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    兒童急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械輔助通氣護(hù)理研究進(jìn)展

    2016-03-09 11:03:02
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2016年9期
    關(guān)鍵詞:肺泡呼吸機(jī)通氣

    胡 林

    兒童急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械輔助通氣護(hù)理研究進(jìn)展

    胡林

    400014重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

    兒童急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致繼發(fā)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞炎癥性病變?cè)斐傻膹浡苑闻輷p傷[1],是嚴(yán)重影響兒童生命的急危重癥之一。ARDS的病理學(xué)特征主要是肺泡毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重受損,繼發(fā)高通透性間質(zhì)性水腫及肺泡水腫,并在肺泡表面形成透明膜,可進(jìn)展為肺纖維化,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫[2]。嬰幼兒由于其生理解剖特殊性,氣道小、氣道阻力的增加及胸壁彈性好,功能殘氣量低,是ARDS的高危人群[3],在PICU住院患兒中ARDS的發(fā)生率為(7~42) /1000,ARDS的住院病死率約為20%~80%[2]。常規(guī)氧療效果不明顯,機(jī)械輔助通氣作為治療兒童ARDS的最主要手段,隨著機(jī)械輔助通氣的技術(shù)不斷提高,護(hù)理方面也面臨很多挑戰(zhàn)?,F(xiàn)將機(jī)械輔助通氣治療兒童ARDS的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

    1有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣概況

    1.1常頻機(jī)械輔助通氣常頻機(jī)械輔助通氣的目的是在確保足夠的氧合和最小的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的前提下糾正急性呼吸窘迫綜合征的低氧血癥。傳統(tǒng)方法是使用大潮氣量即10~15 ml/kg使受損肺泡得以從新復(fù)張。但此過(guò)程容易發(fā)生氣壓傷導(dǎo)致氣胸、肺毛細(xì)血管牽拉損傷導(dǎo)致肺水腫加重等并發(fā)癥。隨著對(duì)ARDS的認(rèn)識(shí)不斷深入,保護(hù)性肺通氣成為主要策略。即應(yīng)用較小潮氣量6 ml/kg,使氣道壓力限制在30 cmH2O以下[5]。低潮氣量通氣也有一定風(fēng)險(xiǎn),如潮氣量降低、通氣不足致二氧化碳潴留等[4],但有實(shí)驗(yàn)證實(shí),保護(hù)性通氣策略能夠明顯促進(jìn)氣體交換提高氧合指標(biāo),縮短機(jī)械輔助通氣時(shí)間,降低患者死亡率。

    1.2高頻震蕩通氣(HFOV)HFOV是小潮氣量、高頻率的通氣技術(shù),具有低氣道壓、低胸膜腔內(nèi)壓、心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)輕且取得足夠肺泡通氣量和血液氧合效率的優(yōu)點(diǎn),通常用的頻率為80~120次/min,必要時(shí)可增至200~300次/min,并根據(jù)血氧分壓調(diào)整氧濃度。但任惠龍等[6]發(fā)現(xiàn),接受HFOV實(shí)驗(yàn)的ARDS患兒死亡率并沒(méi)有變化,甚至早期的實(shí)驗(yàn)表明其會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。故臨床使用HFOV時(shí)應(yīng)采取慎重態(tài)度。

    1.3俯臥位通氣俯臥位通氣是指在施行機(jī)械通氣時(shí),患兒取俯臥式體位,使下垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張,改善通氣/灌注比例[7]。因ARDS患兒的分流主要是沿重力軸向垂直分布的,此種體位可增加患者背側(cè)肺泡膨脹,改善患兒的氧合情況[8]。雖然現(xiàn)在對(duì)采取俯臥位的最佳時(shí)間等并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但常規(guī)采取的一般俯臥時(shí)間為1~2 h,至少每8 h 1次,俯臥時(shí)注意在患兒的肩、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)處墊軟枕,保證胸腹部有一定活動(dòng)度。同時(shí)保持氣管插管等管道的通暢,防止管道的受壓、扭曲。俯臥過(guò)程中充分使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物并使患兒保持肌松狀態(tài),密切觀察心率、血氧飽和度等指標(biāo)。韓惠芳等[9]發(fā)現(xiàn),成人ARDS機(jī)械通氣患者俯臥位不同時(shí)間翻身患者均能夠耐受,可以適當(dāng)延長(zhǎng)翻身時(shí)間,減少翻身次數(shù),以減少患者氧耗,降低護(hù)理難度和風(fēng)險(xiǎn)。

    2機(jī)械輔助通氣的護(hù)理

    2.1吸痰機(jī)械通氣患者受氣管插管的影響,會(huì)使會(huì)厭功能、咳嗽反射等喪失或減弱,正壓通氣過(guò)程中纖毛運(yùn)動(dòng)受到阻礙,自主排痰能力大大減弱,導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物的潴留[10]。為保持患兒呼吸道通暢,氣管內(nèi)吸痰是一項(xiàng)重要護(hù)理措施,間接影響呼吸機(jī)治療患者的轉(zhuǎn)歸。吸痰常會(huì)導(dǎo)致的不良事件有心律失常和低氧血癥,會(huì)對(duì)患兒的康復(fù)造成嚴(yán)重的影響。常規(guī)的開(kāi)放式吸痰時(shí)呼吸機(jī)暫停通氣,氣管導(dǎo)管內(nèi)壓力突然改變,嚴(yán)重后果是導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。使用密閉式吸痰管操作時(shí),氣管導(dǎo)管內(nèi)的壓力持續(xù)存在,避免或減少肺泡萎陷,維持吸痰前后氧合指標(biāo)的穩(wěn)定性。王曉春等[10]通過(guò)對(duì)比法研究得出,密閉式氣管內(nèi)吸痰方法操作簡(jiǎn)單、安全,能有效地預(yù)防和控制不良事件的發(fā)生,可作為機(jī)械通氣患者吸痰首選方法,值得臨床推廣應(yīng)用。吸痰負(fù)壓值:新生兒吸痰的負(fù)壓值為50~80 mmHg,嬰幼兒吸痰的負(fù)壓值為80~100 mmHg,年長(zhǎng)兒的負(fù)壓值不超過(guò)150 mmHg。操作實(shí)施時(shí)按照以吸出痰液的最小值為宜。吸痰前后可給予患兒高濃度或者純氧吸入,預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。嚴(yán)格按照吸痰要求執(zhí)行,如高頻呼吸機(jī)使用時(shí)按需吸痰,對(duì)于應(yīng)用高頻呼吸機(jī)治療的患兒,吸痰時(shí)會(huì)中斷呼吸機(jī)的震動(dòng),過(guò)于頻繁會(huì)導(dǎo)致肺泡難以擴(kuò)張,加重二氧化碳潴留及低氧血癥。保持呼吸道通暢除吸痰外,胸部物理療法也是重要的護(hù)理方法,如翻身拍背、微波照射治療等[11-12]。

    2.2預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)感染應(yīng)用呼吸機(jī)治療ARDS時(shí),呼吸機(jī)相關(guān)感染性并發(fā)癥是現(xiàn)在面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題,Martin等[13]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),呼吸道定植菌感染引發(fā)兒童ARDS占所調(diào)查病例的31.7%。張馨心等[14]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),經(jīng)呼吸機(jī)治療的患兒在第4,7天時(shí)呼吸機(jī)管道的Y型接口處和冷凝水中細(xì)菌培養(yǎng)皆為陽(yáng)性,主要以陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和白色假絲酵母菌為主要菌群,其中陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌為呼吸機(jī)管路的最主要定植菌群。為預(yù)防定植菌感染,科學(xué)管理呼吸機(jī)管路,執(zhí)行任何管路護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,避免造成管道的Y型接口處及冷凝水受污染。具體措施為避免大幅度改變呼吸機(jī)管路位置,吸痰操作時(shí)不論是開(kāi)放性還是使用密閉式吸痰管均應(yīng)使用一次性手套避免交叉感染;對(duì)冷凝水實(shí)施科學(xué)管理,集水瓶處于管路最低位,傾倒冷凝水的容器應(yīng)按時(shí)用合理配置的84液消毒,使用時(shí)也應(yīng)在容器底部預(yù)留部分消毒液,必須使用有蓋且能密閉的容器,防止飛沫污染。

    2.3液體管理使用PEEP機(jī)械通氣后患兒常易出現(xiàn)低血壓和尿量減少癥狀,此時(shí)體液治療是十分必要的措施[15]。對(duì)于年齡體重存在較大變化的兒童,則需根據(jù)體重及營(yíng)養(yǎng)狀況計(jì)算每日所需液體量,保持出入量平衡是首要原則。 護(hù)理中應(yīng)注意準(zhǔn)確記錄24 h出入量,嚴(yán)格控制輸液速度,保證所需液體在24 h內(nèi)均勻輸入,必要時(shí)根據(jù)患兒需要補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液,血壓、尿量正常者可給予利尿劑,觀察利尿效果和肺水腫癥狀減輕情況。

    2.4鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的觀察予以機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)通、鎮(zhèn)靜處理,可使治療中的患兒呼吸肌處于完全休息狀態(tài),減輕患兒肢體躁動(dòng)、焦慮、呼吸激動(dòng)等反應(yīng)產(chǎn)生,使血氧飽和度升高,從而改善心、腦、肝等臟器的氧供[16]。李寧江等[17]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),P組應(yīng)用異丙酚1.5~3.0 mg/kg,F組應(yīng)用異丙酚1.5~3.0 mg/kg+芬太尼5~10 μg/kg,結(jié)果顯示,異丙酚復(fù)合芬太尼對(duì)ARDS機(jī)械通氣患者有良好的鎮(zhèn)靜作用。隨著高頻呼吸機(jī)的使用,咪達(dá)唑侖/丙泊酚及維庫(kù)溴銨等鎮(zhèn)靜肌松藥的組合使用,可使鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果達(dá)100%。護(hù)理此類(lèi)患兒過(guò)程中,重點(diǎn)觀察鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果,使用肌松藥物的患兒,因呼吸肌處于麻痹狀態(tài),特別要杜絕氣管插管的滑脫移位,若鎮(zhèn)靜效果不理想,可適量增加藥物劑量,使患兒安穩(wěn)度過(guò)。

    3結(jié)論

    ARDS作為兒科的危險(xiǎn)疾病,呼吸機(jī)治療方面還存在諸多需要完善的地方,護(hù)理技術(shù)也需提高,醫(yī)護(hù)工作者們應(yīng)充分采用循證方法,使得安全新型的治療護(hù)理方式得以應(yīng)用于臨床,使患兒早日脫離呼吸機(jī),以減輕患兒的痛苦及減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間,降低死亡率,從而促進(jìn)兒科學(xué)的發(fā)展。

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    (本文編輯崔蘭英)

    基金項(xiàng)目:2013-2014年度國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號(hào))

    doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.012

    (收稿日期:2015-09-22)

    胡林:女,本科,護(hù)士

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