單孔腹腔鏡手術(shù)前臍孔準(zhǔn)備的護(hù)理進(jìn)展

530012　南寧市　廣西壯族自治區(qū)南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院

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單孔腹腔鏡手術(shù)前臍孔準(zhǔn)備的護(hù)理進(jìn)展

黃澤云

530012南寧市廣西壯族自治區(qū)南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院

在達(dá)到治療效果的同時(shí)最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷并保持良好的美容效果是外科醫(yī)師及患者的追求，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡(TUSILS)的應(yīng)用為腹部微創(chuàng)技術(shù)帶來(lái)了飛躍式的發(fā)展，其具有單孔、創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而越來(lái)越受外科醫(yī)師及患者的青睞。2007年，美國(guó)費(fèi)城Drexel大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Curcillo借助首款關(guān)節(jié)全活動(dòng)度腹腔鏡器械完成了首例完全經(jīng)臍單孔入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，TUSILS得到迅速發(fā)展，到目前為止，這種方法處于不斷的探索和改進(jìn)中[1]。對(duì)于TUSILS的手術(shù)前準(zhǔn)備方法，臨床上也出現(xiàn)不同的方法，本文就臍孔的術(shù)前準(zhǔn)備作一綜述。

1臍孔生理及臍孔準(zhǔn)備的重要性

人體臍孔是胎兒時(shí)期由臍帶連接胎盤(pán)，附著于母體的子宮壁上，是胎兒接收母體營(yíng)養(yǎng)的通道，出生后臍孔閉合。臍孔常呈凹陷狀態(tài)，由于臍孔皮膚褶皺不易清洗，導(dǎo)致污垢積累，較適合細(xì)菌孳生，即使是健康人，其臍孔也會(huì)攜帶多種細(xì)菌。夏季的孳生菌常以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)，在冬季則以革蘭桿菌為多見(jiàn)。臍孔周邊毛孔及皮脂腺內(nèi)也常存有細(xì)菌，用一般的清潔方法不易將其清除，特別是由于傳統(tǒng)觀念的影響平時(shí)不注意清洗常導(dǎo)致大量細(xì)菌孳生。對(duì)于接受經(jīng)臍入路手術(shù)的患者而言，如果術(shù)前清除細(xì)菌不徹底，或清潔不當(dāng)，常會(huì)引起感染而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此術(shù)前臍孔準(zhǔn)備是否到位對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)顯得尤為重要。

2臍孔準(zhǔn)備的常用清潔劑

臨床上常用于臍孔準(zhǔn)備的清潔劑主要有肥皂水、汽油及潤(rùn)膚油。

2.1肥皂水肥皂水是臨床上最常用的清潔劑之一，堿性，可以去除軟化的污垢，對(duì)皮膚黏膜刺激微弱，廣泛用于皮膚準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備。王月青等[2]用加溫的肥皂水清洗臍孔，再用生理鹽水清洗肥皂液的方法用于臍孔準(zhǔn)備，結(jié)果79例患者中僅2例出現(xiàn)輕度疼痛，均未出現(xiàn)皮膚紅腫、破潰等現(xiàn)象。楊鳳雄[3]也認(rèn)為，臍孔準(zhǔn)備先使用肥皂液清潔后用溫開(kāi)水清洗，分兩組各研究60例患者，結(jié)果發(fā)生術(shù)后切口感染者觀察組1例，對(duì)照組2例，兩組術(shù)后切口感染情況無(wú)明顯差異。肥皂水具有軟化臍孔污垢的作用，在清除污物的同時(shí)增加了患者的舒適度。肥皂水的利用為T(mén)USILS手術(shù)的順利進(jìn)行及患者的術(shù)后切口恢復(fù)提供了保障。

2.2汽油汽油是從原油中提煉的易燃、易揮發(fā)且刺激性較強(qiáng)的一種有機(jī)溶劑，臨床常用于膠布痕跡等有機(jī)物的清除，在臍孔準(zhǔn)備方面，其主要用于溶解臍孔有機(jī)污垢，效果明顯，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高。胡素容等[4]研究發(fā)現(xiàn)，用汽油清潔臍孔的效果明顯，同時(shí)也引起較高的不良反應(yīng)，80例患者中有20例患者出現(xiàn)皮膚紅腫，8例出現(xiàn)疼痛，4例出現(xiàn)皮膚破潰，總不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)40.0%，明顯高于對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陳婕嬙等[5]的研究還發(fā)現(xiàn)用汽油清洗臍孔后，患者局部皮膚紅腫破潰，加之醫(yī)務(wù)人員護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致致病菌侵入而引發(fā)切口局部感染。因此，汽油由于副反應(yīng)較多且嚴(yán)重而不適于單孔腹腔鏡技術(shù)的臍孔皮膚準(zhǔn)備。

2.3潤(rùn)膚油潤(rùn)膚油屬于天然的礦物質(zhì)，對(duì)皮膚幾乎無(wú)刺激性，由于其具有軟化污垢等優(yōu)點(diǎn)，臨床上廣泛用于皮膚準(zhǔn)備及嬰幼兒護(hù)膚品中作為添加劑使用。在使用中應(yīng)注意，對(duì)于污垢較多、臍孔較深的患者，浸泡時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)才容易清除其中的污垢，同時(shí)擦拭時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕揉，防止擦拭時(shí)引起皮膚損傷而增加感染機(jī)會(huì)。劉德秀等[6]報(bào)道了臍孔準(zhǔn)備用潤(rùn)膚油-肥皂水-雙氧水-0.5%碘伏溶液能夠有效地清潔臍孔，提高患者舒適度，為腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后患者的康復(fù)提供了有利條件。

3臍孔準(zhǔn)備的常用消毒液

消毒液是臨床工作中不可或缺的殺菌藥品，臨床中常用的皮膚消毒液有氧化劑類、醇類及表面活性劑3大類[7]。

3.1氧化劑型消毒液主要包括戊二醛、碘酊、碘伏、安爾碘及雙氧水等。(1)戊二醛是一種廣譜高效的滅菌劑，為透明的無(wú)色液體，易溶于水，與菌體蛋白質(zhì)結(jié)合并發(fā)生反應(yīng)而使之滅活。(2)碘酊亦為廣譜殺菌劑，系碘與碘化鉀的乙醇溶液，對(duì)大部分細(xì)菌、真菌、病毒及芽孢等都具有滅活效果，但對(duì)皮膚有刺激性，局部變態(tài)反應(yīng)也較常見(jiàn)。銀燕等[8]報(bào)道了1例碘酊局部消毒而導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏的案例：皮膚出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，大小不等的水皰連成大片，有明顯瘙癢及燒灼感，水皰破潰后有淡黃色液體滲出。(3)碘伏為一種以表面活性劑為載體的絡(luò)合碘[9]，其分子結(jié)構(gòu)中碘原子通過(guò)氫鍵與聚乙烯吡咯烷酮分子上的氧原子相連，當(dāng)?shù)夥c皮膚接觸時(shí)，就會(huì)緩慢釋放游離碘而起到殺菌作用，但是由于游離碘極易通過(guò)皮膚破損或黏膜進(jìn)入血液而引起碘過(guò)敏，表現(xiàn)為皮膚紅腫、瘙癢或水皰或斑丘疹等癥狀。肖興玲等[10]研究發(fā)現(xiàn)，0.5%碘伏對(duì)皮膚刺激微弱，能明顯降低小兒青霉素皮試的假陽(yáng)性率，與廖燕等[11]報(bào)道的0.5%碘伏對(duì)皮膚黏膜無(wú)刺激作用結(jié)果類似。黃素碧等[12]認(rèn)為，TUSILS術(shù)前臍孔準(zhǔn)備用皂液清洗，洗凈污垢后用碘伏消毒。(4)安爾碘是由強(qiáng)化醋酸雙氯苯雙胍乙烷碘絡(luò)合物與緩釋劑、增效劑及干燥劑等混合而成的一種溶液，跟碘伏一樣通過(guò)緩慢釋放游離碘而起到殺菌作用，對(duì)皮膚無(wú)刺激性，著色較淺，由于干燥劑的作用而干燥迅速。林常紅等[13]對(duì)比分析了安爾碘與乙醇用于腹腔鏡手術(shù)的消毒效果，結(jié)果顯示，應(yīng)用安爾碘消毒的觀察組臍孔皮膚細(xì)菌陽(yáng)性率明顯低于用乙醇消毒的對(duì)照組。(5)雙氧水也是一種很常見(jiàn)的氧化性消毒劑，遇到有機(jī)物后迅速分解釋放出氧氣，在改善局部厭氧環(huán)境的同時(shí)還能有效地清除污垢[14]。臍孔大多為半封閉的深凹，特別對(duì)于較深的臍孔，日常清洗往往清除效果不佳，較易積存污垢，采用雙氧水清洗，臍孔的帶菌率明顯下降，并能縮短清洗時(shí)間，與潤(rùn)膚油、肥皂水、碘伏一起應(yīng)用，起到了事半功倍的效果[4]。

3.2醇類消毒液最常見(jiàn)的醇類消毒劑為乙醇和異丙醇，其中乙醇為醇類消毒液的典型代表，其屬中效消毒液，消毒機(jī)制為乙醇能迅速吸收細(xì)菌菌體蛋白的水分，使其脫水變性凝固而達(dá)到殺滅細(xì)菌的作用，可殺滅細(xì)菌繁殖體，對(duì)單純皰疹病毒、乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等親脂性病毒具有顯著的滅活效果。60%～70%乙醇作用5 min可殺滅細(xì)菌繁殖體(包括結(jié)核桿菌)；對(duì)于病毒，因其多包在蛋白質(zhì)內(nèi)，故需要較長(zhǎng)時(shí)間才能滅活，一般為3～10 min，而對(duì)于乙肝病毒的滅活效果尚存在爭(zhēng)議；對(duì)真菌孢子則需作用30 min才能有效果。乙醇濃度低于30%時(shí)，對(duì)細(xì)菌繁殖體的殺滅亦需延長(zhǎng)到數(shù)小時(shí)以至1 d以上。但已有研究證明[15]，使用碘酒-酒精進(jìn)行消毒的方法已經(jīng)不能滿足腹腔鏡手術(shù)對(duì)臍孔的要求，因?yàn)樵撓痉椒ㄏ竞?，臍孔皮膚細(xì)菌培養(yǎng)檢出率竟達(dá)57.5%。異丙醇可殺滅細(xì)菌繁殖體、部分病毒與真菌孢子等，但不能殺滅細(xì)菌芽孢。

3.3表面活性劑消毒液新潔爾滅溶液(苯扎溴銨溶液)為此類消毒液的代表，其為季銨鹽陽(yáng)離子表面活性劑，在各種表面活性劑中有較強(qiáng)的殺菌、抑菌效果，但是浸泡的棉球、紗布等纖維能大量吸附表面活性劑而使其濃度下降，因而導(dǎo)致滅菌效果的下降，現(xiàn)多主張使用新潔爾滅溶液沖洗，而不宜采用擦拭的方法。目前，臍部消毒液的選擇尚未達(dá)成共識(shí)，有研究顯示，應(yīng)用潔膚柔手消毒劑、碘伏浸泡、擦拭及潤(rùn)膚油-肥皂水-雙氧水-0.5%碘伏等方法進(jìn)行消毒均取得滿意效果[6，16-17]。

4術(shù)前臍孔準(zhǔn)備的時(shí)間

常規(guī)術(shù)前清洗可以降低臍孔菌落數(shù)，通常主張術(shù)前1～2 d 開(kāi)始用肥皂水、潤(rùn)膚油等對(duì)皮膚刺激性較小的皮膚清潔劑清洗。有研究表明[18]，隨著手術(shù)的進(jìn)行，皮膚深層的常駐菌會(huì)不斷釋放至皮膚表面，6 h后皮膚表面的菌落即恢復(fù)至原有數(shù)量，因而宜選用起效較快速、活性持久、對(duì)皮膚刺激小的消毒劑用于術(shù)前消毒。索繼江等[19]專家認(rèn)為，術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天或在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者也證實(shí)縮短術(shù)前皮膚準(zhǔn)備距離手術(shù)的時(shí)間可降低切口感染率[20-23]，皮膚準(zhǔn)備的時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間越近越好[24]。針對(duì)術(shù)前臍孔準(zhǔn)備時(shí)間Kampf G等[25]報(bào)道了在手術(shù)室麻醉后優(yōu)于在病房，降低備皮后的污染機(jī)會(huì)。

5結(jié)論

綜上所述，新技術(shù)的應(yīng)用給護(hù)理工作帶來(lái)了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。臍孔作為T(mén)USILS的唯一入路，因此對(duì)于臍部皮膚的術(shù)前準(zhǔn)備顯得尤為重要，臍孔的術(shù)前準(zhǔn)備既要徹底地清除污垢，又要保證臍孔褶皺皮膚的完整，對(duì)于患者的手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生明顯的效果。如因操作不當(dāng)而導(dǎo)致皮膚破損，容易出現(xiàn)紅腫、水泡甚至是皮膚破潰，增加患者痛苦，更甚者可能對(duì)手術(shù)預(yù)后造成影響。一般情況下，TUSILS術(shù)前臍孔準(zhǔn)備時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間越近越好；但對(duì)于臍孔較深、污垢較多而較難清除時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)潤(rùn)膚油的軟化時(shí)間，以提高污垢的清除率。清潔劑的選擇對(duì)術(shù)前備皮的效果起著重要的作用，對(duì)于臍孔的準(zhǔn)備應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的皮膚清潔劑和消毒劑，選擇合適的皮膚準(zhǔn)備時(shí)間，對(duì)于降低術(shù)后感染率有重要意義。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-02-25)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.010

基金項(xiàng)目：廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(20143175)

黃澤云：女，大專，副主任護(hù)師