卵巢相關解剖及卵巢與卵巢源腫物的CT識別

趙維敬　梁宇霆

卵巢相關解剖及卵巢與卵巢源腫物的CT識別

趙維敬1，2梁宇霆1

女性盆腔結(jié)構(gòu)復雜，發(fā)生在盆腔的腫物來源廣泛，術(shù)前明確腫物來源非常重要。傳統(tǒng)CT準確識別卵巢及卵巢源腫物有一定困難。隨著CT技術(shù)的不斷進步，卵巢相關解剖結(jié)構(gòu)的顯示愈加清晰，可以借助卵巢相關解剖結(jié)構(gòu)來識別卵巢及卵巢源腫物。這種方法對女性盆腔腫物的診斷與鑒別診斷有很大幫助。就卵巢相關解剖、卵巢及卵巢源腫物的CT識別方面的研究進行回顧和總結(jié)。

卵巢；卵巢靜脈；體層攝影術(shù)，X線計算機；多平面重組

DOI：10.19300/j.2016.Z3700

Int J Med Radiol，2016，39（3）：273-276

女性盆腔器官較多，結(jié)構(gòu)復雜，盆腔腫物來源廣泛，包括卵巢、子宮、輸卵管、腸管、腸系膜、后腹膜、神經(jīng)源性腫物等，術(shù)前明確腫物來源非常重要。超聲是首選的篩查手段，但發(fā)現(xiàn)病變后進一步定位、定性常需CT、MRI補充。MRI無電離輻射、軟組織分辨力高，檢查盆腔具有很大優(yōu)勢，但因其檢查時間長、無法完全避免呼吸運動干擾，且影像判讀較復雜，在日常工作中，特別是病變來源不明情況下，相當數(shù)量的病人仍選擇CT檢查。傳統(tǒng)CT診斷主要依賴腫物的影像特征、發(fā)生部位、與周圍器官的位置關系等推測腫物的來源，定位診斷的準確性依賴診斷醫(yī)師的經(jīng)驗。因此，探索具有實用性和可操作性的CT方法來判斷女性盆腔腫物起源具有重要臨床意義。這需要深入了解女性盆腔器官的CT解剖，正確識別CT上處于不同年齡、不同生理周期的卵巢及卵巢源性腫物，進而區(qū)分非卵巢源腫物。本文就卵巢相關解剖、卵巢及卵巢源腫物的CT識別方法進行文獻回顧和總結(jié)。

1　卵巢相關結(jié)構(gòu)的解剖及CT顯示

卵巢體積較小，以往的文獻多認為正常卵巢在CT上不能顯示或顯示率極低［1］。隨著螺旋CT薄層掃描及多平面重組技術(shù)的應用，人體細微結(jié)構(gòu)的顯示更加清晰而全面，CT顯示卵巢相關結(jié)構(gòu)成為可能。1.1卵巢卵巢主要為卵圓形實質(zhì)結(jié)構(gòu)，表面無腹膜覆蓋，成人卵巢長2.5～5.0 cm，寬1.5～3.0 cm，厚1～2 cm［2］。卵巢形態(tài)特征隨著年齡和激素水平的變化而不同。從新生兒至青春期，卵巢體積逐漸增大，20～30歲時，卵巢體積達到最大值，30歲以后體積逐漸縮?。?］。孕期卵巢輕度增大，絕經(jīng)后期卵巢逐漸變?。?］。未生產(chǎn)女性，卵巢一般位于鄰近側(cè)盆壁較淺的腹膜凹陷內(nèi)，稱為卵巢窩，也被稱為Waldeyer隱窩，前界為閉塞的臍動脈，后界為髂內(nèi)動脈和輸尿管，上界為髂外動脈。在首次懷孕時，卵巢被擴大的子宮和拉伸的闊韌帶推至腹腔，分娩后，卵巢常常不再回到盆腔內(nèi)原來的位置。胚胎早期，卵巢為腹腔器官，后隨著胚胎發(fā)育，卵巢沿著體壁背側(cè)下降，最后移至盆腔。異常時可降至腹股溝管或大陰唇。卵巢的位置還受子宮的大小、膀胱的充盈度、乙狀結(jié)腸的擴張程度、盆腔腫塊的影響。此外，卵巢固有韌帶和卵巢懸韌帶會有不同程度的松弛。因此，卵巢的實際位置在不同的人或同一人的不同時期是變化的［2］。這給卵巢的識別及卵巢源腫物的定位診斷帶來了挑戰(zhàn)。

育齡期女性的卵巢CT表現(xiàn)為卵圓形低密度影，其內(nèi)可見囊性卵泡或生理性囊腫。當卵巢有許多微小的囊性卵泡時，CT表現(xiàn)為卵巢的密度減低或卵巢皮質(zhì)多發(fā)微囊。絕經(jīng)后女性卵巢體積變小，缺乏小囊，呈軟組織密度影。近年研究認為，使用螺旋CT薄層掃描技術(shù)，大多數(shù)正常卵巢在CT影像上可以顯示并得以確認［4］。國內(nèi)也有少量報道，如邵等［5］采用多層螺旋CT增強影像進行多平面重組，層厚為1.25 mm，采用沿卵巢靜脈追蹤的方法觀察20例正常成人女性（年齡20～80歲，平均50歲）的CT影像，卵巢識別率達90%（36/40）。與國內(nèi)其他相關研究相比，卵巢的識別率較高，可能與其使用卵巢靜脈追蹤和多平面重組的方法有關。

1.2卵巢血管卵巢動脈及子宮動脈卵巢支為卵巢的供血動脈。卵巢動脈在腎動脈以下的腹主動脈分出，在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，并跨過輸尿管與髂內(nèi)動脈下段，在小骨盆上緣處進入卵巢懸韌帶向內(nèi)下降，進入卵巢系膜，其末梢在卵巢系膜內(nèi)與子宮動脈卵巢支相吻合［6］，發(fā)出若干分支動脈供應卵巢。由于卵巢是由卵巢動脈及子宮動脈卵巢支供血，可以把卵巢的血供分為4型。①混合供應型：由卵巢動脈和子宮動脈的分支共同營養(yǎng)卵巢；②卵巢動脈供應優(yōu)勢型：卵巢動脈的分支供應卵巢的外側(cè)部，子宮動脈卵巢支供應卵巢內(nèi)側(cè)的小部分；③子宮動脈供應優(yōu)勢型：僅由子宮動脈卵巢支營養(yǎng)卵巢；④均衡供應型：僅由卵巢動脈供血。

卵巢靜脈為卵巢的引流靜脈，起自卵巢的蔓狀靜脈叢，與同名動脈走行在卵巢系膜和卵巢懸韌帶內(nèi)，上升至骨盆緣時常合成為單支主干。卵巢的血液匯入卵巢靜脈叢，還有一部分輸卵管及子宮的血液也匯入其中［7］。卵巢靜脈緊貼著腰大肌的前方，沿著腰大肌向上，與輸尿管伴行，其盆腔段位于輸尿管外側(cè)或緊貼其腹側(cè)面上行，在第5至第3腰椎平面時向前斜行跨過輸尿管移行至其內(nèi)側(cè)。右側(cè)卵巢靜脈以銳角匯入下腔靜脈，左側(cè)卵巢靜脈以直角匯入左腎靜脈［8］。

熟悉卵巢動靜脈的走行、位置是在CT上識別卵巢動靜脈的基礎。正常情況下，卵巢動脈纖細，CT不易顯示。文獻［9］報道正常女性卵巢動脈的CT顯示率極低，約為7.1%。當存在卵巢腫瘤時，卵巢動脈的CT顯示率明顯提高［10］。卵巢靜脈與卵巢動脈伴行，CT上最易觀察卵巢靜脈的層面是腸系膜下動脈起始處，因為此層面上雙側(cè)卵巢靜脈均被腹膜后脂肪組織包繞［7］。少數(shù)卵巢靜脈顯示欠佳，主要原因是病人體質(zhì)較瘦弱，尤其是腹膜后脂肪很少時，因缺乏對比而造成卵巢靜脈不易觀察。增強CT靜脈期時，卵巢靜脈中對比劑充分充盈，與其周圍組織形成鮮明對比，可以直觀顯示。Govil等［7］在增強CT靜脈期影像上觀察68例病人（年齡17～84歲，平均45歲）的卵巢靜脈，共135側(cè)卵巢靜脈可以識別，1例病人的右側(cè)卵巢靜脈未見顯示，可能與該病人有大量的腹水和腹膜后結(jié)構(gòu)受壓有關。孫等［11］在卵巢靜脈的研究中，把30例（年齡20～72歲，中位年齡51歲）行腹盆腔增強CT檢查未見異常的女性列為對照組，對其卵巢靜脈進行觀察，雙側(cè)顯示良好占96.7%，卵巢靜脈的最大直徑在右側(cè)為 （3.98±1.32）mm，左側(cè)為（3.79±1.20）mm。據(jù)文獻［12］報道，30歲以上女性卵巢靜脈的顯示情況優(yōu)于30歲以下女性，其卵巢靜脈直徑的平均值明顯大于后者，這一現(xiàn)象的原因可能與經(jīng)產(chǎn)婦（約63%）發(fā)生卵巢靜脈功能不全和擴張有關。此外一些婦科疾病可以造成卵巢靜脈明顯增粗，比如盆腔淤血綜合征、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤并發(fā)動靜脈畸形，兩者卵巢靜脈動脈期提前顯影，但對比劑的流向不同［8，13］。卵巢靜脈嚴重迂曲擴張會壓迫輸尿管，引起腎盂、輸尿管擴張［14］。

1.3卵巢固定結(jié)構(gòu)卵巢主要借卵巢懸韌帶、卵巢固有韌帶和卵巢系膜維持和固定其在盆腔的位置。①卵巢懸韌帶長4～5 cm，是由腹膜形成的皺襞。它來自闊韌帶的外側(cè)部分，延續(xù)并懸吊于小骨盆側(cè)緣的腰大肌上，向下附著于卵巢的輸卵管端。韌帶內(nèi)含有卵巢血管、淋巴管、神經(jīng)叢、結(jié)締組織及平滑肌纖維，該韌帶是臨床手術(shù)尋找卵巢動靜脈的標志，臨床上又稱之為骨盆漏斗韌帶。②卵巢固有韌帶又稱卵巢子宮索，是一個圓形的肌性纖維帶，由結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成，表面覆以構(gòu)成子宮闊韌帶的腹膜，此韌帶由卵巢子宮端連至子宮與輸卵管結(jié)合處的后下方。子宮動脈卵巢支通過卵巢固有韌帶與卵巢動脈吻合。③卵巢還借卵巢系膜將卵巢固定于子宮闊韌帶后層。卵巢系膜是一個較短的雙層腹膜皺襞，從闊韌帶的后層向后延續(xù)，附著在卵巢前緣即卵巢系膜緣。卵巢門位于卵巢前緣，由卵巢系膜附著封閉，卵巢的血管、淋巴管等通過兩層的卵巢系膜進出卵巢門，卵巢動脈和子宮動脈卵巢支的吻合也位于卵巢系膜內(nèi)。

卵巢懸韌帶在CT上不易顯示，需要借助于卵巢靜脈確定其位置。相反，臨床手術(shù)中需借助于卵巢懸韌帶確定卵巢動靜脈。卵巢固有韌帶在CT上偶爾能夠顯示［2］。子宮闊韌帶及卵巢系膜常常不能顯示，除非腹腔有大量腹水［2］。

1.4卵巢與輸卵管的關系輸卵管為一對細長而彎曲的管腔，內(nèi)側(cè)與子宮角相通，外端游離并與卵巢接近，全長8～10 cm。根據(jù)輸卵管的形態(tài)可分為4部分：輸卵管子宮部（間質(zhì)部）、輸卵管峽部、輸卵管壺腹部、輸卵管傘部。輸卵管位于闊韌帶上緣內(nèi)，闊韌帶內(nèi)2/3部包裹輸卵管，外1/3移行為卵巢懸韌帶。輸卵管外側(cè)、末端部分（壺腹及傘部）無腹膜覆蓋且形成拱形，遮蓋卵巢表面的大部分。輸卵管以下、卵巢附著處以上的闊韌帶稱為輸卵管系膜，內(nèi)含中腎管遺跡。輸卵管血供一方面來自子宮動脈輸卵管支，另一方面由卵巢動脈分出若干細小動脈分支供應輸卵管壺腹，卵巢與輸卵管的動脈多有交通［6］。輸卵管的回流靜脈與同名動脈伴行。

2　卵巢源與非卵巢源腫物的CT識別

盆腔器官較多，結(jié)構(gòu)復雜，盆腔腫物的來源一直是臨床醫(yī)生術(shù)前診斷的重點與難點。隨著CT技術(shù)的不斷進步及對卵巢相關結(jié)構(gòu)的清晰顯示，可通過尋找卵巢血管蒂、卵巢靜脈追蹤、多平面重組等方法，使卵巢源與非卵巢源腫物的識別更加簡單和有效。

2.1卵巢血管蒂卵巢血管蒂解剖上由進出卵巢的血管組成［15］。CT增強靜脈期主要顯示為扁平狀或扇形明顯強化的軟組織影，與卵巢靜脈相連。這一標志在卵巢腫瘤的定位診斷中具有較高價值。Lee等［15］以卵巢血管蒂為標志區(qū)分卵巢腫瘤與子宮漿膜下肌瘤，對108例卵巢腫瘤和23例子宮漿膜下肌瘤進行CT評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤中92%（99/ 108）存在卵巢血管蒂，子宮漿膜下肌瘤13%（3/23）存在卵巢血管蒂。這一標志定位診斷卵巢腫瘤的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為92%（99/108）、87%（20/23）、97%（99/102）、69% （20/29）和91%（119/131），因此認為卵巢血管蒂的存在對CT診斷卵巢腫瘤及鑒別子宮漿膜下肌瘤具有重要價值。國內(nèi)也有少量關于卵巢血管蒂的研究，葉等［16］利用卵巢血管蒂對盆腔腫物進行診斷試驗，其診斷卵巢源腫物的準確度達88%，可能與其病例中包括大量的子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌的病人有關，所以對于來源不明確的盆腔腫物的定位診斷仍需要進一步研究。

2.2卵巢靜脈卵巢靜脈追蹤是指在CT靜脈期橫斷面影像上尋找到下腔靜脈或左腎靜脈水平的卵巢靜脈匯入點，依據(jù)卵巢靜脈的走行，逆向逐層跟蹤觀察至盆腔，其與正常卵巢或盆腔腫物相連，是尋找正常卵巢和定位卵巢病變的一種有效方法［7］。孫等［11］應用該方法對37例盆腔腫瘤進行診斷試驗，并與病理結(jié)果對照，判斷卵巢來源腫瘤的敏感度83.1%，特異度85.7%，準確度83.8%。Asayama等［17］應用該方法對86例盆腔腫瘤進行診斷試驗，判斷卵巢來源腫瘤的敏感度83.3%，特異度87.5%，準確度84.9%，與國內(nèi)的研究無明顯差別。腫瘤較大時，常擠壓盆腔器官致卵巢靜脈受推擠而走行異常，CT橫斷面追蹤可能存在困難，此時利用CT的多平面重組及曲面重組技術(shù)可清晰地顯示卵巢靜脈［18-19］。胡等［20］對盆腔腫瘤病人的CT增強靜脈期影像的卵巢靜脈進行曲面重組后，可清晰顯示卵巢靜脈全程、卵巢靜脈進入腫瘤內(nèi)部，從而明確診斷卵巢來源腫瘤。對于血供豐富的較大腫瘤，有研究者［21］使用卵巢靜脈追蹤結(jié)合腫瘤供血動脈定位診斷卵巢源與非卵巢源腫瘤，其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為97.8%、84.2%、93.8%、94.1%、93.9%。上述卵巢源腫瘤的定位診斷準確性較高可能與病例中較多的子宮來源病變有關，因此來源明確的子宮病變可被排除。附件急性炎性病變影響附件區(qū)正常結(jié)構(gòu)的識別，但該類病變的CT表現(xiàn)有特點［22-23］，腹痛及白細胞升高也是有力證據(jù)［24］，因此不難診斷，進而在卵巢及卵巢源腫物CT識別的研究中可以排除此類疾病。卵巢、輸卵管、子宮均有回流血液進入卵巢靜脈，卵巢靜脈連接的可能是卵巢、輸卵管、子宮的病變，鑒別存在一定困難。卵巢靜脈追蹤對卵巢的識別非常有幫助，正常卵巢的識別在卵巢源與非卵巢源腫物的鑒別診斷中具有更重要的意義。

2.3卵巢靜脈追蹤結(jié)合多平面重組盆腔腫物使卵巢結(jié)構(gòu)消失或部分殘留，提示卵巢來源腫物；明確卵巢形態(tài)完整可以提示非卵巢來源腫物［2］。由于盆腔結(jié)構(gòu)復雜，卵巢的解剖位置不固定，特別是盆腔發(fā)生病變時，卵巢的位置變化更大，因此使用卵巢靜脈追蹤識別卵巢的方法顯得尤為重要。通過卵巢靜脈尋找卵巢并在多平面重組影像上觀察卵巢的完整性來評估盆腔腫物來源，其判斷非卵巢來源腫物的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為50%、100%、100%、80%、83.3%［18］。該方法特異性很高，在盆腔腫物定位的鑒別診斷中能發(fā)揮重要作用。Hirakawa等［25］認為卵巢靜脈在CT上是一個非常有用的標志，在其指引下宮頸癌病人的移位卵巢均可定位，可以有效地與腹腔病變鑒別。因此，卵巢靜脈追蹤與多平面重組的結(jié)合可能對盆腔腫物的識別更為有效。當然，卵巢相關解剖知識及CT多平面重組技術(shù)的運用是成功的關鍵。

3　總結(jié)

女性盆腔器官較多，腫物來源廣泛，術(shù)前明確腫物來源非常重要。盡管卵巢血管蒂、卵巢靜脈追蹤、多平面重組等方法有助于識別卵巢及卵巢源腫物，但是對于所有不明來源的盆腔腫物是否均適用有待進一步研究。隨著CT技術(shù)在臨床上的廣泛應用，以及對盆腔CT解剖的深入研究，希望能發(fā)現(xiàn)更多實用且有效的方法來識別卵巢、區(qū)分卵巢源腫物和非卵巢源腫物。

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（收稿2015-08-21）

Ovarian related anatomy and CT recognition of ovaries and ovary source masses

ZHAO Weijing1，2，LIANG Yuting1.1 Department of Radiology，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100006，China；2 Department of Medical Imaging，F(xiàn)uxing Hospital，Capital Medical University

The structures of the female pelvis are complex and the origins of the pelvic masses are widespread. Preoperative identification of the sources of the pelvic masses is very important.However，it is difficult to determine ovaries and ovary source masses accurately by traditional CT.With the continuous progress of CT technology，the display of ovarian related anatomic structures has been improved.These ovarian related anatomic structures can be used for recognition of ovaries and identification of ovary source masses.This method provides a great help for diagnosis and differential diagnosis of the female pelvic masses.Therefore，this review summarized the researches about ovarian related anatomy and methods of CT recognition of ovaries and ovary source masses.

Ovary；Ovarian vein；Tomography，X-ray computed；Multiplanar reconstruction

1首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科，北京100006；2首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院影像科

梁宇霆，E-mail：liangyuting688@sina.com
*審校者