妊娠期行心內直視手術患者的圍手術期護理

楊　燕　熊劍秋

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妊娠期行心內直視手術患者的圍手術期護理

楊燕熊劍秋

目的：探討妊娠期行心內直視手術患者的圍手術期護理。方法：回顧性分析2014年10月～2015年5月我院收治的6例妊娠期行心內直視手術患者的臨床資料。結果：本組患者術后1例出現(xiàn)低心排綜合征、肺出血導致死亡；1例因低心排綜合征于第3天羊膜早破致胎死宮內，緊急行剖腹取胎術；4例均順利拔除氣管插管，母嬰存活。結論：通過周密精心的圍術期?？票O(jiān)護有助于提高孕婦接受體外循環(huán)下心臟手術的安全性，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。

心內直視手術；妊娠期；圍手術期；護理

由于圍生期母體血液動力學發(fā)生明顯變化，妊娠期子宮增大，橫隔上升，大血管扭曲，使心臟負荷增加[1]，易誘發(fā)并加重妊娠期心臟病發(fā)生。妊娠合并心臟病具有極嚴重的危害性，并與產(chǎn)后出血、妊娠高血壓綜合征以及羊水栓塞并列于孕婦死亡風險因素中的前4位[2]。孕期合并心臟病對胎兒也有諸多不利影響，不僅易發(fā)早產(chǎn)、低體重兒，胎兒死亡率亦高[3]。隨著心臟外科和體外循環(huán)技術的不斷發(fā)展，通過開胸心臟手術的辦法使患者的心功能得到很大的改善，得以繼續(xù)妊娠，順利分娩[4]。但是，體外循環(huán)下心臟病手術的難度也隨著妊娠而加大，手術病死率增高，或因麻醉、轉機及術前、術后治療等，嚴重影響胎兒的存活和娩出[5]。因此，加強妊娠期行心臟手術患者的圍術期護理，使之安全度過圍術期，可大大降低孕婦及圍產(chǎn)兒的死亡率。2014年10月～2015年5月，我院心胸外科收治了6例妊娠期合并心臟病患者并行體外循環(huán)下心內直視手術，通過周密精心的?？谱o理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組患者6例，年齡25～37歲。孕齡在23～29周。心臟射血分數(shù)在31%～60%。其中，風濕性心臟病3例，心內膜炎1例，左心室占位1例，二尖瓣置換+主動脈瓣置換術后1例。心功能分級指標：III級3例，IV級2例，II級1例。5例行瓣膜置換+成形手術，1例行左心室占位切除+肺動脈血管瘤切除+左心室重建術。

1.2治療方法6例患者均采用全麻淺低溫體外循環(huán)下行心內直視手術，術中轉機時間97～419 min，主動脈阻斷時間58～296 min。術后轉入心胸外科監(jiān)護病房(CICU)監(jiān)護。

1.3結果6例患者中4例術后順利拔除氣管插管，母兒存活，其中2例患者康復出院后選擇繼續(xù)妊娠，最終順利娩出健康胎兒，2例患者因考慮藥物對胎兒的影響，康復后選擇了引產(chǎn)；1例孕婦因術后3 h出現(xiàn)低心排，肺出血癥狀死亡；1例孕婦因術后低心排綜合征，第3天胎膜早破導致胎死宮內緊急行剖腹取胎手術后順利康復出院。

2　護　理

2.1術前護理妊娠合并心臟病患者治療方案是盡最大可能保住孕婦和胎兒的生命安全，做好術前護理是手術成功的關鍵，具體措施為：(1)維護左心功能。護理人員要密切觀察患者生命體征，記錄24 h出入量，及時發(fā)現(xiàn)咳泡沫痰，端坐位呼吸等心力衰竭的早期征象。(2)加強母嬰監(jiān)測。遵醫(yī)囑定時給予吸氧，每日3次，每次30 min；監(jiān)測胎心，每日3次；教會患者自數(shù)胎動的方法，并觀察有無陰道流血、破水等早產(chǎn)癥狀。(3)健康教育。指導患者要保證充足的睡眠和休息，合理飲食，限制鈉鹽攝入以防水鈉潴留。(4)術前準備?；颊呷朐汉笸晟菩g前相關檢查，了解手術適應證，排除手術禁忌證。(5)心理護理。合并心臟病的孕婦因擔心手術的風險、預后以及腹中胎兒的生命及健康狀況，所以心理負擔較重。制訂個性化的疏導方案，向孕婦及家屬介紹手術的方法、目的、成功案例，幫助患者樹立信心，做好術前充分的思想準備，以最佳的狀態(tài)接受手術。

2.2術后護理

2.2.1心功能的維護減輕心臟負荷，增加心臟泵血功能，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。(1)容量管理。6例患者術后均限制液體攝入的總量及每小時入量，并間斷應用呋塞米來減輕容量負荷。補液原則根據(jù)患者體重(kg)來計算每日補液總量，具體方法是：將患者體重分為3部分，即第1個10 kg×100 ml，第2個10 kg×50 ml，剩余體重×20 ml。因患者為孕婦，每日出入量維持平衡即可，避免過度導致低心排影響胎兒。(2)應用強心、擴血管藥物。6例患者術中即開始使用多巴胺、硝酸甘油以增強心肌收縮力，降低外周循環(huán)阻力，改善心功能。4例胎兒存活患者術后血壓維持在110～120 mmHg之間，術后48 h內停藥。1例因低心排癥狀術后72 h停藥。(3)維持內環(huán)境穩(wěn)定。5例存活患者術后每4 h復查血氣，病情平穩(wěn)后每8 h復查血氣，及時糾正電解質紊亂和酸堿失衡，尤其是血鉀，因低鉀可引起心律失常，高鉀易引起心跳驟停。患者術后血鉀均維持在4.0～4.5 mmol/L。

2.2.2早產(chǎn)癥狀的觀察和護理6例患者術后回CICU立即行床邊胎心監(jiān)護，請產(chǎn)科醫(yī)師會診全面檢查胎兒情況，記錄觀察的注意事項，5例存活患者蘇醒后第一時間告訴其母子平安，手術順利，并教會患者常用的交流手勢，便于溝通。觀察出血、宮縮和破水的情況：(1)出血、宮縮的觀察。入室即觀察患者有無宮縮以及頻率、持續(xù)的時間、是否伴有腹痛，陰道流血、流液現(xiàn)象。1例患者術后出現(xiàn)頻繁宮縮2～3 min 1次，每次持續(xù)30 s，無腹痛、陰道流血、流液現(xiàn)象，胎心監(jiān)測正常，請婦產(chǎn)科會診，陰道指檢宮口未開。遵醫(yī)囑用硫酸鎂抑制宮縮，首次沖擊劑量為4.0 g，即25%硫酸鎂16 ml加入5%葡萄糖注射液100 ml中,在30 min內靜脈滴注完畢,同時靜脈以1.25 g/h硫酸鎂微量泵入。硫酸鎂應用過程中注意監(jiān)測呼吸、尿量及膝反射情況,如呼吸<16次/min，尿量<25 mL/h，膝反射消失,應立即停藥,并給予鈣拮抗劑[6]?；颊哽o脈滴注硫酸鎂1 h后早產(chǎn)癥狀未緩解，加用消炎痛栓50 mg陰道塞入，首次劑量給完后宮縮癥狀仍然不見好轉，6 h后又再次給予消炎痛栓50 mg陰道塞入。因患者為心臟術后即使宮縮癥狀不緩解也不再重復給藥，以防過度脫水造成急性心力衰竭。用消炎痛栓治療的同時B超監(jiān)測羊水是否減少[7]。經(jīng)過治療18 h后宮縮癥狀緩解，間隔至3～4 h 1次，每次持續(xù)6～7 s后停止硫酸鎂泵入并順利拔除氣管插管。(2)胎膜早破的觀察。經(jīng)常查看床單上是否有潮濕和血漬，每次患者有嗆咳、激動等增加腹壓的動作后，都應及時查看有無出血和破水癥狀。1例患者因低心排導致第3天出現(xiàn)羊水早破，大量清亮液體流出，立即用軟枕墊高臀部，患者手勢交流無腹痛，但胎動減少，胎心監(jiān)測心率持續(xù)減慢，通知產(chǎn)科醫(yī)師會診，確診胎兒死亡后為避免孕婦感染選擇緊急剖腹取胎術。

2.2.3呼吸道的護理(1)保證氧供。6例患者術后轉入CICU，給予呼吸機輔助呼吸，5例存活患者每4 h行血氣分析，調整呼吸機參數(shù)維持氧分壓≥80 mmHg，指脈氧≥95%，保證孕婦及胎兒氧供。(2)降低腹壓。按需吸痰及時清理呼吸道分泌物，既防止患者因分泌物積聚引起嗆咳造成腹壓增加引起早產(chǎn)，又可避免對患者過多的刺激。2例患者不能耐受管道刺激，給予艾貝寧24 mg/h鎮(zhèn)靜。(3)早期拔管。3例患者術后胎兒平穩(wěn)，無早產(chǎn)癥狀在4～6 h內順利拔除氣管插管，不僅可以預防呼吸道感染，還可以增加心排量，保證胎兒供血；1例患者因出現(xiàn)頻繁宮縮延遲至18 h拔管；1例患者因低心排導致胎死宮內行緊急引產(chǎn)術，延長至68 h后拔管。拔管后指導患者有效咳嗽咳痰，痰液黏稠者給予霧化吸入，適當拍背體療，避免過度用力咳嗽增加腹壓對胎兒造成影響。

2.2.4抗凝護理出血、血栓和栓塞是瓣膜置換術后的主要抗凝并發(fā)癥[8]。4例瓣膜置換患者術后均使用華法林口服抗凝。妊娠期血液呈高凝狀態(tài)，抗凝治療在本組患者中顯得尤為重要，每天復查凝血酶原時間(PT)以及國際標準化比值(INR)，藥師每日根據(jù)患者的化驗指標來調整華法林的劑量?；颊咝g后第1天即開始口服華法林，并且INR均根據(jù)低抗凝強度標準，生物瓣和瓣環(huán)植入INR 1.8～2.2，抗凝時間為3個月。機械瓣:二尖瓣INR 2.0～2.5，三尖瓣INR 2.5～3.0，主動脈瓣INR 1.8～2.2，雙瓣INR 2.0～2.5，均需要終身抗凝。用華法林抗凝的同時應觀察患者有無出血的現(xiàn)象。

2.2.5預防感染心臟手術屬有創(chuàng)性心內直視手術，術后常規(guī)放置尿管、胸管和深靜脈管道等，術后感染是常見的并發(fā)癥之一，多見于肺部感染和切口感染。術中即開始選用對胎兒影響小的抗生素預防感染，術后常規(guī)使用抗生素7 d，觀察體溫(T)、白細胞(WBC)和中性粒細胞(N)變化。本組病例術后WBC，N均有不同程度的升高。1例WBC最高達16.2×109/L，N最高達92.6%，T 38.0℃，給予冰袋、床上擦浴以及降溫毯物理降溫，T超過38.5℃時留取血培養(yǎng)標本。1例合并感染性心內膜炎患者，術后WBC 11.5×109/L，N 84%，T正常，仍常規(guī)術后3 d留取血培養(yǎng)標本，針對性的選用抗生素。

2.2.6康復鍛煉術后早期康復有助于預防術后便秘、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥，6例患者術后入CICU即用深靜脈血栓風險因素評分表進行評分均大于5分,再根據(jù)風險因素分級推薦預防方法進行預防，術后即開始雙下肢氣壓泵治療，其中5例存活患者蘇醒后教患者行踝泵運動，循環(huán)穩(wěn)定的情況下在床上即行半臥位。3例早期拔管的患者24 h后循環(huán)穩(wěn)定，無早產(chǎn)癥狀床邊坐輪椅，生命體征平穩(wěn)2～3 d床邊行走。

3　討　論

雖然體外循環(huán)下心內直視手術隨著妊娠而難度加大，患者病死率增高，胎兒存活率低，但是基于心臟外科技術的發(fā)展，妊娠期體外循環(huán)下心內直視手術的可行性、安全性越來越高，妊娠中期心臟手術后繼續(xù)妊娠的可能性也越來越大。應由產(chǎn)科、心臟外科、心臟內科、麻醉科、監(jiān)護室、危重癥醫(yī)學科、兒科等多學科共同協(xié)作，制訂個體化方案[9]，如果細化并加強此類患者的圍手術期護理，能一定程度上降低孕婦及圍產(chǎn)兒的死亡率，促進患者的康復。

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(本文編輯陳景景)

210008南京市南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科7D病區(qū)

楊燕:女，本科，護師

熊劍秋

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.020

2016-01-04)