血漿置換治療妊娠合并頑固性高脂血癥性急性重癥胰腺炎的護理

平　麗，邵亞娣，陳虞君

(浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波　315010)

?

血漿置換治療妊娠合并頑固性高脂血癥性急性重癥胰腺炎的護理

平麗，邵亞娣，陳虞君

(浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波315010)

摘要：總結血漿置換治療6例妊娠合并頑固性高脂血癥性急性重癥胰腺炎患者的護理。主要護理措施是做好血漿置換護理、CRRT置管護理、循環(huán)監(jiān)測、腹內壓監(jiān)測、腹脹腹痛護理、產褥期護理和營養(yǎng)支持。6例患者均行剖宮產娩出活嬰，治療后血清總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白水平明顯降低，康復出院。

關鍵詞：妊娠；高脂血癥；胰腺炎；血漿置換；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.015

高脂血癥性急性胰腺炎(hyper acute lipidemic pancreatitis，HALP)是指由高脂血癥引起的胰腺炎，又稱高甘油三酯血癥性急性胰腺炎。有研究[1]顯示，HALP占同期胰腺炎的32.7%，而妊娠合并HALP的發(fā)病率約為1/25 000，是一種罕見的母嬰病死率較高的妊娠并發(fā)癥。近年來生活水平逐漸提高，孕婦妊娠期營養(yǎng)攝入不合理導致了妊娠期孕婦高脂血癥發(fā)生率明顯升高，高甘油三酯血癥占妊娠合并胰腺炎病因的56%[2]。妊娠合并HALP具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高等特點，已引起醫(yī)護人員越來越多的重視。2012年1月至2014年10月，本院重癥監(jiān)護科收治了6例妊娠合并頑固性高脂血癥性急性重癥胰腺炎患者，在血液灌流聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療血脂指標下降不理想的情況下選擇了血漿置換治療，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組6例，年齡23～35歲，平均(29.83±3．71)歲；孕期32～38周，平均(34．66±1.97)周；甘油三酯28.55～31.65 mmol/L，平均(30.27±1.05)mmol/L，患者治療前均經血常規(guī)、血尿淀粉酶、血生化、肝功能及B超、CT檢查，其共同特點為有急性重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)，甘油三酯>11.3 mmol/L，符合高脂血癥性急性重癥胰腺炎指征[3]。

1.2治療及轉歸6例患者均予積極行剖宮產術終止妊娠，均娩出活嬰。剖宮產后轉ICU監(jiān)護治療，均采用綜合保守治療的方案，即禁食、補液、胃腸減壓、抗感染、抑制胰液的分泌、解痙鎮(zhèn)痛、維持體內電解質及酸堿平衡等全身支持療法，并結合動態(tài)血流動力學監(jiān)測、腹內壓監(jiān)測、產褥期并發(fā)癥預防、早期的營養(yǎng)支持等綜合護理。6例患者予入科后當天或第2天開始行血液灌流聯(lián)合血液置換透析治療。多次灌流治療后患者血脂指標下降幅度不大，6例患者均又及時進行了2～3次血漿置換治療，均采用了股靜脈單針雙腔置管，選用的是Prisma或Prismaflex TPE2000血漿分離器，低分子量肝素鈣全身抗凝方法，每天治療1次，每次置換血漿2 000 ml左右，連續(xù)2～3 d，待甘油三酯降至5．65 mmol/L即停做，操作嚴格按規(guī)范進行，嚴格進行規(guī)范的管道護理。6例患者經過積極及時的血漿置換治療與綜合護理后，患者血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白水平明顯降低，腹脹、腹痛等胰腺炎癥狀緩解。治療期間6例患者均未發(fā)生血漿置換相關并發(fā)癥，康復出院。

2護理

2.1血漿置換護理選擇技術熟練、熟知血漿置換治療過程及機器的構造、工作原理、各種常用報警代碼及緊急處置的護理人員專人護理，置換開始時注意全血液速度緩慢，觀察15 min，無反應后逐漸加大血流速度至100～150 ml/min。血漿袋外加熱至37℃，治療時管道適當加溫38℃左右。治療過程中密切觀察患者生命體征，30 min測量生命體征1次，出現(xiàn)血壓下降時立即加快輸液速度，降低血流速度，減慢血漿出量，延長血漿置換時間，記錄動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等參數(shù)，血漿置換時跨膜壓控制于50 kPa，保持血管通路的通暢，及時更換血漿袋，防止空氣進入管道，血漿置換過程盡量減少中斷。遵醫(yī)囑予患者每置換1 000 ml血漿靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 ml預防低鈣血癥。注意觀察患者有無皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等變態(tài)反應，觀察穿刺點有無滲血、皮膚黏膜有無出血點等出血征象，定時監(jiān)測凝血指標。觀察濾出血漿的顏色，正常情況下濾出的血漿應為淡黃色，但若患者濾出的血漿出現(xiàn)茶色時，說明紅細胞在分離膜內已經被破壞，出現(xiàn)溶血的狀況，若濾出血漿出現(xiàn)紅色，說明發(fā)生了破膜的現(xiàn)象，出現(xiàn)此類情況均應立即報告醫(yī)生，并及時終止治療或更換血漿分離器。本組患者血漿置換治療均按目標完成，經過均順利，未發(fā)生相關并發(fā)癥。

2.2CRRT置管的護理6例患者均為腹股溝CRRT置管，易發(fā)生導管相關性血流感染，CRRT置管護理除按照常規(guī)操作外，用納米銀敷貼覆蓋固定穿刺導管，發(fā)現(xiàn)敷貼污染潮濕時隨時更換，每日評估導管，盡早拔管。本組6例患者CRRT置管時間為5～7 d,未發(fā)生導管相關性血流感染。

2.3循環(huán)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測結合患者血壓和尿量情況可正確指導補液治療，保持患者血流動力學穩(wěn)定。本組6例患者入科時均有心率快、呼吸急促和血壓低等感染性休克癥狀，均予留置中心靜脈導管行連續(xù)CVP監(jiān)測，并結合尿量、血壓指導補液量及補液速度，治療期間6例患者CVP均維持在8～12 mmHg，心率逐漸下降至正常，血流動力學趨向平穩(wěn)。

2.4腹內壓監(jiān)測本組6例患者均為剖宮產后，子宮尚未復舊，再加上急性重癥胰腺炎(SAP)容易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，導致患者更易出現(xiàn)腹內高壓而并發(fā)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，引起多器官功能衰竭，因此加強腹腔壓力(intra-abdomi-nal pressure，IAP)監(jiān)測非常重要[4]。采用世界腹腔間隔室綜合征聯(lián)合會(WSACS)推薦的間斷膀胱測壓法[5]進行動態(tài)腹腔壓力監(jiān)測，具體方法為先排空膀胱，然后注入最大量25 ml的無菌等滲鹽水，再進行膀胱內的壓力測量，測量時以腋中線髂嵴水平為零點，并予每8 h監(jiān)測腹內壓1次。本組6例患者入科時腹內壓波動于18～25 mmHg，經治療出科時腹內壓12～15 mmHg。

2.5腹脹腹痛護理遵醫(yī)囑用含有大黃等成分的復方清胰湯加減治療結合芒硝腹部外敷減輕腹痛腹脹。清胰湯由本院制劑室煎制，每日2次，每次150 ml，胃管注入，注入后夾管2 h。研究證實[6]，大黃通過排出腸內蓄積毒素，促進腸功能盡快恢復，預防腸缺血-再灌注損傷，防止腸源性細菌移位。芒硝有清熱瀉下之功效，外敷治療時因自身吸收水分及滲透壓高之特性，能大量攝取腹腔內的液體，迅速緩解患者腹脹及腹肌緊張，降低腸管壓力，降低腹腔壓力[7]。外敷芒硝時將芒硝研碎，用棉布制成60 cm×30 cm的布袋，中間通過縫線分其為小長條，均勻裝芒硝到布袋中，放置于中上腹部，用腹帶固定，持續(xù)外敷，芒硝對水分有吸附作用，故而2～4 h之后會潮濕，這個時候要進行更換，做好對皮膚的清潔護理，相關床鋪和衣服也要做好更換，避免傷害皮膚，在芒硝外敷時注意做好腹部切口的保護，避免腹部切口的污染。本組患者入院時均腹脹、腹痛明顯，經治療癥狀得到明顯緩解。

2.6產褥期護理觀察患者腹部切口滲血滲液情況，加強惡露觀察及會陰護理，術后6 h內密切觀察惡露量,早期發(fā)現(xiàn)產后大出血等并發(fā)癥，及時清除惡露及大便，保持會陰處清潔。本組6例患者不適宜哺乳，均予藥物回奶治療，為了緩解乳房脹痛予芒硝及熱毛巾交替外敷乳房，每日溫水擦拭乳頭，保持清潔，觀察是否有紅腫硬塊。深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)在圍產期的發(fā)生率較高，妊娠期的風險為非妊娠期的10倍[8]，加之患者高脂血癥，血液處于高凝狀態(tài)，且CRRT置管均在下肢，極易形成下肢靜脈血栓，予下肢氣壓泵治療30 min/次，2次/d，指導患者進行手指、手腕、足趾和腳踝的主動活動，進行四肢(特別是雙下肢)屈、伸、抬等運動，每2 h按摩雙下肢肌肉，促使下肢肌肉收縮，加速下肢靜脈血回流，減少血流淤滯，抬高下肢20～30°。本組6例患者治療期間均未發(fā)生產后大出血、乳腺炎及DVT。

2.7營養(yǎng)支持SAP患者常伴有嚴重的代謝功能紊亂，病死率高。早期的腸內外營養(yǎng)支持對改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的恢復極為重要[9]。SAP患者通過鼻空腸管(管尖盡量超過Treitz韌帶30 cm)進行腸內營養(yǎng)，避免了腦相、胃相和十二指腸對胰腺的刺激，不會加重病情，反而可預防腸道細菌移位而減少相關并發(fā)癥[10]。遵醫(yī)囑予以腸內腸外營養(yǎng)相結合，由少到多，由慢到快，注意觀察患者的腸道并發(fā)癥及代謝指標。本組6例患者入科后均留置鼻腸管， 2例出現(xiàn)腹瀉，予調整腸內營養(yǎng)量、配方，對癥用藥后緩解。

3小結

妊娠合并高脂血癥性急性重癥胰腺炎往往發(fā)病急，病情進展快，一旦發(fā)生，可能威脅到母嬰的生命安全，應盡快明確診斷，在綜合對癥治療的基礎上結合有效的血液凈化治療方式快速降低患者血脂，控制疾病發(fā)展。護理上要注意嚴密循環(huán)監(jiān)測、腹內壓監(jiān)測，做好血漿置換護理、CRRT置管的護理、腹脹腹痛護理和產褥期護理，合理營養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥，促進患者康復。

參考文獻：

[1] 陳偉,孟翔凌,張震,等.高脂血癥性胰腺炎的臨床特點及預后[J].廣東醫(yī)學,2010,31(12):1589-1599.

[2] 韓紅梅,樸熙緒.妊娠合并高脂血癥性胰腺炎治療進展[J].世界華人消化雜志,2011,19(35):3623-3628.

[3] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華內科雜志,2004,43(3):236-238.

[4] Dambrauskas Z,Parseliunas A,Gulbinas A,et a1.Early recognition of abdominal compartment syndrome in patient with acute pancreatitis[J].World J Gastr-oenterol,2009,15(6):717-738.

[5] 桂水清,羅旭,黃振華.腹內壓與膀胱壓直線相關性的研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,34(9):120-121.

[6] 徐葉惠.生大黃灌腸加芒硝腹部外敷對危重病人腹腔內壓的影響[J].海峽藥學,2010,22(3):146-147.

[7] 楊建,羅靜,魏以召,等.大黃、芒硝治療急性重癥胰腺炎的臨床療效分析[J].西南軍醫(yī),2011,13(6):1039-1040．

[8] Jacobsen AF.Risk of venous thrombosis in pregnancy among carriers of the factor V Leiden and the prothmmbin gene G20210A polymorphisms[J].J Thromb Haemost,2010,8(11):2443-2449.

[9] 宿硯明,張宗明,蔣藝,等.重癥急性胰腺炎的治療選擇和預后分析[J].中國全科醫(yī)學,2009,12(6):491.

[10] Sun JK,Mu XW,Li WQ,et a1.Effects of early enteral nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patients[J].World J Gastroenterol,2013,19(6):917-922．

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)02-0146-03

收稿日期：2015-10-21

作者簡介：平麗(1981-)，女，本科，主管護師,副護士長.