黃玉柱，曹宏波，高奎武，高璐璐

?

·病例報(bào)告·

川崎病合并膿毒血癥1例

黃玉柱，曹宏波，高奎武，高璐璐

[關(guān)鍵詞]川崎?。?膿毒癥； 兒童，學(xué)齡前； 病例報(bào)告

患兒女2歲2月。發(fā)熱1 d、皮疹半天于2014.6.13入院。體溫40℃，門診對(duì)癥治療后，暫時(shí)熱退；次日頭面及軀干散在紅色粟粒狀丘疹，疹間膚色正常。平素體健。入院查體：T 36.2℃，P 100次/min，R 30次/min，W 11.0 kg。精神尚佳，頭面及軀干散在紅色粟粒狀丘疹，無(wú)滲出；口腔黏膜光滑，咽充血；呼吸平穩(wěn)，心肺無(wú)異常；腹部柔軟，肝脾無(wú)腫大；肢體無(wú)水腫；雙下肢有劃傷痕跡。胸片提示肺紋理增多，心膈無(wú)特殊。降鈣素原2.73 ng/ml；CRP 68.5 mg/L；血沉28 mm/h；紅細(xì)胞壓積0.35，RBC 4.55×1012/L,HB118 g/L,WBC 24.4×109/L,N 0.89，L 0.09，PLT 475×109/L；肺炎支原體抗體1:40(+)；類風(fēng)濕因子<10.5 IU/ml，抗鏈球菌溶血素“O”<55.6 IU/ml；白蛋白42.33 g/L,總蛋白73.4 g/L,ALT 13.9 U/L,AST 27.4 U/L,CKMB 28.86 U/L,胱抑素C 0.81 mg/L；IgA 0.55 g/L，IgM 1.86 g/L，IgG 7.59 g/L。血培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)；尿糞常規(guī)無(wú)異常。診斷膿毒血癥。給予“頭孢西丁”抗感染及維生素C靜推等綜合治療。入院次日起體溫正常并穩(wěn)定；住院的第4天發(fā)現(xiàn)右臀部2 cm×2 cm皮下硬結(jié)，超聲提示皮下包塊，外科會(huì)診后診斷為炎性包塊。給予外敷藥物治療10 d，包塊消退。住院6 d皮疹消退并且復(fù)查RBC 4.0×1012/L,HB 101 g/L,WBC 8.4×109/L,N 0.48，L 0.43，PLT 426×109/L；CRP 3.72 mg/L家長(zhǎng)要求出院。出院2 d后，再現(xiàn)發(fā)熱37.5～38.5℃之間且出現(xiàn)指(趾)膜狀脫皮。給予頭孢呋辛抗感染治療。發(fā)病13 d心臟彩超提示左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.9 mm，右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.0 mm；各房室及瓣膜形態(tài)及運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯異常。發(fā)病11 d肝腎功能及心肌酶無(wú)異常；乙肝病毒標(biāo)志物陰性。病程中一直未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，無(wú)眼結(jié)合膜充血，口唇無(wú)充血、皸裂及楊梅舌，肛周無(wú)潮紅及脫皮。川崎病(不完全性)診斷后給予雙嘧達(dá)莫及阿司匹林口服治療；隨訪至4月余，復(fù)查心臟彩超提示左、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑均為2.3 mm，各房室及瓣膜形態(tài)及運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯異常。

討論川崎病是小兒后天性獲得性心臟病中最常見的原因[1-2]；并且成年后發(fā)生缺血性心臟病的概率增加[1]。其病因至今尚未完全明確，可能與感染或其他因素觸發(fā)的異常免疫反應(yīng)以及基因易感性有關(guān)。迄今為止，川崎病的診斷缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，依據(jù)臨床表現(xiàn)中的不明原因發(fā)熱持續(xù)5d以上，抗生素治療無(wú)效[3]。但是，本例患兒發(fā)熱達(dá)40℃并且外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞、CRP及降鈣素原均明顯升高，抗生素治療有效(體溫、血象及CRP均恢復(fù)正常)；同時(shí)臀部有炎性包塊，故本例符合膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本例川崎病的臨床表現(xiàn)不典型。表現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、一過(guò)性皮疹、恢復(fù)期出現(xiàn)特征性的指(趾)膜狀脫皮及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；符合我國(guó)小兒川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。本例有臀部有炎性包塊且降鈣素原2.73 ng/ml；因?yàn)榻碘}素原≥0.50 ng/ml時(shí)，強(qiáng)烈推薦抗生素治療[6]；積極治療膿毒血癥的同時(shí)，明確川崎病的診斷也積極干預(yù)，并且隨訪4月余，心臟冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張恢復(fù)正常。

超聲心動(dòng)圖對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變具有高度敏感性、無(wú)放射、安全、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，可作為川崎病冠狀動(dòng)脈損害的常規(guī)及首選的檢查方式[1]。小兒不典型川崎病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，并且臨床表現(xiàn)缺乏特異性；臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)川崎病的認(rèn)識(shí)；對(duì)于反復(fù)發(fā)熱的嬰幼兒要聯(lián)想到本病的可能；動(dòng)態(tài)觀察病情變化，細(xì)致觀察臨床表現(xiàn)，以盡早發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有提示意義的癥狀和體征，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖如果發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)川崎病的診斷有決定意義。目前，川崎病已取代風(fēng)濕熱成為兒童后天獲得性心臟病的首位原因之一[7]；爭(zhēng)取早診斷并積極干預(yù)，避免成年后發(fā)生缺血性心臟病。

[參考文獻(xiàn)]

[1]羅開琴，謝敏，孫青，等.109例川崎病冠狀動(dòng)脈損害的超聲心動(dòng)圖分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(4)：520-522.

[2]洪山，黃星原.川崎病合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15(12)：29-32.

[3]陳蔚，易豈建.川崎病的診斷與治療進(jìn)展[J].兒科藥學(xué)雜志，2014，20(1)：48-51.

[4]喻文亮，陸鑄今，孫波.小兒、新生兒全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥及感染性休克新定義[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13(1)：1-4.

[5]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：698-705.

[6]羅軍，童榮生，楊勇，等.降鈣素原檢測(cè)及其指導(dǎo)抗菌藥物合理使用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8(1)：139-141.

[7]王寶林，蔣成鵬，徐曉紅.再發(fā)性川崎病一例[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2014，21(10)：675-676.

[作者單位] 安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 兒內(nèi)科，233000 黃玉柱(1963-)，男，主任醫(yī)師，大學(xué)。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.065

[中圖分類號(hào)]R 543；R 631

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)04-封四-01

(收稿日期：2016-02-16)