急性心肌梗死患者就醫(yī)延遲相關(guān)因素研究現(xiàn)狀

曹教育　方儲(chǔ)馨　鄭　莉

急性心肌梗死患者就醫(yī)延遲相關(guān)因素研究現(xiàn)狀

曹教育方儲(chǔ)馨鄭莉

234105合肥市安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科

急性心肌梗死具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病情較重、致殘率和致死率較高等臨床特征。因此，臨床對(duì)于急性心肌梗死的治療給予了極大的關(guān)注與重視。臨床研究表明，對(duì)于急性心肌梗死的治療，關(guān)鍵在于能否在患者發(fā)病后的第一時(shí)間內(nèi)，給予再灌注治療。因此，急性心肌梗死的治療具有非常大的時(shí)間依賴性，只有在患者發(fā)病后的第一時(shí)間內(nèi)，積極給予再灌注治療，才能夠降低患者的死亡率，大大改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果。臨床大量研究與實(shí)踐均表明，急性心肌梗死患者延遲就醫(yī)，會(huì)導(dǎo)致患者失去最佳的再灌注治療時(shí)機(jī)，或者即使患者采取再灌注治療，其臨床效果也受到了顯著的影響。因此，如何縮短急性心肌梗死患者的就醫(yī)時(shí)間，使患者在發(fā)病后及早進(jìn)入治療程序，才是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

1急性心肌梗死患者就醫(yī)延遲研究現(xiàn)狀

目前，隨著規(guī)范化治療的深入開展，院內(nèi)就醫(yī)延遲時(shí)間已經(jīng)顯著縮短，而影響患者院前就醫(yī)延遲的因素較多。因此，如何有效縮短患者院前就醫(yī)時(shí)間是縮短急性心肌梗死患者就醫(yī)時(shí)間的關(guān)鍵所在。筆者通過對(duì)大量臨床文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，自2005年開始，國(guó)內(nèi)專業(yè)期刊發(fā)表的急性心肌梗死患者就醫(yī)延遲研究文獻(xiàn)呈逐年平穩(wěn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，這一情況表明，國(guó)內(nèi)對(duì)于急性心肌梗死患者就醫(yī)延遲現(xiàn)象逐漸給予了重視。這些文獻(xiàn)多數(shù)是在國(guó)內(nèi)的心血管疾病類雜志和急救醫(yī)學(xué)類雜志上發(fā)表的，其中有不到30%的文獻(xiàn)是在護(hù)理類期刊上發(fā)表的，這類文獻(xiàn)的發(fā)表為國(guó)內(nèi)急性心肌梗死患者就醫(yī)延遲的研究起到了非常大的推廣作用[1]。

2急性心肌梗死患者就醫(yī)延遲時(shí)間

急性心肌梗死患者就醫(yī)延遲的研究，由于受到了年代、研究樣本等多種因素的影響，導(dǎo)致其臨床研究結(jié)果的差異較大。筆者綜合分析大量臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)急性心肌梗死患者就醫(yī)延遲時(shí)間保持在170～390 min的范圍內(nèi)。就目前來看，雖然不同的研究中，急性心肌梗死患者延遲就醫(yī)的具體時(shí)間存在一定的差異性，但是其均具有一個(gè)共同之處，那就是患者的院前就醫(yī)延遲時(shí)間延遲越久，患者延遲就醫(yī)所占的比例就越大[2]。且目前國(guó)內(nèi)的各項(xiàng)臨床研究也都證實(shí)了這一點(diǎn)。因此，目前來看，縮短患者就醫(yī)延遲的關(guān)鍵就在于縮短其院前延遲。

3導(dǎo)致急性心肌梗死患者延遲就醫(yī)的因素

3.1社會(huì)人口學(xué)因素患者的社會(huì)人口學(xué)因素主要包括性別、年齡以及種族等。既往的臨床研究顯示出患者的延遲就醫(yī)與年齡呈現(xiàn)正相關(guān)性，也就是說年齡越大的患者其院前延遲就醫(yī)的時(shí)間越久。臨床研究報(bào)道還指出，性別也是影響患者延遲就醫(yī)的一個(gè)因素，但在這方面，臨床尚且存在一定爭(zhēng)議。有研究指出女性患者的延遲就醫(yī)時(shí)間比男性患者久；但同時(shí)也有研究指出不同性別患者之間就醫(yī)延遲情況無顯著差異[3]。種族對(duì)患者的延遲就醫(yī)是否存在影響的問題，在臨床上也一直存在較大的爭(zhēng)議。有國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道，居住在美國(guó)內(nèi)陸城市的非裔患者就醫(yī)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，平均就醫(yī)時(shí)間達(dá)到了11.8 h，這一事件顯著長(zhǎng)于美國(guó)的平均水平，因此，該學(xué)者認(rèn)為種族對(duì)患者延遲就醫(yī)具有一定的影響作用。而同樣是針對(duì)非裔患者的另一項(xiàng)研究則表明，延遲組與非延遲組之間患者的種族差異并不具有顯著差異性[4]。

3.2臨床特點(diǎn)因素患者的急性心肌梗死臨床癥狀是否具有典型性，患者是否有冠心病史，患者是否有急性心肌梗死發(fā)作史及是否合并糖尿病等臨床特點(diǎn)都是影響患者延遲就醫(yī)的重要因素[1]。而心理因素對(duì)急性心肌梗死院前就醫(yī)行為的影響也不容忽視[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死不典型臨床癥狀的存在與患者延遲就醫(yī)具有密切的關(guān)系，不典型臨床癥狀主要包括呼吸困難、上腹不適、乏力、大汗等，且臨床研究表明，女性患者更容易出現(xiàn)不典型臨床癥狀[6-8]。同時(shí)，臨床的大量研究還指出，患者的起病過程也會(huì)對(duì)患者延遲就醫(yī)產(chǎn)生影響。對(duì)于突發(fā)嚴(yán)重胸痛，或者是存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者來說，其就醫(yī)延遲時(shí)間有一定的縮短；但是對(duì)于突發(fā)嚴(yán)重胸痛進(jìn)行性加重的患者來說，其就醫(yī)時(shí)間與突發(fā)輕微胸痛的患者相比，并無顯著的縮短[9]。臨床分析這一原因，可能與患者對(duì)胸痛產(chǎn)生了適應(yīng)性有關(guān)。另一方面，臨床學(xué)者研究表明，既往合并冠心病史、心絞痛史的患者，其就醫(yī)延遲時(shí)間并不會(huì)較無病史患者有所縮短；甚至合并冠心病史、糖尿病史患者的就醫(yī)延遲時(shí)間較無病史患者更長(zhǎng)[10]。

3.3社會(huì)因素臨床的既往研究，對(duì)各項(xiàng)社會(huì)因素在患者延遲就醫(yī)中的影響均進(jìn)行了研究，研究發(fā)現(xiàn)，單身、離異或喪偶的患者其延遲就醫(yī)時(shí)間要顯著長(zhǎng)于已婚者；沒有醫(yī)保患者的延遲就醫(yī)時(shí)間顯著長(zhǎng)于有醫(yī)保的患者；收入較低的患者，受教育程度較低的患者，其就醫(yī)延遲時(shí)間均較長(zhǎng)[11]。

3.4就醫(yī)轉(zhuǎn)運(yùn)方式因素急性心肌梗死患者就醫(yī)轉(zhuǎn)運(yùn)方式也是影響患者就醫(yī)延遲的一個(gè)重要因素。美國(guó)的ACC/AHA實(shí)踐指南建議患者及其家屬呼叫EMS系統(tǒng)，但是在美國(guó)其呼叫比例僅為53%左右，而在我國(guó)國(guó)內(nèi)這一比例僅占不到27%[12]。多數(shù)的患者在發(fā)病后，偏向于自己開車、叫出租車等方式進(jìn)行就醫(yī)，患者認(rèn)為這樣的方式比較方便、快捷。而國(guó)外相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用EMS轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，與自我轉(zhuǎn)運(yùn)患者相比，不僅其轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間顯著縮短，且患者達(dá)到醫(yī)院接受溶栓治療的時(shí)間也顯著縮短，對(duì)于患者的救治具有重要的意義[13]。雖然國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家、學(xué)者對(duì)于EMS轉(zhuǎn)運(yùn)方式與自我轉(zhuǎn)運(yùn)方式是否在時(shí)間上具有差別的問題，尚且存在一定的爭(zhēng)議性，但是其對(duì)EMS在救治急性心肌梗死患者中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)均具有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[14]。EMS轉(zhuǎn)運(yùn)的目標(biāo)性強(qiáng)；并且患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中一旦發(fā)生致命性心律失常，EMS可以提供院前急救除顫；同時(shí)能夠提前與醫(yī)院急診科取得聯(lián)系，便于醫(yī)護(hù)人員做好搶救的準(zhǔn)備工作[15-16]。

4縮短急性心肌梗死患者就醫(yī)時(shí)間的措施

4.1利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展普通人群的健康普查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)方面具有非常重要的作用，因此，要利用好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)來積極引導(dǎo)急性心肌梗死患者合理就醫(yī)，縮短就醫(yī)延遲時(shí)間[17]。在這個(gè)過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以設(shè)置專門的護(hù)士對(duì)空巢老人的健康問題進(jìn)行管理，護(hù)士要保證與自己護(hù)理的老年人相熟，使得老年人在遇到問題時(shí)，能夠及時(shí)尋求幫助。同時(shí)篩選出社區(qū)急性心肌梗死高危人群，為其建立健康檔案，并實(shí)施定期監(jiān)測(cè)[18]。同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可根據(jù)高危人群急性心肌梗死的發(fā)病情況、延遲就醫(yī)時(shí)間、延遲就醫(yī)原因等特征，逐步建立起具有針對(duì)性的、系統(tǒng)化的護(hù)理健康教育準(zhǔn)則。將該健康教育準(zhǔn)則針對(duì)不同人群進(jìn)行有針對(duì)性的教育實(shí)施，幫助患者識(shí)別早期癥狀，特別是不典型癥狀，促使患者及其家屬在患者發(fā)病之初及時(shí)采取行動(dòng)，最大程度上縮短延遲就醫(yī)時(shí)間[19]。

4.2完善就醫(yī)機(jī)制與服務(wù)體系，解除患者就醫(yī)的后顧之憂急性心肌梗死患者在選擇就醫(yī)前的顧慮較多，其中擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用、不愿讓家人擔(dān)心、擔(dān)心無人照顧、選擇就醫(yī)地點(diǎn)、選擇轉(zhuǎn)運(yùn)方式等因素導(dǎo)致患者延遲就醫(yī)[20]。因此，積極地提高患者及其家屬在緊急情況下呼叫救護(hù)車的意識(shí)，醫(yī)院需不斷地完善院前急救服務(wù)體系與院內(nèi)護(hù)理服務(wù)體系，解除患者及其家屬的各項(xiàng)就醫(yī)顧慮，使其能夠在患者發(fā)病的第一時(shí)間進(jìn)行及時(shí)就醫(yī)[21-23]。對(duì)于急性心肌梗死患者來說，最好入院方式是選擇EMS，尤其要關(guān)注女性患者心臟健康，因其較男性患者更不易選擇使用EMS[24]。

4.3加強(qiáng)健康教育，轉(zhuǎn)變患者的就醫(yī)觀廣大的醫(yī)護(hù)人員需在院內(nèi)、院外積極進(jìn)行急性心肌梗死疾病知識(shí)的普及宣傳教育工作，以集體講座、發(fā)放宣傳資料的形式對(duì)周邊群眾進(jìn)行疾病知識(shí)的普及教育，提高群眾，特別是急性心肌梗死高危人群的疾病認(rèn)知，積極提倡有病及時(shí)就醫(yī)，明確延遲就醫(yī)的危害性。在提高患者疾病知識(shí)掌握率和認(rèn)知度之后，幫助患者改變就醫(yī)觀[25]。大力開展院前急救認(rèn)知教育，使群眾認(rèn)識(shí)到及時(shí)就醫(yī)對(duì)于挽救生命的重要性，培養(yǎng)群眾，尤其是高齡、獨(dú)居或發(fā)病時(shí)無人照顧者，在發(fā)病時(shí)需及時(shí)呼叫救護(hù)車的意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到縮短就醫(yī)延遲就是爭(zhēng)取搶救成功的關(guān)鍵，從而顯著縮短患者的就醫(yī)延遲時(shí)間，改善患者預(yù)后[26]。

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(本文編輯崔蘭英)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.009

(收稿日期：2015-10-02)

曹教育：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)