1例創(chuàng)傷性彌漫性腹膜炎致感染性休克患者應(yīng)用PICCO技術(shù)的護(hù)理

張　娟

215300 　昆山市　江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院

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1例創(chuàng)傷性彌漫性腹膜炎致感染性休克患者應(yīng)用PICCO技術(shù)的護(hù)理

張娟

215300 昆山市江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院

脈搏指示持續(xù)心輸出量(pulse-indicated continuouscardiac output，PICCO)是一項全新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，能全面連續(xù)監(jiān)測感染性休克血流動力學(xué)變化，并能反應(yīng)血管外肺水，臨床干擾因素少，能更精確判斷并指導(dǎo)治療，有利于改善感染性休克患者預(yù)后。感染性休克血流動力學(xué)治療的時機尤為重要，及早監(jiān)測可為臨床及早正確干預(yù)提供依據(jù)，并能精確指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥治療，避免盲目復(fù)蘇，減少機械通氣時間，縮短入住ICU時間[1]。感染性休克是重癥監(jiān)護(hù)患者最常見的死亡原因，死亡率可達(dá)20%～80%[2-3]。2014年12月4日收治1例創(chuàng)傷性腹膜炎腸修補術(shù)后致感染性休克的患者，經(jīng)PICCO監(jiān)測指導(dǎo)治療與護(hù)理,取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1病例介紹

患者，男，31歲，因“車禍傷致全腹部膨隆劇痛6 h余”于2014年12月4日入院。CT示：鼻骨骨折，兩肺輕度挫傷，左側(cè)5,6肋骨骨折，膈下游離氣體，腹盆腔積液，診斷為“閉合性腹部損傷、腹腔臟器破裂、感染性休克、小腸破裂、彌漫性腹膜炎、腸系膜挫裂傷”，即刻在全麻下行腸破裂修補術(shù)+腸系膜修補術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)至術(shù)后監(jiān)護(hù)病房治療。給予經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助通氣，止血、抗感染、血管活性藥物、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抑制消化液等?；颊逜PACHE II評分20分。12月5日因發(fā)熱、心率快、生命體征不穩(wěn)，為指導(dǎo)液體復(fù)蘇行PICCO監(jiān)測，12月8日行氣管切開術(shù)，12月9日行床邊血濾治療，12月10日行纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗術(shù)，12月11日患者血流動力學(xué)穩(wěn)定停PICCO監(jiān)測，12月16日停呼吸機輔助通氣。經(jīng)積極治療，休克糾正，生命體征趨于平穩(wěn)。12月20日，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出術(shù)后監(jiān)護(hù)病房。

2護(hù)理

2.1PICCO系統(tǒng)的護(hù)理(1)置管前配合。①簽署PICCO置管知情同意書，取得家屬的理解與配合。②患者清醒狀態(tài)，與患者做好溝通。③準(zhǔn)備1副雙腔中心靜脈導(dǎo)管，1套PICCO專用套管(內(nèi)含股動脈穿刺熱稀釋導(dǎo)管和溫度傳感器)，PICCO儀器，冰生理鹽水，持續(xù)沖洗液和壓力袋，除顫監(jiān)護(hù)儀，搶救藥品等。(2)置管配合。①醫(yī)師進(jìn)行穿刺時要求嚴(yán)格無菌操作和減少穿刺損傷。②護(hù)士配合連接各管道，壓力傳感器排氣備用。穿刺過程中密切觀察患者病情及心電監(jiān)護(hù)情況。(3)置管后護(hù)理。①動、靜脈導(dǎo)管思樂扣固定后再予3M透明敷料覆蓋，并嚴(yán)密觀察穿刺口周圍有無紅、腫等炎性反應(yīng)及各個連接處有無松動、脫出及血液反流等現(xiàn)象。②換能器每6 h校零1次，體位變動后即重新校零。③動脈導(dǎo)管用生理鹽水250 ml+肝素鈉12 500 U持續(xù)給予管道沖洗，應(yīng)用加壓袋保持壓力在300 mmHg，且每2 h手動沖洗1次。④配合醫(yī)師定標(biāo)PICCO。定標(biāo)前中心靜脈停止輸液30 s以上，經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速注射(4 s內(nèi)勻速輸入)<8 ℃冰生理鹽水15 ml，注射過程中護(hù)理人員的手不可觸碰中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)管末端的溫度傳感器，通過分析熱稀釋曲線，自動計算得出心排出量。重復(fù)上述操作3次取平均值，得出PICCO定標(biāo)，避免反復(fù)頻繁測定，增加心臟負(fù)荷。(4)注意監(jiān)測各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。

2.2PICCO監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇護(hù)理(1)建立PICCO監(jiān)測記錄單，并準(zhǔn)確記錄每小時出入量及各生命體征值。PICCO監(jiān)測指導(dǎo)下的早期液體復(fù)蘇，可減少患者復(fù)蘇過程中急性肺水腫發(fā)生率，對液體復(fù)蘇治療具有優(yōu)化作用[4]。液體復(fù)蘇72 h后，患者APACHE II評分16分。(2)當(dāng)班護(hù)士密切觀察PICCO各主要參數(shù)的值及其意義。①后負(fù)荷指標(biāo)。每搏量變異(SVV)。②容量管理指標(biāo)。系統(tǒng)血管阻力(SVR)，根據(jù)其值調(diào)整多巴酚丁胺與去甲腎上腺素的用量。③心功能指標(biāo)。心功能指數(shù)(CFI)。④肺水指標(biāo)。血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)?；颊?2月7日出現(xiàn)SpO285%，呼吸急促35次/min，查看PICCO監(jiān)測EVLW 8 ml/kg，提示肺水指標(biāo)高，予以限制補液、利尿處理，2 h后EVLW 5 ml/kg，SpO298%。

2.3PICCO監(jiān)測指導(dǎo)連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的護(hù)理研究顯示[4]，以PICCO測定的血管外肺水指數(shù)來反映肺水腫的嚴(yán)重程度最為方便可靠。定時監(jiān)測血管外肺水指數(shù)，指導(dǎo)CRRT治療，準(zhǔn)確掌握液體復(fù)蘇與CRRT脫水量，控制肺水，減少肺損傷。由于該患者創(chuàng)傷性休克、手術(shù)后高危出血狀況，傳統(tǒng)的以肝素為基礎(chǔ)的全身抗凝可以顯著增加出血風(fēng)險或誘導(dǎo)血小板減少因而不易被耐受,故使用枸櫞酸抗凝，在PICCO監(jiān)測下及時調(diào)整枸櫞酸溶液、鈣劑輸入速度及CRRT處方，CRRT過程順利，無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4有創(chuàng)通氣及呼吸道護(hù)理(1)該患者早期出現(xiàn)急性呼吸衰竭，機械通氣能維持呼吸道通暢、改善通氣、糾正缺氧、防止二氧化碳在體內(nèi)蓄積，為搶救提供有力的生命支持。(2)根據(jù)PICCO結(jié)果及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，強化液體管理。該患者經(jīng)過積極的監(jiān)測治療，呼吸機參數(shù)逐漸下調(diào)，通過自主呼吸試驗，成功撤離呼吸機。(3)加強呼吸道的管理。①呼吸機給予主動濕化，促進(jìn)痰液排出。該患者氣道內(nèi)為黃黏痰Ⅱ度，口腔痰為淡紅色黏痰，量中等，濕化效果滿意。②每日評估肺部體征，12月10日聽診左肺呼吸音低，胸部X線示左側(cè)肺不張，協(xié)助醫(yī)師床邊行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，術(shù)中密切觀察患者的生命體征,操作過程順利，聽診兩側(cè)肺呼吸音清。③每2 h翻身拍背1次，做好吸痰護(hù)理，吸痰前后給予2 min純氧，防止發(fā)生缺氧癥狀。經(jīng)過護(hù)理該患者痰液為少量Ⅰ度白色痰。

2.5小腸破裂修補術(shù)后護(hù)理腹腔內(nèi)小腸破裂主要是突然遭受外力侵襲，導(dǎo)致劇烈腹痛伴有腹膜刺激征，彌漫性腹膜炎。(1)觀察腹部體征?；颊邔儆诜逝煮w型，腹部膨隆，腹脹，腸鳴音2次/min，叩診鼓音。予鼻飼西甲硅油2 ml,每天3次，行氣通便貼使用48 h，72 h后腹脹減輕，腸鳴音3次/min。(2)患者腹部切口脂肪液化，予每日換藥，酒精濕敷，腹部間斷拆線。術(shù)后12 d切口愈合良好，腹部完全拆錢。(3)術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，避免術(shù)后腹腔感染或腸瘺。留置胃管期間，注意保持口腔清潔衛(wèi)生，每6 h口腔護(hù)理1次。(4)保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲，觀察引流液色、質(zhì)、量，經(jīng)常擠捏引流管以排除其內(nèi)的凝血塊或膿栓。(5)每12 h腹內(nèi)壓監(jiān)測1次，維持腹內(nèi)壓0～5 mmHg,>12 mmHg及時匯報醫(yī)師處理。

2.6必要的約束和鎮(zhèn)靜處理(1)該患者陣發(fā)性咳嗽、嘔吐、躁動和體位變化。為避免影響PICCO測壓值的準(zhǔn)確性，均在患者安靜15 min后再進(jìn)行測壓[5]。(2)由于患者創(chuàng)傷大，疼痛而煩躁不安，難以入睡，得不到足夠的休息，同時會使患者的腹式呼吸運動受限，吸氣功能不足，肺的彈性回縮減弱，患者會呼吸量減少，容易形成術(shù)后肺不張，在肺不張的基礎(chǔ)上并發(fā)肺部感染，所以術(shù)后遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[6]。該患者聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物右美托咪啶與咪噠唑侖，做好保護(hù)性約束，RASS評分控制在0～+2分。

2.7營養(yǎng)支持治療護(hù)理12月9日開始進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，12月11日起經(jīng)鼻胃管緩慢滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液 250 ml行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，12月13日起給予腸內(nèi)營養(yǎng)百普力(20 ml/h)經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管滴入，堅持腸內(nèi)營養(yǎng)原則：由低濃度向高濃度過渡，由少量向多量過渡，該患者使用過程中腹脹未加重，未見腹瀉，每天大便2次,黃軟便?；颊呷“肱P位，床頭抬高30°，以防止腸內(nèi)營養(yǎng)液反流、誤吸。

2.8預(yù)防并發(fā)癥(1)觀察有無PICCO導(dǎo)管并發(fā)癥。①注意觀察并記錄四肢皮溫變化及足背動脈搏動情況，并注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹。②做好生活護(hù)理，適當(dāng)按摩肢體進(jìn)行被動活動。③撤除導(dǎo)管前停用肝素2 h以上，拔管后在動脈穿刺點按壓30 min，并加壓包扎。該患者應(yīng)用PICCO監(jiān)測7 d后拔除，期間無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。(2)腸瘺?；颊吒共縿?chuàng)傷嚴(yán)重，腹腔感染易導(dǎo)致吻合口愈合不良。注意觀察患者腹部體征，腹脹的改善情況，肛門恢復(fù)排氣、排便的時間，腹腔引流液性質(zhì)及切口情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理。

2.9心理護(hù)理患者病情危重，對所患疾病和治療目的不了解，且因強烈的瀕死感和求生欲，有焦慮、恐懼心理。(1)根據(jù)馬斯洛需要層次理論“愛與歸屬的需要”及時給予心理疏導(dǎo)，每日讓家屬陪伴30 min給予精神支持。(2)置管前應(yīng)告知患者及家屬置管的優(yōu)點、目的和注意事項，減少患者的恐懼感，尤其要充分認(rèn)識PICCO的重要性和置管可能發(fā)生的不良反應(yīng)。(3)該患者意識持續(xù)清醒，護(hù)理人員耐心聽取患者主訴，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，做好健康宣教，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3小結(jié)

PICCO監(jiān)測操作簡便，減少患者的創(chuàng)傷，減少ICU住院時間，在危重癥患者中已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床指導(dǎo)液體管理，感染性休克在PICCO監(jiān)測指導(dǎo)下的早期液體復(fù)蘇的成功與否直接關(guān)系到疾病的預(yù)后。對護(hù)士進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)是成功開展PICCO監(jiān)測技術(shù)的關(guān)鍵，要求我們護(hù)理人員不僅要充分認(rèn)識到PICCO監(jiān)測的重要性，還要有高度的責(zé)任感，積極預(yù)防并發(fā)癥，同時做好心理護(hù)理，有利于疾病的恢復(fù)。但我們PICCO監(jiān)測應(yīng)用例數(shù)少，技術(shù)不嫻熟，有待于我們繼續(xù)學(xué)習(xí)研究。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2015-04-23)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.079

張娟:女，本科，主管護(hù)師