1例機(jī)器人輔助腹腔鏡左腎根治性切除和下腔靜脈瘤栓取出術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

郭利紅　師　文　李　靜　強(qiáng)惠婷　王　濤

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1例機(jī)器人輔助腹腔鏡左腎根治性切除和下腔靜脈瘤栓取出術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

郭利紅師文李靜強(qiáng)惠婷王濤

腎癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，約占腎臟惡性腫瘤的50%，在我國發(fā)病年齡多為40～60歲的男性，主要以血尿、疼痛的腫塊為主要臨床癥狀，而腎癌伴腎靜脈及靜脈瘤栓的發(fā)生率為4%～10%[1]，腎癌根治術(shù)和靜脈瘤栓取出術(shù)是目前治療腎癌伴靜脈瘤栓最積極有效的方法，可明顯提高患者的生存率。我院于2015年6月18日為1例左腎腫瘤伴左腎靜脈、下腔靜脈瘤栓的老年男性患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡左腎根治性切除和下腔靜脈瘤栓取出術(shù)，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者，男，56歲，因無明顯誘因的出現(xiàn)鮮紅色血尿，全程血尿1個月于2015年6月15日由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入某解放軍醫(yī)院。既往無糖尿病病史。彩超提示：左腎實(shí)性占位伴小液化區(qū)形成(考慮腎癌聲像圖)、左腎腎段靜脈及腎靜脈主干全程栓子形成(考慮Ca栓子)。門診以“左腎腫瘤”收住入院，入院后行腹部MRI及CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎腫瘤、左腎靜脈瘤栓、下腔靜脈瘤栓?；颊咦竽I腫瘤血供豐富，在手術(shù)前行左腎動脈介入栓塞，預(yù)防術(shù)中出血。術(shù)中醫(yī)護(hù)人員密切配合，積極關(guān)注手術(shù)進(jìn)程、將患者左側(cè)腎臟及下腔靜脈瘤栓完全取出，順利完成手術(shù)。術(shù)中出血約400ml，輸注3個單位紅細(xì)胞懸液，3個單位血漿，應(yīng)用抗生素2次。手術(shù)歷時約7 h，下腔靜脈及右腎動靜脈阻斷時間為18 min?；颊咝g(shù)后無明顯并發(fā)癥，恢復(fù)良好，術(shù)后11 d順利出院。

2　護(hù)　理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患者準(zhǔn)備(1)心理護(hù)理?？謶趾徒箲]是腎癌患者常見的情緒反應(yīng)，焦慮的原因主要是對死亡、傷殘和治療過程的恐懼，因此，給予患者心理上的支持就顯得尤為重要[2]。術(shù)前1 d訪視患者，主動接近患者，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系。了解患者需求及顧慮，用通俗易懂的語言及圖片向其講解達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的基本過程、手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，幫助其樹立信心，消除顧慮，以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。(2)告知注意事項(xiàng)。腔靜脈瘤栓漂浮于下腔靜脈，可引起下腔靜脈不完全梗阻，回心血量顯著增多、腹壓急劇增加均可增加腔靜脈瘤栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)[3]。術(shù)前告知患者多臥床休息，盡量避免下床走動，到手術(shù)室之前穿好彈力襪。(3)常規(guī)準(zhǔn)備。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，確定檢查結(jié)果符合手術(shù)需求，術(shù)前晚給予患者生理鹽水清潔灌腸。徹底清潔臍孔污垢，采用液體石蠟油有效軟化污垢后，再用75%乙醇進(jìn)行消毒，告知患者勿自行清潔臍部，以防造成局部紅腫、感染[4]。囑咐其術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁飲，術(shù)晨留置胃管。由于手術(shù)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前應(yīng)備血。

2.1.2達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的準(zhǔn)備該系統(tǒng)主要由3部分組成：手術(shù)醫(yī)師操作主控臺，器械臂、內(nèi)窺鏡臂和手術(shù)器械組成的移動平臺，三維成像視頻影像平臺[5]。手術(shù)開始之前，根據(jù)手術(shù)入路先將器械臂、內(nèi)窺鏡臂和手術(shù)器械組成的移動平臺置于手術(shù)床右側(cè)；三維成像視頻影像平臺置于手術(shù)床床尾；手術(shù)醫(yī)師操作主控臺置于無菌區(qū)以外。接通電源，確定系統(tǒng)處于良好備用狀態(tài)。巡回護(hù)士先將3個器械臂和內(nèi)窺鏡臂分開，器械護(hù)士依次將專用無菌套快速、潔凈、安全地套在其上，并以內(nèi)窺鏡臂為中心，將4個手臂收攏至最小范圍，用無菌大單遮蓋好，避免污染，使其處于良好備用狀態(tài)。

2.1.3器械、物品準(zhǔn)備備用的機(jī)器人手術(shù)器械包括：0，30鏡頭、鏡頭連接器、適配器及校準(zhǔn)器、單極剪刀、雙極分離鉗、抓鉗、兩把持針器、8 mm和12 mm穿刺器及內(nèi)芯、單、雙極電凝線、無菌套(器械臂、鏡頭臂、攝像頭臂)。此外，還需要外科夾鉗、吸引器管、腔鏡持針器、分離鉗、抓鉗、腔鏡基礎(chǔ)器械、縫針、縫線、高頻電刀、加壓輸血器、加溫毯、肝素水、50 ml注射器、血管阻斷帶4條、4-0 prolene血管縫合線3包、血管閉合切割器、舉肝器等其他手術(shù)器械物品。

2.2術(shù)中配合患者進(jìn)入手術(shù)室，麻醉成功后將患者體位安置為左側(cè)臥位約45°，肩部用肩托固定，調(diào)整手術(shù)床使右腰部抬高，常規(guī)安爾碘消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌單。取臍部皮膚切口，穿刺置入氣腹針，巡回護(hù)士打開氣腹機(jī)，將氣腹壓力調(diào)節(jié)為14 mmHg。氣腹建立成功以后，先在臍右側(cè)2 cm做切口，置入DavinciSI系統(tǒng)鏡頭、然后依次于右側(cè)肋緣下、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)右下6 cm、劍突下及臍下作切口，通過鏡頭直視下將不同Trocar置入上述各點(diǎn)位，分別用于放置DavinciSI系統(tǒng)第1，2，3機(jī)械臂及輔助器械。此時，巡回護(hù)士將無影燈及其他用物撤離至距手術(shù)床較遠(yuǎn)的位置。將器械臂、內(nèi)窺鏡臂和手術(shù)器械組成的移動平臺移入合適位置，3個機(jī)械臂分別與上述相應(yīng)Trocar連接，并依次置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)、無創(chuàng)環(huán)鉗(3臂)、吸引器、舉肝器或輔助器械。器械護(hù)士提前備好血管閉合切割器、血管夾(哈巴狗夾)、阻斷帶、血管縫線(4-0 prolene)、稀釋的肝素鹽水、Hem-o-lock夾。腔鏡下觀察腹腔內(nèi)解剖標(biāo)志，舉肝器將肝臟舉向頭側(cè)，充分暴露腎區(qū)，于右側(cè)結(jié)腸旁溝切口側(cè)，進(jìn)入右側(cè)后腹腔。向左推開組織，找到下腔靜脈并游離，進(jìn)一步向前分離右腎動靜脈，左腎靜脈，將腎靜脈與右肝靜脈之間的下腔靜脈裸化，充分游離左腎靜脈。用血管閉合切割器將左腎靜脈切斷，用血管夾(哈巴狗夾)夾閉右腎動脈及靜脈，然后分別于腔靜脈近端、腔靜脈遠(yuǎn)端、左腎靜脈近心端纏繞阻斷帶并提拉，用于阻斷以上靜脈；切開腔靜脈，取出瘤栓，應(yīng)用肝素以防凝血，然后應(yīng)用血管縫線(4-0 prolene)縫合腔靜脈，縫合完畢，松開“哈巴狗夾”及阻斷帶，下腔靜脈及右腎動靜脈阻斷時間為18 min，仔細(xì)觀察血管無滲血。撤去鏡頭、機(jī)械臂及腔鏡手術(shù)用物，用無菌手術(shù)貼膜封閉所有小切口，撤去無菌單，器械護(hù)士負(fù)責(zé)保持器械臺、各管路、線纜及器械臂、內(nèi)窺鏡臂和手術(shù)器械組成的移動平臺的無菌狀態(tài)。

患者再取右側(cè)臥位約45°，巡回護(hù)士將器械臂、內(nèi)窺鏡臂和手術(shù)器械組成的移動平臺轉(zhuǎn)移至手術(shù)床左側(cè)，并保持系統(tǒng)處于持續(xù)開機(jī)狀態(tài)，以減少對器械臂的浪費(fèi)。重新消毒、鋪無菌單，連接各管路、線纜。仍以臍右側(cè)2 cm切口為DavinciSI系統(tǒng)鏡頭孔，距鏡頭孔上方約8 cm分別于左側(cè)肋緣下、左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為DavinciSI系統(tǒng)第1，2臂機(jī)械臂孔，左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)右下6 cm作為3臂孔，于2臂與3臂之間、劍突下及臍下作切口作為輔助孔。鏡頭直視下將不同Trocar置入上述各點(diǎn)位。將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位，3個器械臂分別與上述相應(yīng)Trocar連接，并依次置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)、無創(chuàng)環(huán)鉗(3臂)、吸引器、輔助器械。腔鏡下觀察腹腔內(nèi)解剖標(biāo)志，充分暴露腎區(qū)，于右側(cè)結(jié)腸旁溝切口側(cè)腹膜，縱行切開腎后筋膜。沿腎中部游離出左腎動靜脈，靜脈已切斷，游離動脈后予以Hem-O-lock夾，近端2個，遠(yuǎn)端1個，并切斷。充分游離腎臟后，將左側(cè)腎臟完全切除。后在腎下極找出輸尿管，上Hem-O-Lock夾，切斷輸尿管。將左腎以及腔靜脈瘤栓完整取出，檢查無活動性出血。清點(diǎn)用物無誤后，撤去器械臂、腔鏡器械、各管路及線纜?？p合切口，手術(shù)結(jié)束。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1管道的管理術(shù)后患者留置有胃管、靜脈通路、傷口引流管、尿管等各種管路。巡回護(hù)士應(yīng)將各個管路固定牢固，并用不同的標(biāo)貼進(jìn)行標(biāo)識。因?yàn)?，在麻醉?fù)蘇過程中患者往往會出現(xiàn)明顯的興奮期，意識模糊、幻覺、躁動，此時必須做好安全防護(hù)工作，防止自行拔除各種管道而造成切口裂開、出血等意外傷害[6]。

2.3.2安全轉(zhuǎn)運(yùn)術(shù)后患者意識雖已恢復(fù)，但部分麻醉藥物的作用致使高級中樞的功能仍未復(fù)原[7]，因此，術(shù)后將患者從手術(shù)床平移至接送床時，要確保各管路保持通暢，患者身體各部位處于安全位置，同時有麻醉醫(yī)師保護(hù)患者頭部，2名手術(shù)醫(yī)師分別站于患者兩側(cè)，巡回護(hù)士站于床尾，4人共同協(xié)作以保證患者安全。

3　小　結(jié)

機(jī)器人輔助腹腔鏡左腎根治性切除和下腔靜脈瘤栓取出術(shù)是機(jī)器人及微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)方面新的突破。此手術(shù)難度較大，術(shù)中要求精細(xì)度高，對手術(shù)室護(hù)理有較高要求：器械護(hù)士要有豐富的泌尿外科開放手術(shù)、腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)；術(shù)前應(yīng)該掌握基本手術(shù)步驟，提前備好術(shù)中所需所有手術(shù)用物，術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時提供手術(shù)所需物品，處理和配合術(shù)中的突發(fā)情況；巡回護(hù)士需要經(jīng)過專業(yè)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)，并且有豐富的泌尿外科手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，熟悉手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣及各種儀器、設(shè)備的操作。手術(shù)過程中需要醫(yī)護(hù)良好溝通，密切配合，保持團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神，才能保障手術(shù)正常、順利進(jìn)行。Bonatti等[8]的經(jīng)驗(yàn)是：固定的手術(shù)小組能夠縮短27%的手術(shù)時間。

[1]Moinzadeh A，Libertino JA．Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with rena1cell carcinoma and venour stumor thrombusextension.Is all T3b the same?[J].J Urol，2004，171(1)：598-601.

[2]張麗萍,胡煒焰,文艷.后腹腔鏡下根治性腎切除并腎靜脈及腔靜脈取栓術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(9):799-800.

[3]何瑋，張麗，王晶.腎癌伴下腔靜脈瘤栓的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2009,1(6)：367-368.

[4]衛(wèi)冰，張建國，鄭燕芳.采用達(dá)芬奇機(jī)器人行腹部手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2012,29(2)：40-42.

[5]李揚(yáng)，賀晶.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的技術(shù)應(yīng)用與管理建議[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2009,24(1)：132-134.

[6]趙玉，張玉，呂德珍.12例達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助腎盂成形術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)理研究，2012,26(20)：1888-1889..

[7]楊曉瓊，李靜.手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程管理[J].中外健康文摘，2010,7(32)：51-52.

[8]Bonatti J,Schachner T,Bonaros N，et al.How to improve performance of robotic totally endoscopic coronary artery bypass grafting[J].Am J surg,2008,195(5):711-716.

(本文編輯馮曉倩)

710038西安市第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(郭利紅，師文，李靜，強(qiáng)惠婷)，解放軍總醫(yī)院(王濤)

郭利紅：女，本科，護(hù)師

師文

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.073

2015-09-14)