社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)治療的研究現(xiàn)狀及啟示

張　琳　王晶晶

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社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)治療的研究現(xiàn)狀及啟示

張琳王晶晶

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的高發(fā)病。我國一項(xiàng)大型COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，40歲以上人群中COPD的患病率高達(dá)8.2%[1]。COPD致殘率和病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給患者及社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肺康復(fù)治療是COPD患者重要的治療措施。目前社區(qū)作為COPD防治的主體和主要場所，如何提高社區(qū)COPD患者肺康復(fù)治療效果成為該領(lǐng)域的研究重點(diǎn)?，F(xiàn)綜述如下。

1社區(qū)COPD患者肺康復(fù)治療研究現(xiàn)狀

美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)和美國肺血管肺康復(fù)學(xué)會(ACCVP)于2007年更新的肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南指出，肺康復(fù)是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。康復(fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肺康復(fù)鍛煉越來越受到人們的重視。大量研究證實(shí)[2-3]，肺康復(fù)鍛煉可以改善COPD患者的生活質(zhì)量和活動耐力。王莎[4]通過對Pubmde，Embase，Cochrane，Central，Register of Controlled Trials及CBMDisc中COPD患者接受家庭肺康復(fù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCTs)進(jìn)行檢索并對結(jié)果進(jìn)行Meta分析顯示，家庭肺康復(fù)可以提高COPD患者的運(yùn)動耐力，改善患者的呼吸困難、疲倦癥狀及情緒狀態(tài)。盡管各位學(xué)者的研究設(shè)計(jì)和對象不盡相同,但總體來說社區(qū)肺康復(fù)干預(yù)能提高患者對疾病的認(rèn)知水平和生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者處理疾病的能力。當(dāng)患者無法接受醫(yī)院肺康復(fù)時，通過家庭肺康復(fù)同樣可以獲益。

2COPD患者肺康復(fù)治療的影響因素

COPD患者肺康復(fù)治療的效果受個體、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)醫(yī)療資源的影響。(1)個體因素。包括患者的信心、心態(tài)、自我管理能力及疾病認(rèn)知水平。Andrew等[5]指出，COPD患者是因?yàn)橄嘈欧慰祻?fù)治療的益處而參加康復(fù)治療?？梢?，患者的益處感知是患者接受并參與肺康復(fù)鍛煉的主要動機(jī)。梁少英等[6]的研究也顯示，益處感知能夠使COPD患者表現(xiàn)出積極樂觀的心態(tài)和治療的信念?；颊叻e極的心態(tài)和康復(fù)治療的信念是患者堅(jiān)持肺康復(fù)治療的主要原因。另外，知識是改變行為的基礎(chǔ)，患者的疾病認(rèn)知水平往往決定了患者益處感知及自我管理水平，影響患者康復(fù)鍛煉的依從性。大量研究[7-9]也顯示了患者疾病知識知曉率與康復(fù)鍛煉依從性存在相關(guān)性。(2)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量及質(zhì)量都將會影響COPD患者肺康復(fù)治療的效果。醫(yī)務(wù)人員的知識水平和態(tài)度會影響患者的行為。醫(yī)務(wù)人員的解釋和指導(dǎo)會使患者了解肺康復(fù)知識，從而愿意參加肺康復(fù)治療，如果不指導(dǎo)或解釋不夠詳細(xì)，會導(dǎo)致患者鍛煉依從性降低。目前我國有些地區(qū)從事社區(qū)護(hù)理的技能型專門人才處于缺乏狀態(tài)，主要表現(xiàn)在學(xué)歷低、人才匱乏、服務(wù)質(zhì)量不高[10-12]。另外，社區(qū)醫(yī)師對COPD患者的不規(guī)范處理，都會影響COPD早期肺康復(fù)治療的開展[13]。(3)社區(qū)康復(fù)鍛煉環(huán)境能夠?qū)OPD患者肺康復(fù)治療效果產(chǎn)生影響，家人的支持能夠堅(jiān)定患者參加肺康復(fù)治療的決心，缺乏家庭的支持，患者康復(fù)鍛煉的依從性會明顯降低。另外，社區(qū)有適合鍛煉的環(huán)境也很重要。由于我國的衛(wèi)生資源呈“倒三角”分配，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置較少，儀器設(shè)備落后。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[13]，56.0%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚未設(shè)立康復(fù)科，且很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏開展社區(qū)康復(fù)的設(shè)備和場地等硬件。由于醫(yī)療設(shè)備的不完善，老年人對社區(qū)服務(wù)中心的信任度不高，導(dǎo)致社區(qū)COPD患者參與肺康復(fù)治療的依從性較低[14-15]。此外，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)推廣力度不夠，居民對基層醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目的認(rèn)識程度僅停留在打針、輸液、按摩、血壓測量等常規(guī)項(xiàng)目，對社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目尚不知情，導(dǎo)致社區(qū)基層醫(yī)療護(hù)理資源利用率偏低，影響了肺康復(fù)治療的效果。

3COPD患者肺康復(fù)治療效果評價工具

國內(nèi)外COPD患者肺功能治療效果的測定包括主觀、客觀指標(biāo)評價法?？陀^指標(biāo)評價法主要采用肺功能檢查、胸部X線檢查、血?dú)鈾z查、CT檢查[15]，將FEV1/FVC<70%作為檢測患者是否存在氣流受限，判斷患者嚴(yán)重程度的指標(biāo)[16]。肺康復(fù)治療的目的是減輕癥狀，提高運(yùn)動能力和生活質(zhì)量，降低病死率。由于研究視角不同，目前國內(nèi)外還有多種關(guān)于COPD患者肺康復(fù)效果的評價工具，主要包括：(1) 6MWT,即受試者盡自己最大能力快速步行6 min的距離，是反映患者運(yùn)動能力的指標(biāo)。(2)圣喬治呼吸問卷(SGRQ)，主要用于評價慢性氣流受限疾病對生活質(zhì)量的影響程度，問卷包括癥狀、活動能力以及疾病對生活的影響三大部分，含50個項(xiàng)目。該問卷信度、效度較好，能夠有效地反映患者的的生活質(zhì)量和癥狀持續(xù)時間。(3)Borg呼吸困難評分量表，由Borg于1970年設(shè)計(jì)，改良后的量表由0～10級構(gòu)成，0級表示患者在休息時的呼吸困難情況，10級用于患者在極度劇烈運(yùn)動情況下的呼吸困難情況。由于呼吸困難癥狀易受活動強(qiáng)度、年齡、體重的影響，Borg呼吸困難評分表還不能充分反映呼吸困難的特性。目前，研究人員使用的肺康復(fù)治療效果評價工具很多，但大部分缺乏針對性的適應(yīng)人群和相關(guān)的信效度評價，建議結(jié)合我國國情開發(fā)、規(guī)范使用評價工具，為研究者提供更具價值的客觀依據(jù)。

4啟示

4.1建立早期康復(fù)干預(yù)理念COPD的早期干預(yù)非常重要，這是預(yù)防COPD效價比最高的一種策略。COPD早期即有炎癥反應(yīng)和組織結(jié)構(gòu)的破壞，很多患者由于知識缺乏并未引起重視。因此，在COPD早期，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)，且一定要選擇一個合理、便捷的方式篩選出早期COPD患者。另外，吸煙是COPD的主要發(fā)病影響因素之一，COPD早期干預(yù)應(yīng)側(cè)重兩方面，一是預(yù)防兒童及青少年吸煙，二是定期對高危人群進(jìn)行肺功能檢測，開展早期診斷。

4.2制定規(guī)范的評價標(biāo)準(zhǔn)有效的康復(fù)評價可以幫助護(hù)理人員明確干預(yù)效果，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)，并為患者參與臨床決策提供信息支撐。與早期的評價工具相比，新的評價工具缺乏相應(yīng)的信效度的評價，仍存在許多問題。應(yīng)建立規(guī)范的評價標(biāo)準(zhǔn)，為研究者準(zhǔn)確判斷干預(yù)效果提供依據(jù)。

4.3社區(qū)干預(yù)是優(yōu)選途徑我國COPD患者數(shù)量眾多，開展社區(qū)預(yù)防和干預(yù)工作，是適宜中國國情的維持人群健康水平的方式和策略。通過建立社區(qū)COPD患者肺康復(fù)治療中心，設(shè)置“醫(yī)院-患者-社區(qū)中心”的綜合肺康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，對高危人群開展建檔管理等措施，達(dá)到實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目標(biāo)。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-03-31)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.009