腦卒中患者預防誤吸的研究現(xiàn)狀

陳良清　張欽締　潘速躍　周春蘭　譚廟琴　程代紅　張曉梅

510515　廣州市　廣東省廣州市南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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腦卒中患者預防誤吸的研究現(xiàn)狀

陳良清張欽締潘速躍周春蘭譚廟琴程代紅張曉梅

510515廣州市廣東省廣州市南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

誤吸是腦卒中患者常見并發(fā)癥，有研究顯示34.3%的腦卒中患者存在誤吸風險，誤吸發(fā)生率可達30.5%[1]。誤吸指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等進入聲門以下的氣道，而非正常地隨著吞咽動作全部順利進入到食管。根據(jù)患者誤吸后是否發(fā)生明顯臨床癥狀可分為顯性和隱性誤吸。不管是顯性誤吸還是隱性誤吸，均可對患者造成不同程度的傷害，其中誤吸性肺炎為最常見的并發(fā)癥，可增加患者的ICU住院日和死亡率，增加患者醫(yī)療費用。本研究通過全面檢索CNKI數(shù)據(jù)庫、MEDLINE數(shù)據(jù)庫、National Guideline Clearinghouse、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫、Clinical Evidence(臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫)、美國重癥護理協(xié)會(American Association of Critical-Care Nurses，AACN)等，綜述腦卒中患者誤吸發(fā)生的危險因素、評估方法、判斷標準、預防護理措施，為護理人員進行早期、有效的護理預防措施提供依據(jù)。

1腦卒中患者誤吸的危險因素

1.1病史和病變部位病史是評估患者吞咽功能、預防誤吸和判斷患者是否有癥狀性誤吸的重要依據(jù)[2]，包括腦卒中、腦部腫瘤、肺炎、慢性阻塞性肺病、癡呆、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化癥、癲癇、藥物過敏、多次肺炎等既往史的患者，有類似病史的患者都應納入有誤吸風險的評估對象[2-3]。孫偉平等[4]研究顯示腦卒中病史是發(fā)生誤吸的獨立危險因素，既往有卒中病史的患者再次發(fā)生卒中后誤吸的風險約是首次卒中患者的3倍。而病變部位為大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、腦干及小腦的損傷，包括單側(cè)半球損傷均可導致吞咽障礙和誤吸。延髓損傷可能容易導致誤吸，幕上或延髓水平以上的損傷容易造成口期異常[5]。

1.2吞咽障礙腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率較高，37%～74%的急性腦卒中患者存在吞咽功能障礙，其中伴有吞咽障礙的患者吸入性肺炎發(fā)生率可增加3倍，而誤吸的發(fā)生率則可增加11倍[6]，盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個月內(nèi)恢復，但在卒中早期的吞咽障礙不僅減少經(jīng)口進食的量，導致脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，也將明顯增加患者誤吸的風險。丁里等[7]提出了吞咽困難及營養(yǎng)不良是卒中患者常見的并發(fā)癥(1b級證據(jù))，顯著增加卒中患者不良預后風險(A類推薦，1a級證據(jù))；卒中患者在進食或飲水前應常規(guī)進行吞咽障礙篩查(A類推薦，1a級證據(jù))。

1.3年齡臨床上老年人是腦卒中患者的高危人群，誤吸發(fā)生的風險也隨年齡增長而增加[8]。老年人由于身體機能的減退，咽喉部感知覺減退，協(xié)調(diào)功能不良，吞咽反射降低，減弱了防止異物進入氣道的反射性動作，容易發(fā)生食物誤吸。另外，胃食管反流也是老年人發(fā)生誤吸的重要危險因素；老年人慢性疾病需要服用的一些藥物也會引起唾液分泌減少，口腔和牙齒疾病也可增加唾液中的細菌[3]；這些單一或綜合因素的存在，均可增加老年人誤吸性肺炎的發(fā)生。

1.4機械通氣腦卒中患者可因病情需要或病變部位影響了呼吸中樞，需要呼吸機輔助呼吸，然而此類患者誤吸風險可明顯增加。插管本身可抑制吞咽活動，減弱了食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能，容易導致胃內(nèi)容物反流誤吸入肺內(nèi)；其次，氣管插管被固定于頸的前部，限制了喉前部的上抬，氣管套管口壓迫食管上括約肌，使咽區(qū)食團滯留增加，增加誤吸危險。經(jīng)口氣管插管時可因異物刺激導致口腔分泌物增加，在患者咳嗽或氣囊泄氣時口腔分泌物容易誤吸入肺內(nèi)[9]；即使在氣管套管拔除后，由于損傷形成瘢痕，會影響喉的運動及上食管括約肌的開放。此外，呼吸機管道加溫加濕不當，也可導致管道冷凝水增多，增加誤吸危險。因此，對于機械通氣的患者，應嚴格根據(jù)機械通氣的護理流程進行日常護理，避免增加患者誤吸的機會，預防VAP。

1.5臥位和進食方式腦卒中患者多伴有不同程度肢體功能障礙和意識障礙，需長期臥床，而不同的進食體位發(fā)生誤吸的風險也不同?；颊呷⊙雠P位時由于吞咽唾液較困難,不利于食管對反流物的清潔，應根據(jù)患者病情選擇不同角度的半臥位以有效防止誤吸的發(fā)生。黃金英等[10]研究通過對治療組腦卒中吞咽障礙的臥床患者分別采取30°，45°，60°和80°體位進行進食試驗，然后運用VFSS觀察評估患者的吞咽情況，選擇最佳的體位進食，結(jié)果顯示未發(fā)生誤吸情況。鼻飼作為吞咽功能障礙和意識障礙患者普遍采用的進食方式，發(fā)生誤吸的概率較高，如何減低鼻飼患者誤吸風險已成為重要的課題[11]。正常吞咽是一系列高度協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉運動過程,受大腦支配,需口、咽和食管共同參與。胃管的插入使食管相對關閉不全，也進一步減弱了咽反射，易發(fā)生胃內(nèi)食物反流，可能增加誤吸的危險；咽、食管處黏膜因受鼻胃管刺激而分泌過量液體也可引起誤吸。吸痰過程中負壓過大把胃管吸向口腔，也可引起患者嗆咳誤吸。

1.6胃殘余量胃殘余量測定通常被推薦為鼻飼患者胃腸道耐受能力和誤吸風險的評估依據(jù)，但近年來質(zhì)疑頗多。多項研究結(jié)果表明，誤吸與胃殘留量的相關性無統(tǒng)計學意義，當胃殘余量較高同時混合有其他危險因素時才會增加誤吸性肺炎的風險，如Glasgow評分<9分，床頭高度<30°等。也有綜述[12]指出，高胃殘余量不一定能預測患者誤吸的發(fā)生，低胃殘余量也不能保證患者不會發(fā)生誤吸，胃殘余量與誤吸之間沒有必然聯(lián)系，同時指出對于低誤吸風險的患者沒有必要進行胃殘余量監(jiān)測，否則可能導致患者的喂養(yǎng)不足。對于有誤吸風險的患者，應采取措施減少反流誤吸的風險，如把床頭抬高30°～45°，把間斷喂養(yǎng)改為持續(xù)泵注，使用胃腸動力藥或幽門后置管小腸喂養(yǎng)等。李亞輕[13]認為，胃殘余量監(jiān)測雖然不能準確反映胃腸道運動，但目前仍為腸內(nèi)營養(yǎng)時監(jiān)測胃腸運動的主要手段，臨床醫(yī)師運用胃殘余量監(jiān)測時應注意到其局限性。綜上所述，胃殘余量在誤吸發(fā)生的影響目前尚沒有比較明確的科學定論，但更多趨向于否定胃殘余量與誤吸的相關性。

1.7其他使用鎮(zhèn)靜藥物、食物性狀和長期臥床活動量減少也是誤吸的風險因素?；颊咴阪?zhèn)靜藥物作用下可引起意識狀態(tài)的改變，減少咳嗽和嘔吐反射，患者控制口咽分泌物和胃內(nèi)反流物質(zhì)的能力也會下降，同時也會延遲胃排空，增加誤吸風險[13]。糜狀食物最易吞咽，正常食物最難，糊狀液體不易吸入氣管，稀液最易吸入氣管；食物改進可以改善患者個體的吞咽效率，是卒中后吞咽障礙的基礎治療方法[14]。食物改進最常見的是將固體食物改成泥狀或糊狀，固體食物經(jīng)過機械處理使其柔軟，質(zhì)地更趨于一致，不容易松散，從而降低吞咽難度。

2誤吸風險評估方法-吞咽功能評估

2.1床旁評估床旁檢查評估對吞咽障礙的篩查有重要意義，目前已有學者研制了多個吞咽障礙評估工具，主要包括：洼田飲水試驗，標準吞咽功能評估(SSA)，Any Two試驗，吞咽功能評估量表(GUSS)，多倫多床旁吞咽篩查試驗(TOR-BSST)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，靈敏度與特異度均較好的MASA和PASS等。其中，洼田飲水試驗雖然在臨床使用比較廣泛，但靈敏度較差。國內(nèi)有研究以VFSS為金標準，SSA的敏感度為82.9%，特異度為81.0%，陽性預測值為69.4%，陰性預測值為90.1%[15]，Any Two試驗對卒中后誤吸診斷的靈敏度為92.5%，特異度為31.7%，陽性預測值為56.9%，陰性預測值為81.3%[16]。同為飲水試驗，SSA和Any Two試驗評估的項目比洼田飲水試驗要全面，評估時不僅檢查患者飲水后的癥狀，也檢查吞咽相關結(jié)構(gòu)的功能。標準吞咽功能評估和Any Two試驗多為臨床醫(yī)師使用，護理人員使用的較少，GUSS是為護理人員開發(fā)的評估工具。肖樹芹[17]對中文版GUSS的信效度研究顯示，GUSS與SSA的評估結(jié)果顯著相關，不同評價結(jié)局的患者其GUSS得分差異有統(tǒng)計學意義，信度效度良好，適合在中國對腦卒中患者進行床旁吞咽困難篩選，且過程安全。值得提出的是，對于隱匿性誤吸，床旁評估只能提供一些線索。目前誤吸篩查的具體方案尚無統(tǒng)一意見，而且床旁評估均要求患者意識清醒，能配合醫(yī)護人員進行評估。

2.2危險因素與床旁檢查平行試驗腦卒中患者尤其危重患者具備了多種誤吸的危險因素，并且配合程度較差。危險因素與床旁檢查平行聯(lián)合，只要有一個陽性，即可認為有誤吸風險，提高診斷試驗的靈敏度。因此，有學者設計了一些危險因素與床旁檢查平行試驗的評估表，主要包括卒中患者吞咽能力評估表、吞咽困難的入院初篩和急性卒中的吞咽障礙篩查。其中，卒中患者吞咽能力評估表可用于區(qū)分入院患者高誤吸和低誤吸風險，但未見報道誤吸診斷效率的評價結(jié)果。吞咽困難的入院初篩包括11個條目，任一條目存在時即判斷患者有誤吸的可能。以語言病理師的判斷結(jié)果為金標準，對缺血性腦卒中患者的篩查結(jié)果顯示[18]，陽性預測值為50%，陰性預測值為68%，靈敏度為29%，特異度為84%。急性卒中的吞咽障礙篩查可用于昏迷患者，適合護理人員使用，2 min內(nèi)即可完成，包括5個條目，即Glasgow評分<13分、面部不對稱、舌不對稱、顎不對稱、飲水試驗陽性，任一條目為“yes”，則停止評估，判斷存在吞咽困難或誤吸可能。該評估表效度較好，對誤吸風險評估的靈敏度為95%，特異度為74%[19]。

3誤吸的診斷

吞咽功能評估只能作為誤吸的初步篩查手段，靈敏度和特異度均欠佳，要診斷患者是否發(fā)生誤吸，需要進一步的輔助檢查。

3.1電視透視吞咽功能檢查(VFSS)VFSS被視為吞咽困難檢查“理想方法”和診斷的“金標準”，可作為誤吸的診斷方法。杜杰等[20]指出吞咽功能評估不能區(qū)分滲透(鋇劑進入喉前庭但未進入聲帶以下氣管)與誤吸(鋇劑進入聲帶以下)，VFSS不僅能了解患者吞咽功能，還可準確區(qū)分誤吸和滲透，發(fā)現(xiàn)隱性誤吸。VFSS有助于了解腦卒中患者發(fā)生肺炎的風險,研究發(fā)現(xiàn)，如VFSS檢查過程中出現(xiàn)口腔食物潴留、舌運動減弱、軟腭運動減弱、會厭折返以及吞咽反射延遲等表現(xiàn)也是腦卒中后肺炎的危險因素。其不足之處是存在鋇劑誤吸的風險，禁用于病情危重及重要臟器功能衰竭、意識障礙、智能精神障礙、失語或其他不能配合檢查的患者[21]。

3.2纖維/電子鼻咽喉內(nèi)鏡檢查(FEES)王劍等[22]研究以VFSS為金標準，F(xiàn)EES評價喉滲漏或誤吸的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為88.9%，66.7%，94.7%，50.0%。VFSS雖然被視為金標準，但檢查時需要患者維持直立坐位，不適合重癥患者。FEES可在床旁完成，重癥腦卒中患者也可以接受FEES檢查，沒有放射性，可對患者進行重復檢查，價格也相對便宜，攜帶方便，可作為VFSS的替代方法。在查閱文獻過程中發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)很多與誤吸相關的研究也常用FEES檢查作為金標準；但與VFSS一樣，F(xiàn)EES也需要專門的設備，不能直接觀察吞咽的全過程，對口期和食管期吞咽障礙的研究價值有限。

3.3支氣管中胃液成分測定正常生理條件下，呼吸道分泌物中不存在胃蛋白酶，因此可測定支氣管分泌物中的胃蛋白酶含量以診斷誤吸。程艷爽等[23]采用放射免疫技術探討胃蛋白酶含量對誤吸診斷指標的可行性，結(jié)果顯示，放射性計數(shù)與胃蛋白酶含量等級相關檢驗的相關系數(shù)為0.700,兩者高度相關，支氣管中的胃蛋白酶含量測定可作為診斷誤吸的較可靠指標。該研究者認為支氣管內(nèi)胃蛋白酶含量檢測作為一種有效、無創(chuàng)、安全、簡便的方法，不僅可了解誤吸的程度，作為診斷誤吸的量化指標，也有助于了解吸入支氣管或肺內(nèi)的胃蛋白酶含量，以及可能對肺造成的損傷程度。但該方法對口咽部內(nèi)容物和隱性誤吸而沒有咳嗽反射等呼吸道癥狀的患者沒有診斷價值。支氣管中胃蛋白酶含量測定近年也被應用于誤吸的相關研究中[24]。同理，支氣管肺泡灌洗液淀粉酶活性測定、氣管pH值檢測[25]等也可用于誤吸診斷。

4預防措施

4.1對腦卒中患者進行誤吸風險入院初篩2007年美國心臟學會(AHA)發(fā)布的“卒中指南”建議[26]，所有急性腦卒中患者在入院24 h內(nèi)需接受檢查，評估誤吸的風險，并據(jù)此制訂飲食方案。用儀器等輔助檢查對于誤吸診斷的準確性雖然較好，但常由于臨床條件有限，如缺乏專業(yè)人員，患者病情和醫(yī)院設備配置等原因，使儀器等輔助檢查不能及時在臨床使用或使用有限，要求所有腦卒中患者均使用儀器等輔助檢查作為判斷患者是否存在誤吸并不現(xiàn)實，反而會延誤誤吸的判斷。卒中指南也建議先應用簡單可靠的臨床檢查方法對所有急性腦卒中患者進行初步篩查，區(qū)分出存在誤吸風險的患者，再用儀器等輔助檢查進一步確診。對腦卒中患者誤吸風險進行入院初篩后，根據(jù)患者誤吸風險的高低，再進行針對性的預防誤吸的護理。

4.2美國重癥護理協(xié)會預防誤吸的操作指南目前尚缺乏較權(quán)威的腦卒中患者預防誤吸的實踐指南，誤吸相關循證支持的文獻也較少。近年美國重癥護理協(xié)會(AACN)發(fā)布了一篇預防誤吸的操作指南[13]，以AACN證據(jù)水平進行分級，可為腦卒中患者預防誤吸的護理實踐提供參考。

4.2.1保持床頭高度30°～45°，禁忌證除外(證據(jù)分級：B)。如果有醫(yī)療操作或禁忌證需要降低床頭高度，應盡可能快地恢復床頭高度(30°～45°)。

4.2.2盡可能少地使用鎮(zhèn)靜藥物(證據(jù)分級：C)。使用鎮(zhèn)靜藥時應謹慎，在合適的鎮(zhèn)靜量表指導下使用鎮(zhèn)靜藥；使用鎮(zhèn)靜藥時要考慮到會影響鎮(zhèn)靜藥使用需要的臨床情況。

4.2.3對于管飼的患者，每間隔4 h評估管道位置1次，以確保管道仍在預定的位置(證據(jù)分級：C)。觀察胃食管外露部分長度的變化，變化的長度由管道被標記部分移位的長度決定；檢查常規(guī)胸腹部X線檢查報告，尋找關于管道位置的標記；觀察從胃食管內(nèi)回抽出內(nèi)容物量的變化；回抽的內(nèi)容物大量增加可能標志著小腸胃食管向上移位，進入了胃內(nèi)；如果有pH值條可用，當喂養(yǎng)中斷了幾個小時以后，監(jiān)測從胃食管內(nèi)回抽出的內(nèi)容物pH值，同時觀察回抽出內(nèi)容物的外觀性狀；當懷疑管道位置時，應通過X線檢查來確認管道位置。

4.2.4對于通過胃管喂食的患者，每間隔4 h監(jiān)測胃殘余量和是否有腹部不適、惡心、嘔吐、腹圍變化或腹部緊張，評估患者胃腸道耐受能力(證據(jù)分級：C)。值得注意的是,用60 ml注射器監(jiān)測胃殘余量是最合適的；先注射30 ml空氣進入管道里面，對于從柔軟、小口徑的管道里回抽內(nèi)容物有幫助；盡可能多地回抽出胃內(nèi)液體使評估更加精確；調(diào)整患者的體位可能會讓回抽胃內(nèi)容物更加容易。另外，如果患者能交流，詢問患者是否有腹部不適或惡心，如果有嘔吐存在，應暫停喂養(yǎng)，并通知醫(yī)師。對腹脹情況進行觸診，必要時可用毫米卷尺測量腹圍。對獨立的異常發(fā)現(xiàn)要評估重要性，如高胃殘余量、腹部膨脹、腹部不適、惡心、嘔吐等。盡管臨床醫(yī)師不認同小腸喂養(yǎng)對減少危重患者誤吸風險的必要性，當患者對胃管喂養(yǎng)不耐受或曾有誤吸病史時，小腸喂養(yǎng)目前仍被推薦較為合適的喂養(yǎng)方式。

4.2.5對于管飼并有高危誤吸風險的患者，避免間歇鼻飼法(證據(jù)分級：E)。為減少患者胃內(nèi)容物反流和誤吸風險，最好在一個時間段內(nèi)均勻的進行喂養(yǎng)；對于個別患者，應咨詢營養(yǎng)師或醫(yī)師獲得最好的喂養(yǎng)方式。

4.2.6對于曾長期氣管插管近期已拔管的患者，在經(jīng)口進食之前要咨詢患者的醫(yī)師獲得吞咽功能評定結(jié)果(證據(jù)分級：C)。患者拔除氣管插管后可能會發(fā)生吞咽障礙，尤其是曾經(jīng)長期氣管插管的患者。所以在推薦此類患者進行經(jīng)口飲食之前應該謹慎觀察患者吞咽方面的問題。如果需要為此類患者進行吞咽功能評估，可由語言病理學家來進行評估。

4.2.7保持適當?shù)臍饽覊毫?，并確保在氣囊泄氣前聲門下分泌物能被及時清除(證據(jù)分級：B)。為預防聲門下分泌物進下呼吸道，同時預防氣管損傷，氣囊壓力應大于20 cm H2O且小于30 cm H2O。為使聲門下分泌物導致的誤吸減到最小，應在氣囊泄氣前進行聲門下引流。

4.3對吞咽障礙的患者進行吞咽功能鍛煉吞咽功能障礙是腦卒中患者誤吸的獨立風險因素，因此，在治療原發(fā)病的基礎上，通過吞咽功能鍛煉，逐步恢復患者的吞咽功能，對于預防腦卒中患者誤吸發(fā)生有重要意義。對于存在吞咽障礙的腦卒中患者，為預防包括誤吸性肺炎在內(nèi)的并發(fā)癥，卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組[12]提出全面評估確認存在吞咽障礙的患者應給予促進吞咽功能恢復的治療(A類推薦，1b級證據(jù))，針灸、吞咽康復、飲食改進、姿勢改變等可改善吞咽功能(A類推薦，1b級證據(jù))。

5小結(jié)

腦卒中患者誤吸發(fā)生率較高，早期篩選出高危人群，早期預防尤為重要。有研究指出，從臨床角度出發(fā)，對于鼻飼、意識障礙、肺部疾患的患者，不需要評估工具即可判定存在誤吸的風險，但以上危險因素對誤吸風險的分級具有研究意義[26]。建議先應用簡單可靠的臨床檢查方法對所有急性腦卒中患者進行初步篩查，區(qū)分出存在誤吸風險的患者，再用儀器等輔助檢查進一步確診。目前，國外在誤吸相關領域的研究較多，但相關循證支持的護理文獻較少，2011年美國重癥護理協(xié)會(AACN)發(fā)布了預防誤吸的操作指南[13]，尚缺乏更加權(quán)威的腦卒中患者預防誤吸的實踐指南，期待未來能有更多護理人參與誤吸相關的科學研究。我們也將繼續(xù)關注國內(nèi)外相關研究動態(tài)，開展相關臨床研究，為腦卒中患者誤吸的預防提供循證依據(jù)。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-04-03)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.012

通信作者：張曉梅

基金項目：廣東省省級科技計劃項目(2014A020212542)

陳良清:女，本科，護士