也有一定幫助。因此保持骨盆底肌肉強健十分重要。盡管有研究發(fā)現(xiàn)盆底肌訓(xùn)練對尿失禁似乎沒有效果[8],但Patricia等[9]對此研究中的漏洞進行一一闡述,指出Glazener等[8]的研究并不嚴謹。Patricia等[9]認為，試驗中選擇正確的尿控方法,以及尿失禁的評價方法,并且有物理治療師的追蹤輔導(dǎo),盆底肌訓(xùn)練對前列腺癌根治術(shù)后病人控制排尿還是有效果的。

2盆底肌開始訓(xùn)練的時間

有研究者建議盆底肌訓(xùn)練作為前列腺癌根治術(shù)后預(yù)防尿失禁的保守治療方法[5]。目前臨床上也是如此,盆底肌訓(xùn)練是術(shù)后一項重要的常規(guī)的康復(fù)指導(dǎo)。近年來,許多研究方向轉(zhuǎn)向術(shù)前即可進行盆底肌訓(xùn)練。而增加術(shù)前盆底肌訓(xùn)練對尿控是否有益仍存在爭議。Geraerts等[10]將術(shù)前結(jié)合術(shù)后盆底肌訓(xùn)練與單純術(shù)后盆底肌訓(xùn)練進行了隨機對照研究發(fā)現(xiàn)：兩種方法之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)前增加盆底肌訓(xùn)練對尿失禁的康復(fù)并不比常規(guī)的術(shù)后訓(xùn)練有益處。Centemero等[11]也做了一個非常相似的隨機對照研究,但結(jié)果卻是術(shù)后1個月發(fā)生尿失禁的比例減少了41%,術(shù)后3個月的比例減少38%,結(jié)論為術(shù)前增加盆底肌訓(xùn)練能早期實現(xiàn)控尿能力。而實際上,這兩個研究是幾乎相同的,但結(jié)果完全相反。其原因是研究者選擇尿控定義的不同。Geraerts等[10]定義尿控為病人連續(xù)3 d尿墊試驗?zāi)蚵? g;而Centemero等[11]定義尿控為病人的排尿日記聯(lián)合負壓測試未記錄漏尿。哪一種定義更好,沒有答案,但肯定的是,不同的定義,研究結(jié)果不同。同樣還有研究采用術(shù)后6周和術(shù)后3個月24 h尿墊試驗及術(shù)后患有嚴重尿失禁病人的比例和病人自我記錄每日是否使用尿墊兩種標準,對術(shù)前增加盆底肌訓(xùn)練和單純術(shù)后功能鍛煉進行比較,結(jié)果顯示術(shù)前盆底肌訓(xùn)練可以加快術(shù)后尿控的恢復(fù)[12]。同樣有研究者認為,在手術(shù)前教會所有病人正確的盆底肌運動技能是有意義的[13]。這使得病人在術(shù)前即可學(xué)習(xí)訓(xùn)練盆底肌肉,同時增強盆底肌力[11],為術(shù)后康復(fù)鍛煉做好準備。

3盆底肌強度

有文獻報道盆底肌訓(xùn)練對盆底肌力和漏尿是有影響的[14]。而提高盆底肌肉的力量,能夠減輕尿失禁的癥狀[15]。并且盆底肌力不同的群體接受治療的效果也是有差異的[16-20]。這些研究均顯示盆底肌的強度影響著治療尿失禁的效果。Celiker Tosun等[21]做了一項分組對照研究,他們采用牛津大學(xué)的肌力評分量表,堅持盆底肌訓(xùn)練直到肌力達到5級水平,評估盆底肌力的強度對尿失禁的影響。結(jié)果顯示：訓(xùn)練實現(xiàn)的盆底肌力強度越大,尿失禁癥狀就越能有效緩解甚至消失;對于盆底肌力弱的病人,尿失禁康復(fù)時間則長一些;而盆底肌力強者,實現(xiàn)尿失禁癥狀緩解或消失的訓(xùn)練時間則較短。此研究還提及肌耐力,干預(yù)后肌耐力增強,但肌耐力對緩解尿失禁的癥狀是否有效,還有待進一步的研究。

4盆底肌訓(xùn)練方法

4.1主動方法

4.1.1凱戈爾運動可取仰臥、坐位及站立姿勢,其步驟為：在放松下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉(會陰及肛門括約肌) 。病人根據(jù)自身情況可選擇平臥位或站立姿勢或坐位,收緊盆底肌,盡量收緊提起肌肉維持 5 s～10 s,然后放松10 s,以上動作為1 次。30次～50 次為1 組,每日 3組或4 組,指導(dǎo)訓(xùn)練 4 周為 1 個療程。評估病人是否正確掌握鍛煉方法是：囑病人取臥位,戴一次性手套,食指涂液狀石蠟,輕輕插入病人肛門中,囑病人進行盆底肌肉鍛煉,以手指在肛門內(nèi)能感到有緊縮感為方法正確。若站立訓(xùn)練，可在大腿根部夾一大小15 cm×15 cm 的球形物體,以提示病人正確收緊盆底肌肉。

4.1.2普拉提近年來有研究者對女性實施普拉提運動計劃與傳統(tǒng)的盆底肌訓(xùn)練進行比較,兩組參與者的會陰壓力測試都得到了改善[22]。Pedriali等[23]將普拉提運動應(yīng)用于前列腺根治術(shù)后病人,結(jié)果顯示與常規(guī)的盆底肌訓(xùn)練組相比,普拉提運動組加快了控尿能力恢復(fù)的速度。普拉提運動時,注意力應(yīng)集中在呼吸和軀干深層穩(wěn)定肌肉的激活上[24]。普拉提練習(xí)的重點是骨盆穩(wěn)定性、機動性,至身體成直線姿勢。盆底肌練習(xí)應(yīng)伴隨著軀干不同部位肌肉的運動,協(xié)調(diào)呼吸[25]。這樣鍛煉固然重要,因為維護腹腔的壓力和呼吸動力學(xué)是相互依賴的,這些功能與控尿有關(guān)[25]。

4.1.3生物反饋法囑病人排空大小便后,取側(cè)臥位,將消毒后的工作電極置入直腸,深度以表面電極恰好位于直腸內(nèi)為宜。啟動生物反饋治療儀,在進行治療前用盆底基礎(chǔ)測量模式和盆底肌評估模式對盆底肌肉的收縮能力進行評估。生物反饋治療系在10 s內(nèi)進行 3 次盆底肌自主收縮,共 10 min,依據(jù)反饋信號主動調(diào)整收縮部位、力度等,記錄治療前后盆底肌最大收縮壓力[26]。生物反饋指借助置于陰道或直腸內(nèi)的電子生物反饋治療儀,監(jiān)視盆底肌的肌電活動,將肌肉活動的信息轉(zhuǎn)化為聽覺和視覺信號反饋給病人,指導(dǎo)病人進行正確的、自主的盆底肌訓(xùn)練。并形成條件反射,增強盆底肌鍛煉的效果。

4.2被動方法電刺激法：前列腺癌術(shù)后發(fā)生尿失禁的解剖基礎(chǔ)是盆底括約肌的減少以及逼尿肌的過度活躍[27]。對外陰神經(jīng)及其旁支進行電刺激,可對尿道和盆底的橫紋肌產(chǎn)生直接的反射反應(yīng)[28-29]。對那些最初不知道如何收縮盆底肌的病人,電刺激方法被認為是非常有效的[30]。Yamanishi等[30]做了隨機對照研究,將56例患有嚴重尿失禁的病人隨機分為實驗組即強刺激組和對照組即假性刺激組,實驗組是通過肛門電極進行,每日2次,每次進行15 min,刺激5 s、暫停5 s為一個循環(huán),電刺激采用50 Hz,脈沖持續(xù)300 μs的方波;對照組刺激電流限于3 mA,刺激2 s、暫停13 s為一個循環(huán)。結(jié)果顯示：治療后可以控制排尿的病人比例有顯著差異;強刺激組實現(xiàn)尿控所需的時間明顯優(yōu)于假性刺激組;術(shù)后1個月生活質(zhì)量的評估也有顯著差異,而術(shù)后12個月時則沒有明顯差異。研究者總結(jié)持續(xù)6個月以后的電刺激治療效果并不明顯,因此電刺激治療持續(xù)時間為3個月～6個月。

5指導(dǎo)人員

2009年Overg?rd等[31]統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示：病人接受理療師指導(dǎo)的骨盆底肌肉訓(xùn)練后發(fā)生尿失禁的比例比自己在家練習(xí)明顯減少。2012年Steffan robstad Nilssen等[32]用Overg?rd等[31]的研究中的同樣調(diào)查人群,采取隨機對照分為A組和B組,A組是在術(shù)后每周有一次理療師口頭或書面參與的盆底肌訓(xùn)練指導(dǎo),包括何時開始盆底肌訓(xùn)練、訓(xùn)練的頻次和強度、體位等；B組則常規(guī)在術(shù)后由5年以上資質(zhì)的護士口頭或書面的指導(dǎo)訓(xùn)練的頻次。采用健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQOL)問卷,對兩組結(jié)果進行分析。結(jié)果顯示：A組術(shù)后生活質(zhì)量與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,本人認為是否決定定期有理療師參與指導(dǎo),可以根據(jù)病人的經(jīng)濟水平、交通方便與否以及身體狀況等因素,但是很重要的一點是,無論有無理療師的介入,自己親自在家里長期堅持正規(guī)的盆底肌訓(xùn)練是至關(guān)重要的。

6小結(jié)

盡管現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)水平快速發(fā)展,但前列腺癌術(shù)后發(fā)生尿失禁的比例依然很高,這嚴重地影響了病人術(shù)后的生活質(zhì)量。綜上所述,正確的盆底肌訓(xùn)練方法,可以有效地控制排尿,甚至尿失禁癥狀完全消失。盆底肌訓(xùn)練應(yīng)貫穿整個圍術(shù)期,術(shù)前可進行練習(xí),掌握正確的方法,確定方法有效,術(shù)后拔尿管后早期進行訓(xùn)練?？梢愿鶕?jù)個體差異以及個人愛好,采取適合自己的訓(xùn)練方法,如不能掌握,可采取被動電刺激法,幫助感覺盆底肌收縮。當(dāng)然,無論手術(shù)前還是手術(shù)后,如有任何疑問,均可咨詢主管醫(yī)生以及主管護士,甚至康復(fù)理療師。作為護理人員,不僅是健康教育的指導(dǎo)者,更應(yīng)成為行為鍛煉的監(jiān)督者,為病人提高生活質(zhì)量做出自己的貢獻。

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(本文編輯孫玉梅)

Research status quo of pelvic floor muscle training in patients undergoing prostate cancer radical resection during perioperative period

Wang Yan,Shen Ying

(First Hospital of Beijing University,Beijing 100034 China)

作者簡介王燕,主管護師,本科,單位：100034,北京大學(xué)第一醫(yī)院;申穎單位：100034,北京大學(xué)第一醫(yī)院。

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.006

文章編號：1009-6493(2016)06A-1938-04

(收稿日期:2015-10-12;修回日期:2016-05-08)