新護(hù)士護(hù)理安全管理研究進(jìn)展

鄧先鋒

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430022)

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新護(hù)士護(hù)理安全管理研究進(jìn)展

鄧先鋒

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430022)

新護(hù)士； 病人安全； 安全培訓(xùn)； 臨床風(fēng)險(xiǎn)管理

Novice nurse; Patient safety; Safety training; Clinical risk management

新護(hù)士大都指工作年限<1年的護(hù)士，雖然經(jīng)過(guò)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)后進(jìn)入臨床工作，但當(dāng)直接面對(duì)真實(shí)而繁忙的工作環(huán)境時(shí)很容易發(fā)生各種差錯(cuò)。研究[1]表明，新護(hù)士一直是護(hù)理差錯(cuò)的高發(fā)人群。美國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，新護(hù)士比有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)更高。筆者就國(guó)內(nèi)外有關(guān)新護(hù)士護(hù)理安全管理理論、安全培訓(xùn)及臨床安全管理等內(nèi)容進(jìn)行綜述，旨在加強(qiáng)新護(hù)士的護(hù)理安全管理，防范差錯(cuò)發(fā)生，保障病人安全。

1 新護(hù)士護(hù)理安全相關(guān)理論研究現(xiàn)狀

1.1 新護(hù)士角色轉(zhuǎn)變沖擊理論 新護(hù)士剛參加工作時(shí)存在一個(gè)向陌生角色轉(zhuǎn)變的時(shí)期，主要表現(xiàn)在責(zé)任、角色、知識(shí)、人際關(guān)系四個(gè)方面的重大變化，由此會(huì)在生理、情感、思想和社會(huì)文化上有沖擊的體現(xiàn)[3]。他們?cè)趧傔M(jìn)入臨床科室會(huì)產(chǎn)生很多復(fù)雜的情緒，面臨著很多的壓力和挑戰(zhàn)，如果不能順利地度過(guò)這個(gè)時(shí)期并成功轉(zhuǎn)型，就會(huì)影響新護(hù)士的成長(zhǎng)和發(fā)展[4]。這一時(shí)期最突出的壓力和情感體驗(yàn)是無(wú)信心、擔(dān)心出現(xiàn)差錯(cuò)、不適應(yīng)新的工作環(huán)境、合作伙伴不愿提供幫助、焦慮及喘不過(guò)氣，部分新護(hù)士甚至還存在人際交往困難和精神壓力大帶來(lái)的焦慮[5]。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的發(fā)生主要還是與個(gè)體人格特征和應(yīng)對(duì)方式密切相關(guān)，溝通障礙和缺乏同伴支持也是阻礙新護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的重要影響因素[6]。與此相對(duì)的是，如果新護(hù)士具有外向型人格特征又能采取積極、成熟、恰當(dāng)?shù)姆绞脚c患者及家屬溝通，再加上同事的支持和組織歸屬感，就可以減輕現(xiàn)實(shí)沖擊帶給新護(hù)士的工作壓力[7]。所以新護(hù)士在剛參加工作的第一年是由學(xué)生向護(hù)士過(guò)渡的時(shí)期，存在角色轉(zhuǎn)變帶來(lái)的沖擊，其中壓力大、自信心不足、溝通不足和不適應(yīng)新的工作環(huán)境是主要原因，由此帶來(lái)的結(jié)果就是護(hù)理質(zhì)量的下降及不良事件的多發(fā)。

1.2 新護(hù)士核心勝任力的研究 剛參加工作的新護(hù)士由于各種關(guān)鍵的軟硬技能缺乏，難以完全勝任臨床工作，再加上護(hù)理病人太多、工作時(shí)間延長(zhǎng)、充滿壓力和缺乏信心、經(jīng)驗(yàn)不足，就有可能導(dǎo)致新護(hù)士容易發(fā)生各類護(hù)理差錯(cuò)[8]。2007年美國(guó)護(hù)理行政中心在全美就新護(hù)士應(yīng)該具備什么樣的能力做了一個(gè)橫斷面調(diào)查，結(jié)果護(hù)理管理者認(rèn)為，為了保證安全和有效的護(hù)理實(shí)踐，新護(hù)士必須具備36種能力[9]。國(guó)內(nèi)的學(xué)者[10]也對(duì)新護(hù)士的勝任力特征進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)新護(hù)士勝任力的特征依次為責(zé)任心、專業(yè)知識(shí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、理解能力、溝通技巧、服務(wù)意識(shí)、熱情、上進(jìn)心、穩(wěn)定情緒，但絕大多數(shù)剛進(jìn)院的新護(hù)士都缺乏這些基本技能。近兩年一些學(xué)者就新護(hù)士的核心勝任力模型的構(gòu)建進(jìn)行了重點(diǎn)研究，以期找到新護(hù)士的不足，快速提高其臨床勝任力。徐海紅[11]對(duì)新護(hù)士的崗位核心勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了研究，其研究結(jié)果顯示職業(yè)態(tài)度、職業(yè)職責(zé)、職業(yè)知識(shí)、職業(yè)技能、職業(yè)規(guī)范、職業(yè)適應(yīng)、職業(yè)教育為新護(hù)士崗位核心勝任力一級(jí)指標(biāo)。綜合國(guó)內(nèi)外的研究我們發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士的工作勝任力不足，剛到臨床缺乏完成病人護(hù)理工作的關(guān)鍵技能和防范差錯(cuò)的安全意識(shí)是其差錯(cuò)高發(fā)的另一個(gè)重要原因。

1.3 新護(hù)士與醫(yī)院安全系統(tǒng)融合不良 1999 年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了題為“To err is human：Building a safer health system”的報(bào)告，引起公眾震驚，從此以后更多學(xué)者就開(kāi)始關(guān)注系統(tǒng)因素對(duì)差錯(cuò)的影響[12]。Benner P[13]認(rèn)為，錯(cuò)誤很少是由單一因素或一個(gè)個(gè)體引起的。一些系統(tǒng)的原因，比如藥物標(biāo)簽過(guò)少、藥物過(guò)敏和配伍禁忌的警示不足、人員配置不足、環(huán)境的危害以及管理策略不當(dāng)?shù)?，都可?dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生。Vincent[14]也認(rèn)為，在個(gè)體犯錯(cuò)的背后，往往存在某種產(chǎn)生錯(cuò)誤的環(huán)境或條件，而這主要是由于醫(yī)療系統(tǒng)本身的缺陷所造成的。新護(hù)士剛剛進(jìn)入臨床工作，需要時(shí)間融入醫(yī)院的安全系統(tǒng)、熟悉醫(yī)院的管理模式，同時(shí)，一些內(nèi)部和外部的因素也影響了新護(hù)士安全系統(tǒng)的融合。新護(hù)士至少需要3～4個(gè)月的時(shí)間才能和醫(yī)院組織及病人安全系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性地融合[15]。一個(gè)有敵意的工作環(huán)境和其他護(hù)士不友好的態(tài)度和行為也延緩了新護(hù)士和這個(gè)環(huán)境的融合[16]。沒(méi)有很有效的安全培訓(xùn)也可延緩新護(hù)士和系統(tǒng)的融合，Johnstone M[17]對(duì)45名研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士培訓(xùn)課程中沒(méi)有包含用于教育初學(xué)者的關(guān)于臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的原則和實(shí)踐內(nèi)容。新護(hù)士初來(lái)乍到，對(duì)整個(gè)醫(yī)院和科室的組織管理體系、人員環(huán)境和安全系統(tǒng)都不太熟悉，需要時(shí)間和這個(gè)全新的安全系統(tǒng)融合。但是由于人員的缺乏，新護(hù)士還沒(méi)有完全融入醫(yī)院的安全體系時(shí)，就單獨(dú)執(zhí)行治療性操作，再加上安全培訓(xùn)沒(méi)有到位和安全管理不善導(dǎo)致的安全系統(tǒng)的漏洞，就會(huì)導(dǎo)致新護(hù)士在最初的一年容易發(fā)生各類差錯(cuò)。

2 新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)研究現(xiàn)狀

2.1 新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)課程設(shè)置 近年來(lái)，全世界各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新護(hù)士的護(hù)理安全培訓(xùn)越來(lái)越重視，要想達(dá)到理想的效果，培訓(xùn)課程的設(shè)置就非常重要。2005年，澳大利亞發(fā)行了“國(guó)家病人安全教育框架”，主要培訓(xùn)內(nèi)容有：理論課程、以能力為基礎(chǔ)的培訓(xùn)計(jì)劃和其他的質(zhì)量與安全改進(jìn)措施[18]。新畢業(yè)的護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)課程應(yīng)包含以下內(nèi)容：最初和以后不間斷的臨床管理和臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的課程培訓(xùn)；制訂臨床風(fēng)險(xiǎn)管理常用清單；制訂差錯(cuò)發(fā)生時(shí)的處理流程；對(duì)醫(yī)院的各類流程給予更好的培訓(xùn)[15]。Johnstone M[17]選擇了以下內(nèi)容作為新護(hù)士培訓(xùn)課程：?jiǎn)T工和新護(hù)士的安全、安全交接、藥物意外事件、針刺傷、跌倒預(yù)防、壓瘡的預(yù)防、醫(yī)院獲得性感染、安全文化、職場(chǎng)欺凌、應(yīng)付抱怨、根本原因分析，取得了很好的效果。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者[19]將常見(jiàn)的差錯(cuò)分為6個(gè)專題，作為新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)的課程，包括給藥錯(cuò)誤、血液類制品輸注錯(cuò)誤、標(biāo)本儀器類錯(cuò)誤、醫(yī)院感染類錯(cuò)誤、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤、護(hù)理安全不良事件(如管道滑脫、跌倒、壓瘡、針刺傷)等，持續(xù)培訓(xùn)半年后發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士的護(hù)理差錯(cuò)數(shù)量和嚴(yán)重程度明顯下降。魏容容等[20]將安全培訓(xùn)課程分為四大模塊：安全文化的詮釋、護(hù)理不良事件上報(bào)及處理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理、護(hù)理人員自身的安全及心理調(diào)節(jié)。對(duì)125名研究對(duì)象進(jìn)行為期3個(gè)月的集體授課培訓(xùn)后，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：不良事件報(bào)告認(rèn)知現(xiàn)狀、護(hù)理人員安全文化認(rèn)知水平及護(hù)理人員安全態(tài)度調(diào)查得分均有明顯提高。還有學(xué)者[21]以核心能力作為理論框架制訂培訓(xùn)方案對(duì)新護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，也取得了不錯(cuò)的效果。

2.2 新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)形式和方法

2.2.1 情景模擬法 此教學(xué)方法是醫(yī)療保健專業(yè)領(lǐng)域非常有效的一種教學(xué)策略，它經(jīng)常會(huì)用來(lái)幫助新護(hù)士進(jìn)行角色的轉(zhuǎn)變[22]。Zekonis D[23]對(duì)剛到急診科的新護(hù)士和住院醫(yī)師進(jìn)行模擬培訓(xùn)，除了模擬真實(shí)的急診情景外，還有怎樣保證病人安全的情景，取得了良好的效果。劉湘玫[24]將情景模擬法用于新護(hù)士的護(hù)理安全培訓(xùn)后，發(fā)現(xiàn)新護(hù)士對(duì)護(hù)理不良事件認(rèn)知情況有了明顯的提高。

2.2.2 案例教學(xué)法 近年來(lái)，案例教學(xué)法也已經(jīng)成為深受學(xué)生歡迎的教學(xué)方法，陳影霞[25]對(duì)70名低年資護(hù)士采用案例教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)果顯示：91.2%的護(hù)士認(rèn)為這種教學(xué)法培訓(xùn)提高了學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)性，87%的護(hù)士反映提高了記憶效果，84.1%的護(hù)士覺(jué)得臨床實(shí)踐能力有所提高。Moon-Sook Yoo[26]對(duì)韓國(guó)94名新畢業(yè)護(hù)士進(jìn)行以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)培訓(xùn)10周后，發(fā)現(xiàn)與以傳統(tǒng)課堂講授為主的對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組的問(wèn)題解決能力得分有了顯著的提高。

2.2.3 導(dǎo)師帶教制 此模式在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中起到了舉足輕重的作用。李倩[27]對(duì)危急重癥?？菩伦o(hù)士實(shí)行“ 一對(duì)一” 導(dǎo)師制帶教法一年后，實(shí)驗(yàn)組的一般自我效能感和職業(yè)自我效能感得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明導(dǎo)師制帶教有利于提高新護(hù)士的各種技能，使其有信心利用自己所擁有的技能去完成臨床護(hù)理工作。

3 新護(hù)士臨床安全管理研究現(xiàn)狀

護(hù)理安全管理的目的是指導(dǎo)和支持新護(hù)士的成長(zhǎng)，增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高臨床判斷能力。因護(hù)理安全事件的發(fā)生多為系統(tǒng)的原因，故需在各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置安全屏障，才能減少其發(fā)生。新護(hù)士容易發(fā)生給藥類錯(cuò)誤，一些綜合措施如：實(shí)施電子醫(yī)囑可以減少因溝通不良或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤；由臨床藥劑師發(fā)藥可以攔截錯(cuò)誤的醫(yī)囑；在給藥準(zhǔn)備階段穿抗干擾背心，都可以減少給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率[28]。還有一些措施，如改善病人預(yù)后、減少病人周轉(zhuǎn)和不穩(wěn)定因素、減少對(duì)記憶的依賴、使信息的獲取更加容易、任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、減少交接，都可以減少新護(hù)士差錯(cuò)的發(fā)生[8]。潘曉燕[29]制訂了高警訊藥物使用操作流程及藥物使用操作方法并對(duì)新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后，新護(hù)士臨床用藥錯(cuò)誤由干預(yù)前的35例降至21例，高警訊藥物錯(cuò)誤由3例降至0例。李妍[30]系統(tǒng)分析了新加坡醫(yī)院的藥品配送及使用流程后，認(rèn)為專業(yè)的藥劑師是護(hù)士安全用藥的保障；規(guī)范的用藥程序是護(hù)士安全用藥的前提；先進(jìn)的管理系統(tǒng)是護(hù)士安全用藥的保證。胡德英等[31]對(duì)外科新護(hù)士實(shí)施“護(hù)理安全準(zhǔn)入制”，合格后才能上崗，護(hù)理差錯(cuò)明顯下降。施雁等[32]設(shè)計(jì)了患者安全護(hù)理管理屏障及實(shí)體防護(hù)屏障并用于臨床，結(jié)果提示，干預(yù)后防止的護(hù)理失誤例數(shù)也顯著增加；高危藥物錯(cuò)發(fā)例數(shù)由18例降至1例，錯(cuò)輸例數(shù)由6例降至2例。

4 小結(jié)

新護(hù)士差錯(cuò)高發(fā)已成為業(yè)內(nèi)的共識(shí)，差錯(cuò)發(fā)生的原因也比較復(fù)雜，既有個(gè)人因素，又有系統(tǒng)因素，還有培訓(xùn)的因素。國(guó)外對(duì)于新護(hù)士的差錯(cuò)原因分析、系統(tǒng)的安全培訓(xùn)和針對(duì)性的安全管理等方面的研究都比較完善。國(guó)內(nèi)針對(duì)新護(hù)士這個(gè)特殊群體的護(hù)理安全管理研究才剛剛起步，還缺乏一些較為完備的安全課程設(shè)置、培訓(xùn)方法及安全管理等方面的研究。因此，針對(duì)新護(hù)士安全管理的研究還有一系列的問(wèn)題需要解決，尤其是新護(hù)士的安全培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)管理將是我們研究的重點(diǎn)。相信隨著研究的不斷深入，對(duì)新護(hù)士安全管理重要性的認(rèn)識(shí)也會(huì)不斷加強(qiáng)。

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鄧先鋒(1980-)，男 ，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事急診護(hù)理管理工作

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.009

2015-12-30)