醫(yī)患關(guān)系對(duì)農(nóng)村抗生素濫用的作用:以五個(gè)鄉(xiāng)村診所為例

景 軍，黃 鵬 程

醫(yī)患關(guān)系對(duì)農(nóng)村抗生素濫用的作用:以五個(gè)鄉(xiāng)村診所為例

景 軍，黃 鵬 程

雖然已有學(xué)者指出，鄉(xiāng)村醫(yī)生要對(duì)中國(guó)農(nóng)村抗生素濫用問(wèn)題擔(dān)負(fù)直接責(zé)任；但是本文作者卻認(rèn)為，農(nóng)民患者的作用同樣不可忽視。在熟人社會(huì)環(huán)境中，鄉(xiāng)村醫(yī)生往往會(huì)迎合農(nóng)民多開(kāi)藥的要求，這是因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)患關(guān)系受制于兩種社會(huì)角色的互換；在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的角色是農(nóng)民患者的守護(hù)人，但為了維持鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)較好運(yùn)營(yíng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生必須得到患者的肯定，因而鄉(xiāng)村醫(yī)生既是農(nóng)民患者的保護(hù)者，也是被農(nóng)民患者保護(hù)的對(duì)象。這種以庇護(hù)角色互換為根基的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)被視為農(nóng)村抗生素濫用問(wèn)題的主要成因之一。

鄉(xiāng)村醫(yī)生；農(nóng)民患者；醫(yī)患關(guān)系；抗生素濫用

作者景軍，男，漢族，北京人，清華大學(xué)社會(huì)學(xué)系教授，清華大學(xué)公共健康研究中心主任 (北京 100086)；黃鵬程，清華大學(xué)公共健康研究中心研究助理，廣州市花都區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究中心助理研究員(廣州 510800)。

一、問(wèn)題的提出

抗生素濫用是指醫(yī)生在患者無(wú)指征的情況下開(kāi)具抗生素處方；患者服用抗生素時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)量服用多種抗生素的問(wèn)題也在抗生素濫用范疇。[1]近年來(lái)，抗生素濫用在中國(guó)已成為一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。例如，世界衛(wèi)生組織推薦醫(yī)院內(nèi)抗生素最高使用率為30%。*Cheng Jiang,"When Penicillin Pays,"Time, 2012-01-05.相比之下，中國(guó)醫(yī)院門(mén)診部接收的季節(jié)性流感患者抗生素使用率達(dá)75%、住院病人抗生素使用率達(dá)80%、接受外科手術(shù)的患者抗生素使用率達(dá)到97%。[2]

抗生素濫用可以導(dǎo)致至少四種危害。一是藥物副作用：抗生素劑量過(guò)大或使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)很可能損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、血液系統(tǒng)。二是對(duì)藥物的過(guò)敏反應(yīng)：具有特異性體質(zhì)的患者使用某些類別的抗生素可能出現(xiàn)休克，甚至生命危險(xiǎn)。三是患者的二次感染：當(dāng)用抗菌藥物抑制或殺死敏感的細(xì)菌后，有些不敏感的細(xì)菌或霉菌卻繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，造成新的感染，在長(zhǎng)期服用抗菌藥物的病人中尤其如此。四是耐藥反應(yīng)：長(zhǎng)期大量使用抗生素后，人體細(xì)菌的抗藥能力增大而成為耐藥菌株，最終無(wú)法治愈。

耐藥性問(wèn)題的嚴(yán)重性可以中國(guó)疾病預(yù)防控制中心于2012年6月在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一篇討論耐藥性肺結(jié)核文章為例。這個(gè)研究的基礎(chǔ)是中國(guó)衛(wèi)生部門(mén)首次針對(duì)耐藥性肺結(jié)核展開(kāi)的全國(guó)性調(diào)查，調(diào)查樣本共包括4,000名肺結(jié)核患者，其中新發(fā)病例占三分之一。在過(guò)去已接受過(guò)治療的肺結(jié)核患者中，一半出現(xiàn)耐藥問(wèn)題，四分之一受到多重耐藥霉菌的困擾。在多重耐藥患者中，近一成出現(xiàn)“大面積耐藥問(wèn)題”。*Zhao, Yanlin, et.al., National Survey of Drug-Resistant Tuberculosis in China, New England Journal of Medicine, 2012, vol, 366, pp. 2161-2170.

所謂“大面積耐藥”指患者同時(shí)對(duì)四種抗生素——利福平、異煙肼、氧氟沙星、卡那霉素——均有耐藥反應(yīng)。上述如此嚴(yán)重的耐藥性肺結(jié)核幾乎不能治愈。如果堅(jiān)持醫(yī)治，時(shí)間少則幾年，合計(jì)藥費(fèi)至少10萬(wàn)，住院費(fèi)用則更高。雖然新發(fā)病例中也有多重耐藥問(wèn)題，但目前中國(guó)的大多數(shù)醫(yī)院很少為肺結(jié)核患者做耐藥反應(yīng)檢查，因而繼續(xù)讓患者使用早已出現(xiàn)耐藥反應(yīng)的抗生素。這一問(wèn)題使得多重耐藥結(jié)核菌的傳播無(wú)法得到控制。所以，國(guó)家人口在占全球人口五分之一之際，中國(guó)卻占全球耐藥性肺結(jié)核患者總數(shù)的四分之一。

若以城市、農(nóng)村以及少數(shù)民族地區(qū)的差異而論，農(nóng)村抗生素濫用問(wèn)題的嚴(yán)重程度超過(guò)城市，在民族地區(qū)的嚴(yán)重程度超過(guò)一般意義上的農(nóng)村。例如，一個(gè)涉及到河北省農(nóng)村2 974個(gè)嬰幼兒家庭的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%家庭備有抗生素，種類涉及到幾乎所有口服抗生素，其中頭孢類占81%， 大環(huán)內(nèi)酯類占42%， 大約30%家庭備有兩種以上抗生素，家長(zhǎng)常常在沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下使用抗生素，濫用程度超過(guò)城市。[3]涉及少數(shù)民族地區(qū)的研究顯示，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化波及到少數(shù)民族地區(qū)之際，由于基層衛(wèi)生監(jiān)管措施松懈，抗生素治療技術(shù)在中國(guó)西南邊陲的小鎮(zhèn)和農(nóng)村不斷升級(jí)，不但被過(guò)度使用，而且被很多患者視為醫(yī)學(xué)進(jìn)步的表現(xiàn)。[4]

面臨如此嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2012年8月1日開(kāi)始實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗菌藥物列入限制使用與特殊使用管理范疇，明確規(guī)定了不同等級(jí)醫(yī)生的開(kāi)藥權(quán)限，嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)生將被吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)。但是需要指出，此項(xiàng)法規(guī)的有效性在農(nóng)村恐怕難以用簡(jiǎn)單的懲治方式實(shí)現(xiàn)。這是因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系在農(nóng)村不同于城市，而抗生素濫用問(wèn)題在農(nóng)村的結(jié)癥也正在醫(yī)患關(guān)系的微妙。

在既有研究中，當(dāng)代中國(guó)農(nóng)村抗生素濫用現(xiàn)象往往被歸因于以藥養(yǎng)醫(yī)的利益問(wèn)題或鄉(xiāng)村醫(yī)生抗生素知識(shí)的缺乏。*丁宏：《鄉(xiāng)村醫(yī)生抗生素與激素使用分析》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》，2005年，第12期；龔清海：《關(guān)于農(nóng)村個(gè)體醫(yī)療診所抗菌藥物使用情況的調(diào)查與思考》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》，2006年第2期；程麗薇：《農(nóng)村地區(qū)藥物銷售量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用》，《中國(guó)公共衛(wèi)生》，2014年，第1期；董麗芳：《中國(guó)西部農(nóng)村抗生素使用現(xiàn)狀及其影響因素的兩水平研究》，《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》，2013年，第4期；余曉燕，醫(yī)學(xué)化的技術(shù)軌跡：云南鄉(xiāng)村抗生素濫用現(xiàn)象考察，《思想戰(zhàn)線》，2014年，第5期；Currie J, Lin W & Zhang W, "Patient Knowledge and Antibiotic Abuse," Journal of Health Economics, vol. 30, no. 5, 2011, pp. 933-949.然而，患者在農(nóng)村抗生素濫用過(guò)程中也有不可忽視的作用。例如，農(nóng)民會(huì)因拉肚子問(wèn)題堅(jiān)決要求村醫(yī)開(kāi)抗生素。當(dāng)村醫(yī)解釋其病情并不重，不需要使用抗生素，即便開(kāi)抗生素，也只能是很小的劑量，絕對(duì)不能多開(kāi)，農(nóng)民會(huì)隨即質(zhì)問(wèn)村醫(yī)為什么不能多開(kāi)，為什么其他患者可以從這里得到更多的抗生素，是不是醫(yī)生看不起人。最終，村醫(yī)們經(jīng)常會(huì)在無(wú)指征的情況下開(kāi)出抗生素，從而構(gòu)成抗生素濫用行為之一種。

類似事件提出這樣一個(gè)問(wèn)題：在農(nóng)民的要求下，為什么鄉(xiāng)村醫(yī)生會(huì)放棄基于專業(yè)知識(shí)的判斷？該問(wèn)題也正是本研究特別注意的核心問(wèn)題之一。2012年8月和2013年1月至3月，本文通訊作者前往江西省中部的4個(gè)村落從事實(shí)地調(diào)查，在政府支持的2個(gè)村衛(wèi)生室和私人經(jīng)營(yíng)的3個(gè)村診所分別獲得抗生素使用的第一手材料。在此基礎(chǔ)之上，本文通訊作者在一個(gè)自然村對(duì)35戶村民進(jìn)行訪談，主要是為了摸清農(nóng)民自行購(gòu)買、在家保存、自己主動(dòng)服用抗生素的經(jīng)歷。在獲得了大量第一手材料之后，本文第一作者參與了對(duì)田野材料的解讀和分析，認(rèn)為要將農(nóng)村抗生素濫用問(wèn)題設(shè)置在一個(gè)有說(shuō)服力的理論框架中加以認(rèn)識(shí)和討論。在撰寫(xiě)文章過(guò)程中，本文兩位作者反復(fù)商討了文章的主題和觀點(diǎn)，在達(dá)成共識(shí)之后形成如下討論和分析。

二、理論背景

既然是要說(shuō)明農(nóng)村抗生素濫用問(wèn)題與醫(yī)患關(guān)系發(fā)生著何等的密切關(guān)聯(lián)，我們有必要首先明確醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)涉及哪些要素。奠定社會(huì)科學(xué)關(guān)于醫(yī)患關(guān)系分析框架的美國(guó)學(xué)者帕森斯認(rèn)為，人們生病后可以免除在正常情況下需要擔(dān)任的責(zé)任，但在求醫(yī)過(guò)程中需要負(fù)起遵從醫(yī)囑的義務(wù)；所以在治療患者時(shí)，醫(yī)生是患者的保護(hù)者，同時(shí)也是要求患者服從治療方案的最高權(quán)威。*Talcott Parsons, Action Theory and the Human Condition, NY, New York: Free Press, 1991.例如在感染等非急性病等多數(shù)醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生的角色是告訴病人該怎么做；相應(yīng)地，病人要以遵循醫(yī)囑的方式與醫(yī)生進(jìn)行合作，此時(shí)醫(yī)患關(guān)系是指令和服從的關(guān)系。*Linda Alexander, "Illness Maintenance and the New American Sick Role," Clinically Applied Anthropology, New York & Heidelberg: Springer, 1982, pp. 351-367.雖然帕森斯以“患者角色理論”名義提出上述命題，他論述的患者與醫(yī)生角色實(shí)為相扶相依的關(guān)系。

在帕森斯提出患者角色說(shuō)之后，國(guó)際社會(huì)科學(xué)界推出三種分析醫(yī)患關(guān)系的視角。

第一種視角是專業(yè)權(quán)威視角：醫(yī)生和患者有關(guān)疾病的知識(shí)被假設(shè)為不對(duì)稱；由于醫(yī)生壟斷了健康和疾病的定義，診斷和治療中醫(yī)生易居于強(qiáng)勢(shì)地位，從而形成不對(duì)等的醫(yī)患關(guān)系；即便某些患者在社會(huì)生活中有可能居于較高地位，但在醫(yī)患關(guān)系中仍然處于弱勢(shì)和受支配地位。*Eliot Freidson, Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge, Chicago: University of Chicago Press, 1988.

第二種視角是經(jīng)濟(jì)學(xué)視角：醫(yī)患關(guān)系被假設(shè)為以利益為核心的契約關(guān)系；病人的目的是健康的最大化，醫(yī)生的目的是收入的最大化。假如患者的健康最大化不能得到滿足時(shí)，醫(yī)生收入的最大化就會(huì)受到質(zhì)疑，從此出現(xiàn)信任危機(jī)。*EA Kerr & AL Siu, "Follow-up after Hospital Discharge: Does Insurance Make a Difference?" Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 1993, no.2, pp.133-142; MR Haug & B Lavin, "Public Challenge of Physician Authority," Medical Care, 1979, vol.17, no.8, pp.844-858.

第三種視角是溝通視角：醫(yī)患關(guān)系被假設(shè)為交流質(zhì)量的結(jié)果；假如醫(yī)生能對(duì)病人表示出仁愛(ài)之心，在堅(jiān)持合理治療方案的同時(shí)，用病人聽(tīng)得懂的方式解釋病情、在言語(yǔ)和態(tài)度方面和藹可親、最終達(dá)到讓病人配合治療之目的，那么醫(yī)患關(guān)系則是和諧的委托和合作關(guān)系，完全不必是一種支配和被支配的關(guān)系，也有可能規(guī)避利益和契約關(guān)系的陷阱。*Debra Roter, et al., "Relations Between Physicians' Behaviors and Analogue Patients' Satisfaction, Recall, and Impressions", Medical Care, 1987, vol.25, no.5, pp. 437-451.

上述三種分析視角均無(wú)法解釋當(dāng)下中國(guó)農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)民患者之間的互動(dòng)質(zhì)性和關(guān)系內(nèi)涵。首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)民患者之間并不存在明顯的支配和被支配關(guān)系；其次，農(nóng)民患者雖然以自身健康利益最大化為目的，但鄉(xiāng)村醫(yī)生難以將收入最大化作為醫(yī)療實(shí)踐的前提；再有，鄉(xiāng)村醫(yī)生在診療過(guò)程雖然能夠做到周到細(xì)致，卻不能堅(jiān)持合理治療方案。這是因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)民患者生活在熟人社會(huì)，彼此之間的關(guān)系由互動(dòng)式的主顧互換角色所決定。*費(fèi)孝通.鄉(xiāng)土中國(guó)生育制度[M]，北京: 北京大學(xué)出版社，1998年。

換而言之，鄉(xiāng)村醫(yī)生的確要比普通農(nóng)民患者具備更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但若在診療過(guò)程中表現(xiàn)得太強(qiáng)勢(shì)，則會(huì)弄得“高高在上、看不起人”的惡名，診所因此會(huì)失去固定的、以患者為載體的、需要得到滿意服務(wù)的“客戶”。與此同時(shí)，即便鄉(xiāng)村醫(yī)生將收入利益最大化作為行業(yè)目的，同行之間的競(jìng)爭(zhēng)和本地社區(qū)的輿論也不允許利益最大化的實(shí)現(xiàn)，若一意孤行收取高額費(fèi)用，就會(huì)落下“黑心缺德、乘火打劫”的罵名，也就會(huì)導(dǎo)致具有“客戶”身份的患者轉(zhuǎn)向其他診所就醫(yī)的后果。既然農(nóng)民患者是需要照料呵護(hù)的客戶群體，當(dāng)患者自己提出某些治療要求或點(diǎn)明開(kāi)藥時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生會(huì)屈于壓力而迎合。

抗生素在農(nóng)村的濫用恰恰發(fā)生在這種庇護(hù)角色轉(zhuǎn)換之中。具體事例和分析如下。

三、受訪農(nóng)村抗生素濫用問(wèn)題現(xiàn)狀

江西省在2007年開(kāi)始試行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，兩年后全面鋪開(kāi)。自此，農(nóng)民在政府資助的村衛(wèi)生室看病能按比例報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，但需自負(fù)“起付金”、掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)。在未能納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的私人診所，村民看病要完全自費(fèi)。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)章制度要求村衛(wèi)生室和私人診所須保存一年內(nèi)的處方以備檢查，這為研究農(nóng)村抗生素濫用問(wèn)題提供了一個(gè)機(jī)會(huì)。為抗生素使用情況，本研究專門(mén)收集了2個(gè)村衛(wèi)生室和3個(gè)私人診所在過(guò)去5天內(nèi)開(kāi)具的157個(gè)處方，包括村衛(wèi)生室開(kāi)出的45個(gè)處方和私人診所開(kāi)出的112個(gè)處方。這些處方中的抗生素主要?jiǎng)┬褪乔嗝顾仡?、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類。

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)政府支持的村衛(wèi)生室的抗生素使用率為68.9%，三個(gè)私人診所的使用率為84.8%，合計(jì)為80.3%，明顯超過(guò)衛(wèi)生部提出抗感染類藥物使用率控制在50%以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)，也高于處于轉(zhuǎn)型過(guò)程中其他發(fā)展中國(guó)家的初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的40%～50%的抗生素使用率。*World Health Organization, Medicines Use in Primary Care in Developing and Transitional Countries, Geneva: WHO Publications, 2009.

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生使用抗生素的偏好不同。例如，在政府支持的村衛(wèi)生室，使用單用抗生素的比例高于私人診所，而私人診所開(kāi)出的聯(lián)用抗生素處方高于政府支持的村衛(wèi)生所。

另外，政府支持的村衛(wèi)生室醫(yī)生的首選抗生素是青霉素類和頭孢菌素類，二者的使用率分別為22.2%和31.1%；他各類抗生素的使用率相對(duì)均衡，居于首位的頭孢菌素類抗生素使用率是使用最少的氨基糖苷類的7倍。而在3個(gè)私人診所，各類抗生素使用率相差懸殊，其中頭孢菌素類抗生素使用率為64.3%，大大高于同期開(kāi)出的處方中的其他抗生素，而且是氨基糖苷類抗生素使用率的23.8倍。頭孢菌素類抗生素使用率在政府支持的村衛(wèi)生室和在私人診所均居第1位，但后者是前者的2.1倍，說(shuō)明私人診所更多地使用所謂更為有效的抗生素新藥。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生往往不按抗生素說(shuō)明書(shū)要求給藥。例如，注射青霉素應(yīng)該是每隔6小時(shí)注射200萬(wàn)單位，但兩個(gè)村衛(wèi)生室的實(shí)際情況往往是一次就注射400萬(wàn)單位并被解釋為“省得疼兩次”。頭孢菌素類注射液的說(shuō)明書(shū)要求每日2次，每次1.5克，但在3個(gè)私人診所，分兩次注射的要求實(shí)際上往往變?yōu)楹铣梢淮蔚慕Y(jié)果。青霉素和頭孢菌素類，都屬于時(shí)間依賴型殺菌抗生素，治療效果取決于抗生素作用于病菌的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)度，在短時(shí)間內(nèi)加大濃度無(wú)益于提高療效。此乃諸多抗生素濫用形式之一。

如果說(shuō)鄉(xiāng)村醫(yī)生在抗生素濫用問(wèn)題上應(yīng)該負(fù)主要責(zé)任，而一般村民自行購(gòu)買、在家保存、主動(dòng)使用抗生素的習(xí)慣則對(duì)此問(wèn)題有著推波助瀾的作用。在一個(gè)自然村對(duì)35戶村民進(jìn)行入戶結(jié)構(gòu)訪談時(shí)，筆者請(qǐng)村民找出自家保存的藥品，清點(diǎn)藥品中的抗生素并回憶獲得抗生素的途徑。分析結(jié)果表明，每戶平均保存至少2類抗生素藥品，喹若酮類占全部35戶保存抗生素藥品的42.9%；青霉素類占16.9%；頭孢類占11.7%；四環(huán)素類占10.3%;大環(huán)內(nèi)酯類占7.8%。

在使用方式上，村民家中留存的抗生素以口服片劑、膠囊、顆粒劑、干混懸劑、外用藥膏為主，以注射用抗生素為輔。從種類看，村民家中的保存抗生素幾乎涵蓋了所有抗生素類別。農(nóng)民家中保存最多的喹若酮類抗生素主要是氟哌酸和氧氟沙星。當(dāng)?shù)卮迕衿毡檎J(rèn)為這種藍(lán)白相間的膠囊是“治拉肚子的好藥”；村民家里的青霉素類抗生素則以阿莫西林為主，被村民認(rèn)為“牙疼的時(shí)候最管用”或“咳得胸口痛的時(shí)候最該喝”的藥品。

至于獲得途徑，通過(guò)處方獲得的比例為27.3%。值得注意，這里所說(shuō)的處方主要是政府支持的村衛(wèi)生室醫(yī)生開(kāi)出的處方。這是因?yàn)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度賬戶一年一換，轉(zhuǎn)年清零；在不少農(nóng)民看來(lái)，如果本年沒(méi)看病拿藥就意味著年初那70元錢(qián)的參保金“白交了”。所以即使沒(méi)生病，農(nóng)民也會(huì)在年底時(shí)用自己和家人的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度賬戶前往村衛(wèi)生室“領(lǐng)藥”，將藥品保存起來(lái)備用。在這種情況下，村衛(wèi)生室的藥品是“大家都有份，不領(lǐng)白不領(lǐng)”。通過(guò)這種方式被村民領(lǐng)走抗生素應(yīng)該屬于“公共物品濫用”范疇。*余成普，景軍：《“血荒”背后：公共物品的濫用及其社會(huì)后果》，《思想戰(zhàn)線》，2011年，第5期；景軍、薛偉玲：醫(yī)學(xué)人類學(xué)與四種社會(huì)理論之互動(dòng)，《思想戰(zhàn)線》，2014年，第2期，第8-9頁(yè)。換一種說(shuō)法講，雖然農(nóng)民繳納了參保金，但在無(wú)病的情況下被領(lǐng)走的藥品不但以抗生素為主，而且涵括政府的補(bǔ)貼。

其他獲得抗生素的途徑如下：自己決定購(gòu)買的比例為33.8%，親朋好友贈(zèng)送的比例為13%，藥房營(yíng)業(yè)員推薦的比例為11.7%，經(jīng)下鄉(xiāng)藥品推銷員推薦購(gòu)買的比例為6.5%，忘記具體獲得途徑的比例為7.8%。由此可知，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民主要是通過(guò)非處方途徑獲得抗生素。從世界范圍看，非處方抗生素的現(xiàn)象有一定的國(guó)別特征：非洲和南美地區(qū)發(fā)展中國(guó)家的比例較高，*CM Kunin, "Use of antimicrobial drugs in developing countries," International Journal of Antimicrobial Agents, 1995, vol. 5, no. 2, pp. 107-113.而歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家則呈現(xiàn)相反的格局。*Safrany, Nabil et al., "Antibiotics obtained without a prescription in Europe," Lancet Infectious Diseases, 2012, vol.12, no.3, pp. 182-183.例如，瑞典的非處方抗生素獲得率僅為3%。*Morgan, Daniel J et al., "Non-Prescription Antimicrobial Use Worldwide: A Systematic Review", Lancet Infectious Diseases, vol. 11, no .9, 2011, pp. 692-701.

表面看來(lái)，農(nóng)戶家中保存的抗生素大多是通過(guò)非處方方式獲得，似乎由此可以得出村醫(yī)責(zé)任較小的結(jié)論。但深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民自行購(gòu)買、在家保存、主動(dòng)服用抗生素的習(xí)慣以及親朋好友贈(zèng)送抗生素的行為，都反映著農(nóng)民患者在村衛(wèi)生室或私人診所看病并獲得抗生素的親身經(jīng)歷。為了減少診療費(fèi)用，農(nóng)民在病情不嚴(yán)重的情況下，常常按照自己以往在診所看病、打針、服藥的經(jīng)驗(yàn)，照葫蘆畫(huà)瓢，以自我診斷和主動(dòng)買藥服用的方式應(yīng)對(duì)疾病。因而，農(nóng)民患者用非處方途徑獲得并使用抗生素的做法好似是個(gè)體行為，但卻體現(xiàn)著鄉(xiāng)村診所的影響。

四、結(jié)論

以上討論說(shuō)明，鄉(xiāng)村醫(yī)生使用抗生素和農(nóng)民患者自行服用抗生素的習(xí)慣之間有著密切的聯(lián)系。本文討論的鄉(xiāng)村醫(yī)生分為兩類，一類是在政府支持的村衛(wèi)生室行業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，另一類是在私人診所工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生。這兩種有區(qū)別的農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生影響農(nóng)村抗生素使用的途徑和方式各自不同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供的醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)對(duì)農(nóng)民具有重大支持作用，所以學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到農(nóng)民廣泛認(rèn)可。*羅家洪、毛勇、李曉梅：《參合農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)[J]，《中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)》，2005年、第4期；蒲川、游嵐、張維斌：《農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療保障問(wèn)題研究》，《農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》，2010年，第3期；李婷婷、顧雪非、馮奧：《常熟市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度按病種付費(fèi)實(shí)施效果分析》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2010年，第5期。但這并不意味著公益性的村衛(wèi)生室在治療常見(jiàn)病時(shí)會(huì)比營(yíng)利性的私人診所更受歡迎。

正如上面討論所示，在5天時(shí)間內(nèi)，2個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室平均開(kāi)出22.5張?zhí)幏?，?個(gè)私人診所平均開(kāi)出37.3張?zhí)幏?。處方量差異表明，村衛(wèi)生室的接診量?jī)H是私人診所接診量的六成。這也就是說(shuō)，雖然村衛(wèi)生室能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，但并沒(méi)有吸引更多的村民來(lái)看病。這是因?yàn)槿粼诖逍l(wèi)生室治療常見(jiàn)病，農(nóng)民患者能得到報(bào)銷藥費(fèi)固然是好事，但醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷額度低，且報(bào)銷手續(xù)麻煩；而在私人診所看病雖然要完全自費(fèi)，農(nóng)民自身要擔(dān)負(fù)的費(fèi)用通常不會(huì)高于村級(jí)衛(wèi)生室，所以很多病人仍選擇到私人診所看病。

除考慮可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)金額外，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民患者還通常以非醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)診斷和治療過(guò)程。因私人診所的患者不局限在某個(gè)村，醫(yī)生得將找上門(mén)看病和經(jīng)人介紹來(lái)看病的病人留住。為維持“客源”，私人診所的醫(yī)生會(huì)在這些來(lái)自附近村莊的病人進(jìn)門(mén)時(shí)遞上一杯水，以叔嬸或哥嫂等親屬稱呼和農(nóng)民患者聊家常，診斷時(shí)把身體各部位的感受都問(wèn)個(gè)遍，結(jié)算藥費(fèi)時(shí)不收零頭。顯然，私人診所鄉(xiāng)村醫(yī)生是要將與病人的簡(jiǎn)單“偶遇”發(fā)展成為一種持久的“關(guān)系”*SJ Potter & JB Mckinlay, "From a relationship to encounter: an examination of longitudinal and lateral dimensions in the doctor-patient relationship," Social Science & Medicine, 2005, vol.61, no.2, pp.465-479.。

上述努力會(huì)被農(nóng)民患者正面評(píng)價(jià)為“熱情”、“看得仔細(xì)”、“有耐心”、“不小氣”。再有，私人診所的鄉(xiāng)村醫(yī)生會(huì)主動(dòng)迎合農(nóng)民患者在常見(jiàn)病治療過(guò)程的情感需求，刻意營(yíng)造一種“重視病人”和“好得快”的氛圍：診斷剛結(jié)束，診所的助手就拎著吊瓶過(guò)來(lái)給病人輸液，還不斷強(qiáng)調(diào)：“打一針，好得快些”，“輸液多等一個(gè)來(lái)小時(shí)，回家少受多少苦”；出門(mén)還讓病人帶一大包口服藥回去。農(nóng)民患者認(rèn)為自己在私人診所看病時(shí)提出的訴求，包括自己要求使用抗生素的訴求得到滿足，因此很享受私人診所制造的“被重視感”。

熟人社會(huì)關(guān)系的影響同樣波及到政府支持的村衛(wèi)生室。在此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，農(nóng)民患者和鄉(xiāng)村醫(yī)生也完全熟悉，鄉(xiāng)村醫(yī)生在診療時(shí)無(wú)需樹(shù)立作為“同村人”之外的全新醫(yī)生形象，否則容易在村里被大家說(shuō)成“矯情”。在抗生素使用模式上，村衛(wèi)生室有87.1%的抗生素是通過(guò)單一處方使用，而私人診所單用抗生素的處方比例僅為35.7%，這是二者的最大區(qū)別。若僅從經(jīng)濟(jì)利益考慮，村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生單用抗生素是在“分拆”處方，因?yàn)槊吭黾?張?zhí)幏?，醫(yī)生可從縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理所多領(lǐng)取5元的處方補(bǔ)貼。

但觀察卻表明，村衛(wèi)生室的醫(yī)生用單用抗生素處方給村民看病還有規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的考慮。給農(nóng)民患者一次只用一種抗生素，如療效好則繼續(xù)使用，如療效不好，或?qū)е虏∏閻夯?，轉(zhuǎn)天復(fù)診則另外用藥，或建議農(nóng)民患者轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療。所以，高比例的單用抗生素處方模式可幫助村衛(wèi)生室醫(yī)生降低發(fā)生醫(yī)療事故的可能性。況且村衛(wèi)生室是得到政府補(bǔ)貼的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受到政府管理的程度比私人診所更高，接受政府督查的次數(shù)更為頻繁。在村內(nèi)和村周邊范圍的熟人社會(huì)中，若發(fā)生醫(yī)療事故，其不良影響會(huì)快速傳播。由此形成的“壞名聲”將招致政府懲罰，包括停止向有問(wèn)題的村衛(wèi)生室提供資助。

顯然，政府支持的村衛(wèi)生所和私人經(jīng)營(yíng)的村級(jí)診所在農(nóng)村抗生素濫用的問(wèn)題上都有相當(dāng)?shù)耐苿?dòng)力，但是如果將農(nóng)村抗生素濫用問(wèn)題的根本原因歸于鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化的欲望，那將有失公平。一方面，農(nóng)民患者對(duì)抗生素的“迷信”仍然持續(xù)；另一方面，滿足農(nóng)民患者要求是鄉(xiāng)村醫(yī)生維護(hù)醫(yī)患關(guān)系的重要措施之一。雖然鄉(xiāng)村的醫(yī)患關(guān)系在大結(jié)構(gòu)層面也屬于服務(wù)提供與服務(wù)購(gòu)買關(guān)系，但與大城市以陌生人關(guān)系為主的醫(yī)患關(guān)系有很大區(qū)別。

相比之下，大城市醫(yī)院通常人滿為患，醫(yī)生不需要過(guò)多關(guān)注自身的態(tài)度或舉止如何影響服務(wù)購(gòu)買群體的規(guī)模問(wèn)題，因?yàn)槟矫鴣?lái)的陌生病人足以保證這些醫(yī)生的陌生人“客源”。而在農(nóng)村，村級(jí)衛(wèi)生所和私人診所的醫(yī)生要維持的熟人“客源”有賴于自己在鄰里和熟人中間的知名度和美譽(yù)度，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生不良的口碑足以阻斷他們的患者來(lái)源。

總之，針對(duì)中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)民患者形成的醫(yī)患關(guān)系，我們需要建立新型的分析維度，需要將農(nóng)村醫(yī)患關(guān)系的相互制約特征放入分析。至少，針對(duì)大城市醫(yī)患關(guān)系的分析路徑和基本假設(shè)不適合針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)患關(guān)系的分析。如果我們充分意識(shí)到鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)民患者之間存在的動(dòng)態(tài)性庇護(hù)角色轉(zhuǎn)化關(guān)系，我們也就會(huì)對(duì)農(nóng)村抗生素濫用的根源具備一層更為深刻的理解。

[1]肖永紅.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)介紹[J].中國(guó)抗生素雜志，2008，(10).

[2]鄭英麗.抗生素濫用的根源，危害及合理使用的策略[J].醫(yī)院管理論壇，2007，(1).

[3]楊榮生等.農(nóng)村嬰幼兒抗生素濫用現(xiàn)狀及控制措施[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010,(17).

[4]余曉燕.醫(yī)學(xué)化的技術(shù)軌跡：云南鄉(xiāng)村抗生素濫用現(xiàn)象考察[J].思想戰(zhàn)線，2014，(5).

責(zé)任編輯：陳 剛

Doctor-PatientRelationanditsEffectontheAbuseofAntibioticsinRuralAreas:ACaseStudyofFiveRuralClinics

JING Jun,HUANG Pengcheng

Although some scholars point out that rural doctors are directly accountable for the abuse of antibiotics in China’s rural areas, this paper argues that the role of farmer patients should not be ignored. In Chinese context, acquaintances and friendship can determine the operations and even fate of some rural clinics. Hence, if farmer patients demand antibiotics in an excessive way, in many cases doctors can hardly refuse to meet their needs. Farmer patients and rural doctors in China need each other. This leads to the abuse of antibiotics to a large extent.

rural doctor; farmer patient; doctor-patient relation; abuse of antibiotics

Q98

A

1003-6644(2016)03-0045-09