海軍某干休所老年慢性病規(guī)范化管理的方法探討

蔣　琳

·基層園地·

海軍某干休所老年慢性病規(guī)范化管理的方法探討

蔣琳

[關(guān)鍵詞]離休老干部；慢性?。灰?guī)范化管理

我國目前已進(jìn)入老齡化社會，人口老化速度越來越快。人類進(jìn)入老年階段后，因機(jī)體生理功能逐漸退化，免疫功能下降，易患多種疾病，尤其是慢性疾病的概率顯著增加。2008 年我國居民慢性疾病患病患率為15.7%，其中60歲以上老年人患病率是一般人群的2.5～3倍，約半數(shù)老年人患一種或數(shù)種慢性疾病，且隨著年齡的增高，慢性病的死亡率所占比重也在不斷加大[1]。

隨著慢性病干預(yù)工作在我國的開展與推進(jìn)，人們已開始探索新的干預(yù)模式，以便更好地實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化管理。為實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”的宏偉目標(biāo)，許多國家都把提高老年人生活質(zhì)量作為一項(xiàng)重要舉措[2]。

干休所作為離休老干部的集中居住地, 在離休老干部普遍進(jìn)入“高年齡、高發(fā)病”的兩高階段，對老年慢性病防治工作中更應(yīng)該實(shí)行規(guī)范化管理。本干休所目前共有242名離退休干部，年齡78～98歲，平均年齡87歲。因此慢性病防治的規(guī)范化管理工作更是門診日常保健工作的重點(diǎn)。

慢性病管理包括：慢病管理政策、慢病健康教育、社區(qū)慢病管理、疾控慢病管理、慢病管理指南、慢病繼續(xù)教育、慢病臨床研究、慢性病信息化等。開展慢病健康教育和規(guī)范化管理，具體就是貫徹慢性病標(biāo)準(zhǔn)診療指南，針對慢性病治療，倡導(dǎo)一體化的病程干預(yù)及管理機(jī)制[3]。

1積極開展離休老干部慢性病的自我管理

英國慢性病自我管理的實(shí)踐主要包括幫助患者正確認(rèn)識自身疾病，制定個人的自我管理行為，開展自我管理技巧的培訓(xùn)，從而提高患者在認(rèn)知、營養(yǎng)、心理及溝通等方面的自我管理能力[4]。在干休所，門診部醫(yī)務(wù)人員積極指導(dǎo)離休老干部及家屬和護(hù)理人員學(xué)會主動觀察自身臨床癥狀、心理情緒等自身各個方面出現(xiàn)的異常變化，學(xué)會分析和判斷所出現(xiàn)的異常情況，主動積極與保健醫(yī)生溝通、共同商討，制定可行的治療方案，進(jìn)行有效的自我管理。

2積極開展離休老干部的慢性病家庭治療護(hù)理管理

干休所門診積極開展家庭治療護(hù)理培訓(xùn)，保健醫(yī)生對病種較多、病情較重的離休老干部，根據(jù)病情分級建立家庭病房檔案，醫(yī)護(hù)人員定期上門指導(dǎo)家庭護(hù)理工作，同時指導(dǎo)家庭開展病情記錄，如血壓記錄本、血糖記錄本等，幫助離休老干部及家庭和護(hù)理人員學(xué)會自我監(jiān)測病情、了解自身病情變化，評估治療用藥效果，提高離休老干部及家庭自我管理慢病的能力。

3積極開展離休老干部的慢性病個性化醫(yī)療管理

保健醫(yī)生對所負(fù)責(zé)的離休老干部建立詳細(xì)的電子病歷，根據(jù)離休老干部的主要疾病、體檢結(jié)果、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果、出院病歷、目前健康狀況等各項(xiàng)指標(biāo)，收集身高、體重、生活習(xí)慣等個體化信息，按慢病管理要求加以整理，具體到每一位離休老干部，進(jìn)行個體化全面的綜合分析評估，制定出個性化的診斷、治療、健康指導(dǎo)方案，開出具體的個體化健康教育處方，具體到對服藥品種、服用方法及時間、注意事項(xiàng)等各項(xiàng)內(nèi)容都向離休老干部及家屬和護(hù)理人員交待清楚。保健醫(yī)生定期到離休老干部家中巡診，隨時根據(jù)病情進(jìn)行具體的家庭護(hù)理指導(dǎo)，調(diào)整治療，預(yù)防并糾正不良生活方式，促進(jìn)離休老干部及家庭參與制訂個體化管理方案，督促離休老干部遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)診，定期體檢，遇到問題及時處理。

4積極開展離休老干部的慢性病健康教育培訓(xùn)

干休所門診部定期為離休老干部及家屬和護(hù)理人員舉辦老年慢性病防治知識講座、老年保健講座、開展保健咨詢活動、同時通過錄像、報刊、宣傳畫、門診小報、板報等多種形

式進(jìn)行慢性病宣傳教育，使離休老干部及家庭和護(hù)理人員能熟練掌握慢性病防治知識，了解健康的生活方式，提高對慢性病的認(rèn)知程度，提高自我保健和家庭護(hù)理的能力。

5積極開展離休老干部的慢性病心理管理

隨著離休老干部年齡日益增大，身體機(jī)能日益減退，心理問題也日漸突出。對此，干休所門診部積極開展心理咨詢，通過積極鼓勵、細(xì)致關(guān)懷、耐心傾聽等多種方式，取得離休老干部的信任，讓離休老干部主動對門診醫(yī)護(hù)人員說出自己的困擾和煩惱，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少不必要的擔(dān)心和焦慮，保持良好的心態(tài)，增強(qiáng)防治慢性病的信心。

[參考文獻(xiàn)]

[1]申明達(dá)，周幸園，田光，等. 老年慢性疾病控制中實(shí)施健康管理的探討[J]. 人民軍醫(yī), 2013, 56(3):292-293.

[2]趙建剛，賀加. 老年人生活質(zhì)量影響因素分析[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2011, 31(2):365-367. DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2011.02.087.

[3]黎淑馨. 健康教育對社區(qū)慢性病管理效果的觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2012, 14(14):396-397. DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.383.

[4]劉斌，徐曉暉，繆茜. 干休所老干部合理用藥的幾點(diǎn)體會[J]. 海軍醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 36(1):88-89. DOI:10.3969/j.issn.1009-0754.2015.01.039.

(本文編輯：甘輝亮)

[作者單位]100036北京，海軍萬壽路干休所門診部

[中圖分類號]R821.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.038

(收稿日期：2016-01-23)