小兒視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤術(shù)后水、鈉代謝紊亂的護理

徐　飛　鄧瑛瑛　夏　純　王曉艷

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小兒視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤術(shù)后水、鈉代謝紊亂的護理

徐飛鄧瑛瑛夏純王曉艷

目的：探討小兒視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤術(shù)后水、鈉代謝紊亂的特點及綜合護理策略，以提高護理水平。方法：對2010年5月～2015年6月我院神經(jīng)外科手術(shù)的19例小兒視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤患兒的資料進行回顧性分析，總結(jié)護理方法。結(jié)果：術(shù)后尿崩17例，存在單純高鈉血癥4例，間斷性低鈉血癥11例，高鈉和低鈉血癥交替顯現(xiàn)4例，因低鈉出現(xiàn)意識水平下降6例，并發(fā)抽搐4例。經(jīng)強化治療和護理，出院時恢復良好15例，穩(wěn)定3例，重殘1例。結(jié)論：在積極手術(shù)的情況下，小兒視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤術(shù)后早期水、鈉代謝紊亂比較常見，是護理的重點。采用綜合護理措施，可幫助患兒過渡到平穩(wěn)狀態(tài)。

小兒；下丘腦-膠質(zhì)瘤；水、鈉代謝紊亂

小兒視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤并不多見，在其治療策略方面，仍存在爭議，大多數(shù)持保守的態(tài)度，主張動態(tài)觀察，或放化療。而我院神經(jīng)外科的醫(yī)師則主張積極手術(shù)治療，主要原因有：(1)該部位的膠質(zhì)瘤多為低級別腫瘤，預后與腫瘤切除程度相關。(2)腫瘤起病多較隱匿，發(fā)現(xiàn)時體積多較大，保守治療的效果難以預測[1]。本文總結(jié)了護理方法，著重探討術(shù)后水、鈉代謝紊亂的特點及綜合護理措施，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年1月～2015年6月，共有19例視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤患兒在我院接受了開顱腫瘤切除手術(shù)。其中男8例，女11例。年齡4～14歲，中位年齡7.6歲。腫瘤全切除16例，次全切除2例，部分切除1例。按WHO 2007年中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標準，腫瘤屬低級別(Ⅰ，Ⅱ級)18例，高級別(Ⅲ級)1例。

1.2水、鈉紊亂情況術(shù)后患兒意識基本清醒17例，意識障礙2例，包括昏迷1例，朦朧狀態(tài)1例。清醒患兒中，口渴感消失或明顯減退8例。19例患兒中，術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥17例，最高尿量750 ml/h，在治療情況下，24 h尿量最多達6900 ml。存在單純高鈉血癥4例，最高血清鈉濃度為178 mmol/L。間斷性低鈉血癥11例，最低血清鈉濃度116 mmol/L。高鈉和低鈉血癥交替顯現(xiàn)者4例。因低鈉導致意識水平下降6例，并發(fā)抽搐4例。

2　護　理

2.1嚴密觀察，及時監(jiān)測(1)直接指標的觀察和監(jiān)測。嚴密觀察意識水平、血壓、心率、呼吸、中心靜脈壓、尿量，及時準確留取血、尿標本送檢，監(jiān)測血、尿鈉濃度和滲透壓等。觀察和監(jiān)測的頻率遵照醫(yī)囑執(zhí)行，生命體征的觀察多為每小時1次，中心靜脈壓4～6 h監(jiān)測1次，血、尿鈉濃度及滲透壓水平12～24 h檢測1次。病情有明顯變化時，及時調(diào)整觀察和監(jiān)測的頻率，并正確記錄。(2)間接指標的觀察和監(jiān)測。注意患兒皮膚彈性、出汗情況、尿色是否正常，是否存在眼球凹陷，是否存在腹脹、嘔吐，精神狀態(tài)是否有改變，肢體肌張力是否有異常等情況。(3)定時對指標變化進行總結(jié)，掌握病情發(fā)展趨勢。一般每6～8 h總結(jié)1次，病情嚴重的患兒，應每4 h總結(jié)1次，重點注意出入量是否平衡，相關的指標是否穩(wěn)定或按預期的方向發(fā)展。如病情有特殊變化或治療未達到預期效果，應及時報告醫(yī)師，以便作出相應的處理或調(diào)整治療方案。

2.2恰當糾正，精準干預小兒視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤術(shù)后水、鈉代謝紊亂多因尿崩所致，或伴有尿崩。治療尿崩的藥物可口服、肌內(nèi)注射或靜脈給藥，一般情況下，采用口服給藥或間斷肌內(nèi)注射給藥更為安全，效果欠佳時需持續(xù)靜脈注射垂體后葉素、或醋酸去氨加壓素。用藥期間要嚴格掌握藥物的劑量、濃度，并注意觀察尿量、尿色的變化和藥物不良反應，及時調(diào)整給藥速度。補液以生理鹽水為主，高滲液體多用3%氯化鈉。輸液的速度主要參照患兒前1 h的尿量，原則上經(jīng)腸內(nèi)+腸外給予的液體之和應略多于前1 h尿量，以保證出入量能達到基本平衡[2]。

2.3積極預防次生并發(fā)癥應對患兒水、鈉紊亂的原因，嚴重程度及發(fā)展速度有一基本的判斷，依據(jù)病情嚴重程度和發(fā)展速度，采取預見性護理措施。嚴重低鈉導致昏迷的患兒，應注意保持呼吸道通暢，防止嘔吐、誤吸；腹脹嚴重者應禁食，必要時胃腸減壓，抽搐的患兒及時給予抗癲癇藥物；及時翻身，避免產(chǎn)生壓瘡。抗利尿激素過量可導致低鈉血癥，是患兒住院時間延長的原因之一。應用抗利尿激素過程中，如尿量減少，尿色加深，應及時減量或停藥，并減慢輸液速度。補液時，應結(jié)合中心靜脈壓和尿量，調(diào)整輸液速度和輸液量，防止發(fā)生心力衰竭。病情嚴重、發(fā)展速度快的患兒，應當積極處理，盡快糾正。病情相對溫和的患兒，應當耐心、仔細地調(diào)整，切忌因治療過度使出入量、鈉濃度、滲透壓水平出現(xiàn)大的波動，導致次生并發(fā)癥發(fā)生。

2.4加強與患兒和患兒家屬的合作水、鈉代謝紊亂的癥狀多較復雜，調(diào)整周期較長，小兒對醫(yī)務人員的依從性差，易對治療產(chǎn)生抗拒，因此，治療過程中，患兒和家屬多會有痛苦、焦慮、沮喪的情緒，護理人員需對患兒及其家屬進行心理護理，特別應加強對患兒家屬的宣教，講解水、鈉代謝紊亂的表現(xiàn)、注意事項等問題，提高家屬治愈患兒疾病的信心。取得家屬的理解和配合，有助于各項護理工作的開展，也有利于患兒的早日康復[3]。

3　結(jié)　果

19例患兒住院時間16～48 d，平均23 d。至出院時，所有患兒的血鈉水平均穩(wěn)定，尿量控制在輕度多尿狀態(tài)，每日出入量基本平衡?？诳矢邢У幕純壕胁煌潭鹊幕謴?。但有9例患兒仍需1種或2種垂體前葉激素替代治療，12例需抗利尿激素治療。總體上，恢復良好15例，穩(wěn)定3例，重殘1例。

4　討　論

小兒視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤術(shù)后水、鈉代謝紊亂的原因比較復雜，既可能是抗利尿激素分泌不當綜合征，也可能是腦性鹽耗綜合征，或可能是醫(yī)源性因素所致[2]。護理上，既要嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，又應充分發(fā)揮主觀能動性。首先對紊亂的直接和間接表現(xiàn)有所認識，能及時地發(fā)現(xiàn)病情的變化。其次，能大體上判斷出紊亂的嚴重程度、發(fā)展速度，采取個體化的護理方案。第三能有效地配合醫(yī)師的治療，對紊亂實施糾正和干預，力求盡快達到預期的目的，同時要防止用藥過度或輸液過快發(fā)生新的紊亂而出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

術(shù)后水、鈉代謝紊亂的治療主要包括使用激素糾正垂體前葉功能低下，使用抗利尿激素控制尿量，補液糾正脫水，補充高滲鹽水糾正低鈉血癥，或限制液體入量以糾正稀釋性低鈉血癥等措施。在糾正紊亂的過程中，原則上應以維持患兒血容量的穩(wěn)定為首要目標，在此基礎上，逐漸使血鈉、血滲透壓趨于穩(wěn)定。通過19例患兒的護理資料的總結(jié)，我們體會到，高鈉血癥主要原因為尿崩，多數(shù)患兒對輕、中度的高鈉血癥耐受性好，控制尿量、補液即可有效糾正，在此過程中，應防止過度治療[4]。高鈉血癥的過度治療可導致低鈉血癥，因此，在應用抗利尿激素和補液的過程中，一旦患兒的尿量有所減少，即應降低藥物的劑量或停藥，并減少液體的入量。若患兒口渴感存在，合理和安全的做法是讓患兒保持輕度的多尿，自行飲水調(diào)節(jié)。若患兒口渴感消失，則應注意補液，防止脫水。低鈉血癥的影響更為明顯，嚴重的低鈉血癥或血鈉下降的速度過快，患兒可出現(xiàn)昏迷、抽搐，甚至有生命危險，本組有6例患兒因嚴重低鈉血癥導致階段性意識水平下降，4例并發(fā)抽搐，應引起高度重視，盡力避免。在糾正低鈉血癥過程中，要特別注意監(jiān)測中心靜脈壓。中心靜脈壓的水平大體上能反應出低鈉血癥的原因，如中心靜脈壓低，需補液和應用高滲鹽水，如中心靜脈壓正?；蛟龈?，則應限制液體入量，并酌情應用高滲鹽水，必要時可用少量的利尿劑[5]。原則上，除非低鈉血癥導致病情危急，否則，低鈉血癥的糾正不宜過快，有文獻報道，血鈉上升過快可導致橋腦脫髓鞘病變[6]。在糾正低鈉血癥的同時，應及時給予抗癲癇藥物防止抽搐發(fā)作。

總之，在積極手術(shù)的情況下，小兒視交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤術(shù)后早期水、鈉代謝紊亂比較常見，處理也較為困難，是護理的重點，高質(zhì)量的護理可起到“保駕護航”的作用。只要多方通力合作，患兒最終多可逐漸過渡到平穩(wěn)狀態(tài)。

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[5]曹勇,鄭慧軍,苑亞東,等.顱腦腫瘤手術(shù)后低鈉血癥87例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2015(3):61-62.

[6]郭利娜,譚賢佩,楊杰,等.去氨加壓素致低鈉血癥后引起的滲透性脫髓鞘綜合征[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2013,30(11):1037-1038.

(本文編輯馮曉倩)

510515廣州市南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)外科

徐飛:女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.034

2016-01-15)